1、超纯透析液的临床应用超纯透析液的临床应用透析用水和透析液的生物学标准标准标准水水标准透析液标准透析液超纯透析液超纯透析液置换液置换液ISO(1998)10051001NSNSISO(2002)1001-(5)1000.5NSNSISO(2009)100(干预50)0.25培养条件：TGEA/R2A，7天，20100(干预50)0.5培养条件：TGEA/R2A，7天，200.10.03无菌无致热源瑞典（1979）1000.251000.250.10.0310-60.03AMMI(1996)2002(干预1）2000NSNSNS中国(2006)1001-(5)1000.5NSNS单位：细菌(CFU
2、/ml)内毒素(EU/ml)2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB2超纯透析液定义标准标准透析用水透析用水标准标准透析液透析液+浓缩液浓缩液+消毒消毒超纯超纯透析液透析液+超滤超滤无菌无菌无热原液体无热原液体+超滤超滤Max:100-200 100-2000.1 10-6 CFU/mlMax:0.25-2 0.25-20.030.03 EU/mlRef:Ledebo,Blood Purif,2004多次使用多次使用2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 200
3、7,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB3卫生品质不好的透析液有什么危害？2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB4内毒素的成分及分子量外源性热原外源性热原分子量分子量细胞壁成分细胞壁成分 脂多糖（脂多糖（LPSLPS）脂质脂质A A相关相关LPSLPS片段片段 其他其他LPSLPS片段片段10105 59 9 10105 5D D 2 0002 0004 0004 000 8 000 8 000肽聚糖（肽聚糖（PeptidoglycansPep
4、tidoglycans）胞壁酰二肽胞壁酰二肽(muramyl-peptides)(muramyl-peptides)1 0001 00020 00020 0004004001 0001 000分泌的活性毒素分泌的活性毒素 内毒素内毒素A A 内毒素内毒素A A片段片段66 00066 000 5 000 5 000其它外毒素其它外毒素20 00020 00050 00050 0002021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB5透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流反弥散反弥散反超滤反超滤2
5、021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB6According to Schindler et al,KI,1990内毒素诱导炎症反应激活激活 IL-1,IL-6,TNF 氧化应激氧化应激白蛋白合成白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰蛋白修饰脂蛋白修饰脂蛋白2-M产生产生心血管疾病心血管疾病血管病变血管病变淀粉样变性淀粉样变性内毒素内毒素炎症炎症营养不良 感染 心脑血管疾病 2-M相关骨病2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2
6、007,Gambro Lundia AB7炎症可严重影响患者的预后00.60.20.8C-reactive protein(n=176)0生存率生存率0.41224364860时间时间(月月)10 mg/l1.00.60.20.8IL-6(n=111)生存率生存率0.412243648601.011 pg/ml时间时间(月月)Ref:Stenvinkel,Blood Purif,2001Ref:Stenvinkel,unpublished data2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia A
7、B8DOPPS研究中内毒素水平对存活率的影响%220个美国透析中心的内毒素水平个美国透析中心的内毒素水平平均内毒素水平平均内毒素水平0.12EU/mL对死亡率的校正危险比对死亡率的校正危险比p=0.01p=0.05p=0.04Japan Europe upper limitsRef:Hasegawa et al,JASN 2008全因全因死亡死亡心梗心梗死亡死亡脑血管脑血管死亡死亡对照对照2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB9血液透析应用超纯透析液临床优点降低炎症反应降低炎症反应改
8、善营养状态改善营养状态改善患者对改善患者对EPO的反应的反应降低心血管疾病发病率降低心血管疾病发病率减少减少2微球蛋白相关骨病微球蛋白相关骨病保护残余肾功能保护残余肾功能2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB10超纯透析液减少炎症反应Ref:Arizono et al,Blood Purif 2004 hs-CRP(mg/dl)随访时间随访时间(月月)2M (mg/dl)随访时间随访时间(月月)Pre-5-0m Post1-6m Post7-12mstartstartp=0.02p=
9、0.02*p 0.01*p 0.05*p 10 yrsalb 4.0 g/dl in 82%Schiffl 01(RCT)4812 malb BW PCR muscle mass Rahmati 04X,AB3423+6 malb Arizono 04X,AB 2312 malb Ouseph 07obs,prosp10512 malb creat gen 2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB12超纯透析液增加对EPO的敏感性超纯透析液可以改善铁的利用，增加对超纯透析液可以改善铁的
10、利用，增加对EPOEPO的敏感性。的敏感性。3434例慢性透析患者例慢性透析患者随机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察随机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察6 6个月，然个月，然后交叉再观察后交叉再观察6 6个月。结果超纯透析液组，个月。结果超纯透析液组，CRPCRP明显下降，明显下降，EPOEPO剂量减少，剂量减少，铁蛋白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化。铁蛋白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化。作者作者研究研究 n时间时间有意义的结果有意义的结果Kleophas 98obs,retro 39910 yrs EPO required by 39%
11、Sitter 00(RCT)30 12 mEPO Hb=Spittle 01obs,prosp500 12 mEPO Hb=Matsuhashi 02X,AB 273+5 mEPO Hb fe TSAT Rahmati 04X,AB 3423+6 mEPO=Hb Arizono 04X,AB 23 12 mEPO=Hb Hsu 04RCT,X 346+6 mEPO Hb=fe TSAT 2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB13超纯透析液降低心血管病的发病率超纯透析液减少慢性透析患者
12、心血管患病率。超纯透析液减少慢性透析患者心血管患病率。Lederer SR Lederer SR 对对6060例患例患者进行研究者进行研究，3838例例用常规透析液用常规透析液，2222例用超纯透析液。例用超纯透析液。研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外周血管事件，每研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外周血管事件，每3 3个月检测一次个月检测一次CRPCRP。超纯透析液组，。超纯透析液组，8787CRPCRP水平正常。水平正常。CRPCRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析液可以减少为炎症，水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析液可以减少为炎症，降低心血管事件发
13、生率。降低心血管事件发生率。2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB14减少2-MG相关骨病由于由于 2 2-MG-MG沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘，（正常状态下，它被沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘，（正常状态下，它被肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病理骨折，腕管综合征（肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病理骨折，腕管综合征（4040岁以上患者多见，岁以上患者多见，透析时间透析时间88年）年）Adapted from Bernland
14、 et al,Dialysis fluid and water:their roles in biocompatibilityNephrol Dial Tansplant,1995.2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB15保护残余肾功能1.1.补体活化，产生补体活化，产生C3aC3a、C5aC5a，诱导活化单核细胞，释放细胞，诱导活化单核细胞，释放细胞因子因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNFTNF和和TGFTGF，刺激系膜细胞增值，基质，刺激系膜细胞增值，基质合成增多。合
15、成增多。2.2.同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的介同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的介导下，引起损伤肾脏。导下，引起损伤肾脏。3.3.补体活化，形成膜攻击物（补体活化，形成膜攻击物（C5b-9C5b-9），损伤肾脏。），损伤肾脏。4.4.透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏。透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏。2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB16.1.1 对流和高通量透析治疗模式强烈推荐对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用应用”European
16、Best Practice Guidelines for Hemodialysis Ref:NDT,17(2002),Suppl 7欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液 2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB17如何改善透析液微生物品质？透析用水：透析用水：至少要达到至少要达到“标准标准”浓缩液：浓缩液：高品质高品质管路：管路：规律消毒规律消毒,预防性预防性超滤器：超滤器：功能功能,最接近患者最接近患者2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gamb
17、ro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB18上海市透析中心透析用水和透析液细菌污染情况调查李保春，中国血液净化2005年1月第四卷第一期B B液中的液中的细菌量细菌量透析透析液液 内内毒毒素素透析液透析液中中的细菌量的细菌量2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB19浓缩液是导致透析液细菌污染的原因之一，尤其是碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基 盐含量盐含量3.5mol/L3.5mol/L醋酸盐透析液醋酸盐透析液 抑制细菌生长抑制细菌生长 PH PH3.5
18、3.5 盐含量盐含量3.5mol/L3.5mol/L 醋酸醋酸A A浓缩液浓缩液 抑制细菌生长抑制细菌生长 PH PH3.53.5碳酸氢盐碳酸氢盐 透析液透析液 某些细菌能耐受，主要某些细菌能耐受，主要 盐含量盐含量=1.2mol/L =1.2mol/L 是格兰氏阴性杆菌，这是格兰氏阴性杆菌，这 碳酸氢盐碳酸氢盐 些细菌生长的最佳温度些细菌生长的最佳温度 浓缩液浓缩液 是室温或低于室温，故是室温或低于室温，故 PH=8 PH=8 一般的储存条件能促进一般的储存条件能促进 细菌繁殖细菌繁殖2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB20完整的卫生连锁体系！水处理系统、水处理系统、热水冲洗热水冲洗HD机器、管道机器、管道系统、干粉筒系统、干粉筒透析器、血滤器透析器、血滤器、细菌滤过器、细菌滤过器质量最佳反渗水质量最佳反渗水质量最佳透析液质量最佳透析液质量最佳透析治疗质量最佳透析治疗2021/4/27 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB 2007,Gambro Lundia AB21谢谢！
