1、wmx心脏骤停后综合症 ppt课件内容摘要心肺复苏现状及指南的更新心脏骤停后综合征定义及历史心脏骤停后综合征的病理生理心脏骤停后综合征的应对策略2例心脏骤停后综合征病例分享PACS的定义及历史定义：指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。复苏患者ROSC后主要的死亡原因。历史：1970年代：Negovsky提出“复苏后病”。-2008年：先后有“复苏后综合征(PRS)”、“复苏后多脏器功能不 全(PRMODS)”等称呼。2008年：里斯本共识将该状态称为“心脏骤停后综合征 （post-cardiac
2、arrest syndrome,PACS)”。PACS的病理生理及分期脑损伤脑损伤:血管调节受损血管调节受损,阻力增加阻力增加,脑水肿脑水肿;神经变性神经变性,癫痫癫痫心肌功能不全心肌功能不全:心肌抑顿心肌抑顿 (ROSC后后30分或分或MAP75mmHg6H后后)但冠脉正常但冠脉正常,24h-72h,可恢复可恢复全身缺血全身缺血/再灌注损伤再灌注损伤:停搏后停搏后3h,类似类似sepsis持续性病理状态持续性病理状态:ACS,哮喘，脑卒中哮喘，脑卒中,栓栓塞塞,中毒中毒,感染感染,低血容量低血容量-R W.Neumar et al:Circulation,2008,118:2452-2483
3、国际复苏会议国际复苏会议If ROSC is achieved rapidly after onset of cardiac arrest,the post cardiac arrest syndrome will not occur.-R W.Neumar et al:Circulation,2008,118:2452-2483.国际复苏会议国际复苏会议PACS的应对策略CPR的三个阶段早期电活动阶段早期血流动力学阶段早期代谢阶段（恢复微循环及细胞代谢）抢四个时间抢四个时间-尽早恢复尽早恢复ROSC和组织微循和组织微循环环 开始开始CPR时间及有效性时间及有效性 开始开始ACLS时间时间 R
4、OSC后充分血流动力学及稳定内环境时间后充分血流动力学及稳定内环境时间 微循环开通时间微循环开通时间拮抗再灌注损伤拮抗再灌注损伤降低组织代谢降低组织代谢CPR时机西雅图观察二组CPR，一组经训练的路人作复苏，另一组待急诊医师来做，时间差5秒，结果现场复苏成功率与活动医院的比率无差异（67%61%），但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组（43%比22%，P0.001)BLS要早，ACLS也要早BLS开始时间（分）ACLS开始时间（分）复苏成功率（%）0-40-8430-41618-128-16012120ROSC大循环恢复ROSC 自主心搏大循环恢复：CO、TPR、BP大循环恢复
5、微循环恢复停灌注15秒后ROSC,50%组织微循环5分钟无复流 氧供仍不足即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需6-12小时（依断流时间、严重度及基础病）毛细血管内皮肿胀、凝塞不通血液粘滞高阻、小动脉痉挛组织持续性缺血、灶性梗死微循环再灌注后又有损伤再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程 再灌注损伤再灌注必然代价 无灌注必然死亡炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制，尚不知各介质间因果关系，也不知如何拮抗。代谢衰竭细胞氧代谢障碍 氧利用障碍 细胞功能障碍 器官功能障碍PACS的治疗战术上监护早期血流动力学优化早期呼吸、循环治疗早期亚低温治疗调整微循环及拮抗再灌注损伤一般监测：核
6、心体温一般监测：核心体温,尿量尿量血流动力学血流动力学(BP,SpBP,SpO O2 2,CVP,ScvCVP,ScvO O2 2)ECG,ECG,胸片胸片动脉血气动脉血气,血常规血常规血乳酸血乳酸,血糖血糖,电解质电解质特殊监测特殊监测:心超心超,CO,EEG,CT/MRI-Resuscitation(2009).4042;9 julyPI=搏动指数搏动指数停搏前病因停搏前病因开始开始CPR时间长时间长,CPR中中Pet-CO210mmHgROSC后后3天天:无呼吸无呼吸,无对光反射、角膜反无对光反射、角膜反射或对痛觉的运动反应射或对痛觉的运动反应EEG:70%70%,注意注意“静脉高氧现象
7、静脉高氧现象”ROSCROSC后氧输送后氧输送,但但ScvOScvO2 2 大量大量ENEN后，微循环衰竭，组织氧利用障碍后，微循环衰竭，组织氧利用障碍尿量尿量 1 mL/kg/h(低温时低温时),),注意肾功能注意肾功能血乳酸正常或血乳酸正常或8736 例病人例病人ROSC后后死亡率死亡率出院存活率出院存活率BP90mmHg(47%)37%48BP/=90mmHg 65%39Trzeciak S et al:Cri Care Me 37(11),2895-903;Nov 2009.首个首个2424h h输输3.5-6.5L(3.51.6L)晶体晶体高渗高渗(7.2%NaCl)/6%羟乙基淀粉
8、羟乙基淀粉(HES)2mL/kg/10 min住院率住院率升压药升压药:依赖依赖7272h h正性肌力药正性肌力药:多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10g/kg/min抗心律失常抗心律失常IABP,LVAD,ECMO氧疗氧疗(SaO2=94-96%)机械通气机械通气潮气量潮气量6mL/kg,避免高通气避免高通气,维持正常维持正常PaCO2-RW.Neumar et al:国际复苏会议关于复苏后综合症的认识国际复苏会议关于复苏后综合症的认识.Circulation.2008;118:2452-2483.开放微循环措施开放微循环措施血管活性药物使用血管活性药物使用改善微循环药物使用改善微循环药物使用肝素的
9、使用肝素的使用IABPIABP的作用的作用液体复苏液体复苏血管活性药物使用血管活性药物使用大容量血液过滤大容量血液过滤控制血糖控制血糖:6.1 mmol/L-8 mmol/L (110 mg/dL-144 mg/dL)控制感染控制感染肝素应用肝素应用抑制炎症药物使用（乌司他丁、血必净）抑制炎症药物使用（乌司他丁、血必净）与脓毒症不同与脓毒症不同-Teschendorf P.et al:Resuscitation 80(2009)940945q血流动力学目标血流动力学目标(70%,HCT30%,尿尿=0.5ml/kg/h,乳酸乳酸=2 mmol/L,05-08年年(N18)与与01-05年年(N
10、18)比较比较72%可可达到目标低温达到目标低温死亡率死亡率(78vs 50)D.F.Gaieski et al:Resuscitation 80(2009)418424.USA诱导低温诱导低温:ROSC后后 5 h)控制寒战控制寒战维持低温维持低温:3234,1224h复温复温:0.25-0.5/h，8.5-10.5h-治疗性低温指南治疗性低温指南.Acta Anaesthesiol Scand 2009 Mar;53(3):280-8实施时间：何时开始？持续时间？实施时间：何时开始？持续时间？如何降温？如何降温？最佳温度？最佳温度？如何复温？如何复温？猪猪VF=10mins,CPR=10m
11、ins,VF=10mins,CPR=10mins,CPRCPR开始时鼻咽降温开始时鼻咽降温装置头部降温装置头部降温4 4h h,与与复苏后复苏后2 2h h起降温毯起降温毯1010h h比较比较存活率存活率脑功能好脑功能好Jun Guan et al:Crit Care Med 2008;36:Suppl.:S428 S433.USA(含长征医院含长征医院)颈静脉温度颈静脉温度肺动脉温度肺动脉温度鼻咽部低温降脑温鼻咽部低温降脑温-Covaciu L,et al:resuscitation.2007.07.0028-108-10心肌损伤心肌损伤,脑损伤脑损伤(0=正常正常，400=脑死亡脑死亡)
12、Jun Guan et al:Crit Care Med 2008;36:Suppl.:S428 S433头部组头部组体表组体表组对照组对照组9696h h存活率存活率 10085.7%28.6%伴急性肾衰时伴急性肾衰时,用用CVVHCVVH行行CRRTCRRT，4.2h内可达到内可达到3234 -karacan H et al:Ugeskr Laeger,2009 Apr 20;171(17):1396-400.丹麦丹麦全全通气通气Kimberly S.et all.Resuscitation(2008)78,7784pTotal liquid ventilation(TLV)with co
13、ld perfluorocarbons预氧合预氧合的全氟化碳液经的全氟化碳液经气管插管气管插管滴入猪肺滴入猪肺Intra-arrest 低温低温,按压按压100次次/分通气分通气6次次/分分-Riter HG et al:Resuscitation 80(2009)561566Intra-arrest 低温低温ROSC -JJ Menegazzi et al:Resuscitation 80(2009)126132Pre-arrest组比正常体温组组比正常体温组室颤指数下降室颤指数下降低温减少室颤波的形成低温减少室颤波的形成复苏中低温复苏中低温ROSCROSC,20mins存活率无差异存活率无
14、差异猪猪E:E:血管内降温装置血管内降温装置(限制容量限制容量)AARarea at riskYannopoulos D et al:Circulation.2009;120:1426-1435.USA左侧创伤性脑损伤左侧创伤性脑损伤(TBI)鼠鼠RT(停停5min,室温室温28,CA20min)IC(停停1min,注冰水注冰水,体温体温15,CA75min)保护血脑屏障保护血脑屏障EB(伊文思兰伊文思兰)吸收率吸收率M.S.Lahoud-Rahme et al.Resuscitation 80(2009)484488顽固性停搏顽固性停搏:非低温非低温CPRCPR至少至少3030分钟无效，分钟
15、无效，但有可能进一步救治但有可能进一步救治心脏药中毒或低温心脏药中毒或低温32停搏时间停搏时间0-5minVT/VFVT/VFCPRCPR期间期间:PetCO2 10mmHg,CPR时间时间100min -法国法国.E-CPRE-CPR指南指南.Ann Fr Anesth Reanim.2009;28(2):182-90尽快恢复自主循环就不会发生心脏骤停尽快恢复自主循环就不会发生心脏骤停后综合症后综合症应重视应重视ROSCROSC后呼吸、循环监护后呼吸、循环监护应重视微循环开放及降低代谢应重视微循环开放及降低代谢ROSCROSC后昏迷者尽快实施治疗性低温可有后昏迷者尽快实施治疗性低温可有效保护心脏骤停后脑功能效保护心脏骤停后脑功能
