1、终末期肾病治疗方式的选择终末期肾病治疗方式的选择血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾移植肾移植What is the peritoneal membrane?What is the peritoneal membrane?关于腹膜关于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜脏层腹膜壁层腹膜腹膜凹陷腹膜腔间皮间皮间质：巨间质：巨噬细胞噬细胞/单单核细胞核细胞腹膜毛细腹膜毛细血管：血管：在水和溶在水和溶质的转质的转换中起重换中起重要作用要作用腹膜透析感染途径腹膜透析感染途径病情简介患者 56岁 男性现病史：2012年12月20日患者发现腹膜透析放出液浑浊，内漂浮絮 状物，伴腹痛，就诊于沈阳市第一人民医院，化验
2、腹透液涂片G+球菌阳性；给予腹透液注入头孢他啶抗感染（用法及用量不详），次日腹透液浑浊程度减轻，但后续治疗15天后患者腹痛未见缓解。既往史：2010年1月1日开始血液透析治疗。后因透析过程不耐受于2010年3月在行腹膜透析至今。1月7日诊断：1.腹膜透析相关性腹膜炎 2.继发性肾小球疾病 高血压肾损害 慢性肾功能衰竭（CKD5期）腹膜透析 3.高血压3级4.心律失常 短阵房速检查异常指标：超敏C反应蛋白170.01mg/L白细胞9.4109/L中性粒细胞百分比94.0%腹透液常规示：体液白细胞400/mm*3体液多个核细胞百分比80%只要多形核白细胞百分比大于50%，就是腹膜炎的有力证据！抗感
3、染治疗的药学监护初始治疗方案：生理盐水20ml+头孢唑啉钠粉针0.25g、入腹透液、4/日生理盐水20ml+庆大霉素注射液4wu/晚、入腹透液给药方式？-头孢唑林与庆大霉素可加入同一袋腹透液中，但不可合并至一个注射器中溶解头孢唑啉钠0.25g、入腹透液、4/日静滴美罗培南粉针0.5g、1/12小时初始治疗方案分析与调整头孢唑啉钠粉针0.25g、入腹透液、4/日庆大霉素注射液4wu/晚（1）首选腹腔局部使用抗生素。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。（2）如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。患者持续腹痛伴发热：感染未控制？抗菌药物刺激？
4、1月9日外院：头孢他啶治疗失败患者自诉腹痛较入院时略好转，化验结果回报：血白细胞计数7.0109/L、中性粒细胞百分比89.7%、治疗方案调整后续观察1月14 日复查腹透液常规示：白细胞320/mm3，多个核细胞百分比80%。调整治疗方案：停头孢唑林钠粉针0.25g入腹透液、4/日；停美罗培南0.5g、静脉输液、1/12小时；改为：庆大霉素注射液4WU入腹透液、1/晚；每5天加入万古霉素1000mg入腹透液。必要时考虑拔出腹透管1月17日疑难病例讨论关键点：1.腹痛与肠粘连关系；2.带痛生存还是拔出腹透管路改血透治疗。D-二聚体不高，排除肠系膜血管疾病；排便、排气正常，排除肠梗阻；肠镜提示肠粘
5、连考虑腹痛与结肠粘连有关但患者既往血透时曾出现咯血不考虑血液透析近两日患者出现腹透液进出速度缓慢考虑再次行立位腹部平片，明确腹膜透析管路位置监测腹膜透析液温度观察患者腹痛是否与腹透液温度相关。1月25日结论疗程：未到两周疗程目前方案：庆大霉素4wu/日入腹透液，万古霉素1000mg、1/5日入腹目前患者状况：腹痛未得到缓解停止庆大霉素4wu/日入腹透液，万古霉素1000mg、每5日入腹透液抗感染治疗改为静脉抗感染治疗：万古霉素1000mg、1/日，5-7天一次利多卡因入腹透液缓解患者腹痛症状。1月25日患者腹痛较入院时减轻，腹膜炎治愈。继续给予生理盐水10ml+利多卡因0.1g缓解腹痛症状。1月28日1.腹膜透析发生腹膜炎时，应积极寻找病原菌，初始经验治疗必须覆盖G+、G-菌；2.首选腹腔用药，如有全身症状或者为减少腹膜刺激可全身用药，但需要根据腹透清除率与残余肾功能调整剂量3.疗程：一般病原菌，抗生素治疗二周左右;金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗三周。4.如患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。总结THANK YOU谢谢大家！
