1、连续性血液净化基础基础理论及临床应用v无锡市第二人民医院ICU曹赋韬前言前言v连续性血液净化是近年来连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进急救医学领域最重要的进展之一展之一v随着理论、技术的不断发随着理论、技术的不断发展，新技术的问世进一步展，新技术的问世进一步扩大临床适用范围扩大临床适用范围v广泛应用于肾脏疾病和非广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域肾脏疾病领域v是多种危重病救治所必需是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施的辅助治疗措施Company LogoCBP发展简史发展简史v1960年年,Scribner等人提出等人提出CBP设想设想v1977年年,Kramer等将等将CAVH应用
2、于临床应用于临床v1979年，年，Bischoff和和Doehr应用应用CVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后 ARF患者。患者。CAVH CVVHv1982年，美国年，美国FDA批准批准CAVH在在ICU应用应用v1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：亚哥召开：CRRTv2000年，年，CBP:Continuous Blood purificationv2002年，年，MOST:Multi-Organ Support Therapy 连续性、生理性连续性、生理性任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续任何一种旨在替代受损
3、肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术的体外血液净化治疗技术Company Logo血液净化基本原理血液净化基本原理Company LogoCBP水和溶质清除原理水和溶质清除原理清除水清除水Ultrafiltration 超滤清除溶质清除溶质Diffusion 弥散Convection 对流Adsorption 吸附 基本原理基本原理Company Logo超滤超滤v自由水自由水v半透膜半透膜v压力差及浓度差压力差及浓度差SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤Company LogoUltrafiltrationUltrafiltration超滤超滤Company Logo弥散弥散v小
4、分子溶质小分子溶质v半透膜半透膜v浓度差浓度差Company LogoDiffusionDiffusion弥散弥散Company Logo对流对流 v溶液（小、中分子溶质，溶液（小、中分子溶质，H2O）v压力差压力差v半透膜半透膜Company LogoConvectionConvection对流对流 Company Logo吸附吸附v溶质吸附到滤器膜表面溶质吸附到滤器膜表面v膜的性质、面积膜的性质、面积v IL-1,IL-6,IgGv C1q,C3,C5v 2微球蛋白微球蛋白,PTHv 白蛋白白蛋白Company LogoAdsorption 吸附吸附Company Logo血液净化基本治疗
5、方式血液净化基本治疗方式Company LogoSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本基本治疗方式I 19 Removal of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly for Fluid OverloadSCUFSCUF(Slow Continuous Ultrafiltration)Company LogoCVVHDCVVHD(Continuous Veno-Venous Hemodialysis)The principle (clearances)is Diffusion Eliminate
6、mainly Small Molecules Net Fluid Removal is desired Used of Sterile Dialysate SolutionCompany LogoCVVH Post dilution(Continuous Veno-Venous Hemofiltration)The principle(clearances)is ConvectionThe principle(clearances)is Convection Eliminate Small,Mid+Large molecules Eliminate Small,Mid+Large molecu
7、les Net Fluid removal if desired Net Fluid removal if desired In post-Dilution Fluids are returning after the In post-Dilution Fluids are returning after the Filter inside the venous line Filter inside the venous line Company LogoCVVH CVVH Pre-dilutionPre-dilution The principle(clearances)is Convect
8、ion Eliminate Small,Mid+Large molecules Net Fluid removal if desired In pre-Dilution Fluids are returning before the Filter through the pre Dilution line Company LogoCVVH-HVHF CVVH-HVHF Pre/Post dilutionPre/Post dilutionAssociated with High Volume Hemofiltration The principle(clearances)is Convectio
9、n Eliminate Small,Mid+Large molecules Net Fluid removal if desired In pre+post-Dilution Fluids are returning to the patient before and after the FilterCompany LogoThe principle(clearances)is Convection+Diffusion Eliminate Small+Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate+Repl
10、acement SolutionsCVVHDFCVVHDF(Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration)Company LogoCBP的治疗方式的治疗方式vSCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤vCVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过vCVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析vCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过vPlasma Exchange-血浆置换血浆置换vHemoperfusion-血液灌流血液灌流连连续续式式脉脉冲冲式式Company Logo细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液分离去
11、除含毒素血浆分离去除含毒素血浆,补充正常血浆补充正常血浆血浆成分血浆成分Company Logo膜式血浆分离器的特征膜式血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料生物相容性好的高分子材料中空纤维滤器中空纤维滤器膜孔径膜孔径0.20.6m滤过的分子量滤过的分子量6万万600万万Company Logo置置 换换 液液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白白蛋白新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉羟乙基淀粉Company Logo细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞血液灌流血液灌流hemoperfusion血液中的物质被吸附清除（活性炭、树脂）血液中的物质被吸附清除（活性炭、树
12、脂）Company Logo连续性血液净化临床应用连续性血液净化临床应用Company Logo现代CBP基本组成v血管通路血管通路v管道和连接管道和连接v滤器滤器v动力泵动力泵v容量控制系统容量控制系统v监控报警系统监控报警系统Company Logo血管通路血管通路v材料：单针双腔导管材料：单针双腔导管v部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉v导管流量：导管流量：350ml/minCompany Logo Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art.InsertStraight v
13、enous return prevent stagnation and turbulences Luer-Lock connectors Katheterschaft Zwischenstck Klemmen Patented Clamps Hub Flexible Length of catheterFive holes for blood suction Catheter tip Company Logo滤器 隔着半透膜的两个腔(膜内外)中空纤维 Company LogoHollow fibre structure Filtrate outlet Filtrate compartment
14、Blood inletHousing material PolycarbonateBlood InletCompany Logo滤 器v理想的滤器 超滤系数大于超滤系数大于30ml/h.mmhg 膜通透性高膜通透性高(3050KD:TNF17.5KD,IL-117KD)生物相容性高，不激活补体系統生物相容性高，不激活补体系統 血液相容性好，对凝血系统影响小血液相容性好，对凝血系统影响小 预冲量小，面积大预冲量小，面积大Company LogoCBP特点及临床指征特点及临床指征Company Logov 血流动力学稳定性、更加接近生理性血流动力学稳定性、更加接近生理性v 精确调控容量负荷，保持液
15、体平衡精确调控容量负荷，保持液体平衡v 溶质清除率高：更好的累积溶质清除性溶质清除率高：更好的累积溶质清除性v 保存残余肾功能，促进肾功能恢复保存残余肾功能，促进肾功能恢复v 清除炎症介质，重建免疫平衡清除炎症介质，重建免疫平衡v 改善营养支持，建立治疗平台改善营养支持，建立治疗平台v 辅助循环动力辅助循环动力CBP IHD的特点和优越性的特点和优越性Company Logo危重症救治核心机制危重症救治核心机制重建平衡重建平衡内环境平衡内环境平衡免疫内稳态平衡免疫内稳态平衡温度、水、电、酸碱、代谢温度、水、电、酸碱、代谢 免疫细胞、抗原提呈能力、免疫细胞、抗原提呈能力、类型转换、内皮细胞类型转
16、换、内皮细胞Company Logov 液体过负荷（水肿）液体过负荷（水肿）保持水平衡保持水平衡v 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡v 严重的电解质紊乱恢复电解质平衡严重的电解质紊乱恢复电解质平衡v 代谢产物堆积代谢产物堆积(氮质血症氮质血症)清除代谢产物清除代谢产物v 恶性高热降温恶性高热降温v 容量治疗受限营养、药物支持容量治疗受限营养、药物支持CBPCBP病理生理指征病理生理指征炎症反应清除或吸附炎症介质，恢复或改炎症反应清除或吸附炎症介质，恢复或改善单核细胞抗原提呈功能善单核细胞抗原提呈功能 SIRSSIRS：抗炎升级，恶性炎症反应，单核细抗炎升级，恶性炎症反应，单
17、核细胞抗原提呈功能减退胞抗原提呈功能减退 CARSCARS：代偿性抗炎反应，免疫麻痹，单核代偿性抗炎反应，免疫麻痹，单核细胞抗原提呈功能严重受损细胞抗原提呈功能严重受损内环境平衡内环境平衡免疫内稳态平衡免疫内稳态平衡Company LogoCBPCBP临床适应症临床适应症肾脏疾病肾脏疾病1.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭1)ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿合并高钾、酸中毒、肺水肿2)ARF合并心衰合并心衰3)ARF合并脑水肿合并脑水肿4)ARF合并高分解代谢合并高分解代谢5)ARF合并合并ARDS6)血流动力学不稳定血流动力学不稳定7)心肌梗死心肌梗死8)脓毒症脓毒症2.慢性肾衰维持血透慢性肾衰维
18、持血透1)急性肺水肿急性肺水肿2)血流动力学不稳血流动力学不稳3.少尿患者需要大量补液少尿患者需要大量补液1)1)全静脉营养全静脉营养2)2)各种药物治疗各种药物治疗3)4.酸碱电解质紊乱酸碱电解质紊乱非肾脏疾病非肾脏疾病1.全身炎性反应综合症全身炎性反应综合症2.多器官功能紊乱综合征多器官功能紊乱综合征3.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征4.挤压综合症挤压综合症5.乳酸酸中毒乳酸酸中毒6.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎7.急慢性心衰急慢性心衰8.肝性脑病肝性脑病9.药物或毒物中毒药物或毒物中毒Company Logov 肾科：复杂性急性肾衰、移植手术后部分肾替代肾科：复杂性急性肾衰、移
19、植手术后部分肾替代 v重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 v传染科：急性肝衰、肝性脑病传染科：急性肝衰、肝性脑病v心胸外科：心脏术后心衰心胸外科：心脏术后心衰v神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰v外科：急性创伤、大手术后、挤压综合症外科：急性创伤、大手术后、挤压综合症v烧伤科：休克、败血症烧伤科：休克、败血症v心内科：急性心衰心内科：急性心衰，急性肺水肿急性肺水肿v消化科：急性坏死性胰腺炎消化科：急性坏死性胰腺炎v呼吸科：急性肺损伤，呼吸科：急性肺损伤，ARDSARDSCBP 临床适应症广泛临床适应症广泛Company
20、 Logo单纯性单纯性ARFARF复杂性复杂性ARFARF病理生理特点病理生理特点1.血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；2.2.释放各种炎性介质及细胞因释放各种炎性介质及细胞因子子；3.3.物质代谢失调；物质代谢失调；4.4.水、电解质平衡失调；水、电解质平衡失调；5.5.机体代谢废物堆积；机体代谢废物堆积；6.6.酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。急性肾脏功能衰竭急性肾脏功能衰竭CBPCBP治疗机制治疗机制1 1、血流动力学状态稳定：、血流动力学状态稳定：2 2、炎性介质清除；、炎性介质清除；3 3、代谢控制好、代谢控制好4 4、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正5 5、及时缓解
21、容量超负荷、及时缓解容量超负荷6 6、开辟治疗空间开辟治疗空间，便于营养支持，便于营养支持Company Logo成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ALI、ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。血液净化机制血液净化机制:1.1.改善肺水肿改善肺水肿2.2.调节水、电解质、酸碱平衡调节水、电解质、酸碱平衡3.3.降低代谢及氧耗降低代谢及氧耗4.4.清除炎性介质，改善内
22、皮细胞功能清除炎性介质，改善内皮细胞功能Company Logo急性急性重症重症胰腺炎胰腺炎临床特点：临床特点：1 1、发病急、发病急、进展快、进展快、病情危重，病情危重，死亡率高死亡率高。2 2、易发生休克，常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱易发生休克，常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱.3 3、继发脓毒症，易发生多器官功能损害，尤其是肺、肾、继发脓毒症，易发生多器官功能损害，尤其是肺、肾、脑等脏器的损害。脑等脏器的损害。CBPCBP治疗目标：治疗目标：1 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定 2 2、纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；、纠正代谢紊乱及电解质平衡、
23、酸碱平衡；3 3、清除炎性介质、清除炎性介质、细胞因子、细胞因子；4 4、清除各种胰酶、清除各种胰酶5 5、减少血浆内毒素水平减少血浆内毒素水平；6 6、改善机体免疫系统功能；、改善机体免疫系统功能；7 7、改善、改善SIRSSIRS和和MODSMODS症状：降温、降低代谢率症状：降温、降低代谢率8 8、其他：降脂，液体复苏等、其他：降脂，液体复苏等Company LogoCBPCBP治疗肝功能衰竭治疗肝功能衰竭肝脏是机体代谢的重要器官，无肝患者存活时间很难超过48h。但肝细胞再生修复能力很强，急性肝损伤后一定时间内肝细胞可以再生，通过血液净化部分替代肝脏排除毒素、合成大分子物质的功能，维持机
24、体内稳态，使患者过渡到肝功能恢复阶段，可为患者生存创造条件。而慢性肝功能衰竭患者可以借助血液净化治疗，渡过肝移植前准备和术后的肝功能恢复期。因此，血液净化治疗已广泛用于肝功能衰竭患者的救治。人工肝支持系统人工肝支持系统非生物型非生物型CVVH：血氨、假性神经递质、炎性介质等血氨、假性神经递质、炎性介质等血浆置换：芳香族氨基酸、酚类、内毒素等血浆置换：芳香族氨基酸、酚类、内毒素等血液灌流：胆酸、胆红素、细胞因子等血液灌流：胆酸、胆红素、细胞因子等生物型：具有部分肝脏的代谢和生物合成功能生物型：具有部分肝脏的代谢和生物合成功能Company LogoCBP并发症并发症v技术并发症技术并发症v 血流
25、不畅血流不畅v 体外循环凝血体外循环凝血v 管道连接不良管道连接不良v 空气栓塞空气栓塞v 水电酸碱失衡水电酸碱失衡v临床并发症临床并发症v 出血出血v 血栓血栓v 感染感染v 生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应v 低温低温v 营养丢失营养丢失Company Logo总之总之CBP安全、高效、适应症广泛，安全、高效、适应症广泛，能给危重能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。患者的生存机会。MOST(Multi-Organ Support Therapy )多脏器支持治疗多脏器支持治疗Company Logo谢谢 谢谢Company Logo
