1、急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎acute pancreatitis温州医科大学附属第一医院 吴文治定义l多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及周围组织自身消化自身消化.水肿水肿.出血甚至坏死出血甚至坏死的化学性化学性炎症。临床上以急性上腹痛.恶心.呕吐.发热.和血胰酶增高为特点。？正常情况下为什么不会被消化压力梯度：胰管胆管十二指肠酶呈酶原状态存在酶颗粒外有包膜抗酶活性的物质ERCP下正常及异常CBD、PD病因胆道疾病大量饮酒及暴饮暴食胰管阻塞十二指肠乳头邻近部位病变手术创伤内分泌与代谢障碍感染药物其他胆道疾病（共同通道）梗阻反流炎症常见疾病：结石，炎症，胆道蛔虫大量饮酒及暴饮暴食过度分泌蛋
2、白栓子oddi肌痉挛 胰管阻塞结石或蛔虫狭窄肿瘤胰腺分裂十二指肠乳头邻近部位病变球后溃疡十二指肠乳头憩室手术与创伤腹腔手术ERCP外伤内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症妊娠、糖尿病、尿毒症感染药物其他机理（一）胰蛋白酶原 胰蛋白酶（有活性）磷脂酶A 弹力蛋白酶 激肽酶 脂肪酶溶血磷脂酰胆碱细胞毒的溶血脑磷脂 血管扩张 胰腺细胞，红细 弹力纤维 血管通透性 胰周脂肪胞膜磷脂层破坏 坏死液化坏死，溶血 出血，血栓 休克，水肿 Ca+抽搐机理（二）炎症介质：氧自由基血小板活化因子前列腺素白细胞三烯血管活性物质一氧化氮血栓素胰腺血液循环障碍，炎症加重胰腺血液循环障碍，炎症加重恶性循环恶性循环（一）病理分
3、型 1间质水肿型胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis）：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。2坏死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis）：部分AP患者伴有胰腺实质和或胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后的增强CT更有价值。水肿型坏死型坏死型假性囊肿（二）严重程度分级1轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）：占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全
4、身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低。2中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：伴有一过性（48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分2分可定义存在器官功能衰竭（表3）。痛煞我也！临床表现临床表现症状急性起病，病情轻重，变化，并发症腹痛：中上腹，进食加剧，解痉药无效恶心、呕吐及腹胀（呕吐不能缓解疼痛）发热低血压或休克黄疸水电解质及酸碱紊乱体 征水肿型：压痛出血坏死型：1.腹膜炎体征,肠麻痹体征,腹水征 2.黄疸:伴发胆石征或胆道
5、感染 3.GreyTurner征(胁腹)Cullen征(脐周)4.胰腺囊肿，脓肿 全身并发症AP病程进展过程中可引发全身性并发症，包括SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）及腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等。局部并发症 1急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。2急性坏死物积聚（acute necrotic collection ANC）：发生于病程早期
6、，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。并发症 3包裹性坏死（walled-off necrosis WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。4胰腺假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病后4周，假性囊肿的包膜逐渐形成。每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中ANC和WON继发感染称为感染性坏死。实验室检查血淀粉酶：大于正常3倍可确诊，高低不反应病情（注意升高降低时间2-12h 48h）尿淀粉酶：影响因素多，现不提倡做诊断依据血液检查：血常规，血生化等血清脂肪酶：特异性高（时间24-7
7、2h，1-2周）腹水常规及淀粉酶CT：最主要的影像检查诊断标准 临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。诊断关键贵在早期！判断程度!MSAP or SAP围绕器官衰竭判断症状 1.呼吸 急促，困难 2.循环 心慌 冷汗淋漓 3.肾功能 少尿或无尿麻痹性肠梗阻 4.肠功能 剧烈腹胀，肛门停止排便排气 5其他 消化道出血 神志模糊等MSAP or SAP围绕器官衰竭判断体征 1.呼吸 呼吸频率 氧饱和度 紫绀 2.循环 四肢湿冷 心率增快 血压下降 3.肾功能 4.肠功能
8、腹隆 肠鸣音消失 5其他 全腹剧痛，腹肌强直，腹膜刺激征 GreyTurner,Cullen征MSAP or SAP围绕器官衰竭判断实验室检查 1.呼吸 呼吸衰竭指标 2.循环 中心静脉压 3.肾功能 血肌酐升高 4.肠功能 5其他 a.血钙下降到2mmol/L以下,1.75mmol/L 1.5mmol/L b.白细胞18109/L(非其它部位原发感染)c.血糖11.2mmol/L(无糖尿病史）d.腹水为感染出血表现，且有高浓度淀粉酶 e.CRP 140MSAP or SAP 影像学及各种分级方法急腹症鉴别诊断溃疡穿孔胆石症肠梗阻异位妊娠破裂心肌梗死治 疗强调综合治疗原则：减轻腹痛，减少胰腺分泌，防止并发症轻症禁食胃肠减压静脉输液抗生素抑酸、止痛重症监测病情两管：输液管（液体复苏）：抗休克，水，电解质，酸碱平衡，热量。前48小时约200-250ml/h,尿量0.5ml/kg.h。补液不充分是SAP的重要原因 胃肠减压管：抑制胰液分泌；尽早空肠插管重症抑制胰液分泌：1.禁食，胃肠减压，空肠流质 2.酸抑制剂 3.生长抑素 4.胰酶抑制剂解痉镇痛抗生素并发症的对症治疗手术治疗一般尽量内科保守治疗以下指征手术治疗1.胆石症2.诊断不明，怀疑穿孔，坏死3.感染经药物无法控制4.脓肿，囊肿思考题1.急性胰腺炎的病因？2.轻重症胰腺炎的鉴别？3.急性胰腺炎的治疗原则？
