1、下行性坏死性纵隔炎Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM主诉：咽痛9天，发现颈部肿物8天。现病史：患者9天前无明显诱因出现咽痛，伴有声音嘶哑，无饮食呛咳及进食困难。8天前左侧颈部及胸骨前皮肤出现红肿，伴皮温高，痛觉明显，伴有下肢水肿，曾于当地社区医院就诊，行消炎治疗，疗效欠佳。为进一步治疗来我院急诊就诊，行舒普深、甲强龙及内德滋消炎消肿治疗，行颈部B超，结果示：左侧颈部混杂回声团，考虑炎性伴脓肿形成，行颈部CT，结果示：左侧颈部间隙肿胀明显，符合炎性病变表现，今以“颈部脓肿”收入院。患者资料患者资料患者诊疗过程患者诊疗过程6月28日 颈部超声穿刺：脓液
2、乳糜（+）6月29日 颈部脓肿切开引流术7月3日 胸腔镜下纵隔脓肿切除引流+颈部清创引流术 概念 临床表现 诊断 治疗 围手术期处理 问题定义：口咽部或颈深部的化脓性感染经颈筋膜间隙向下蔓延，引起纵隔脓肿、坏死性炎症，称为下行性坏死性纵隔炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM）。极少见 病情凶险 感染严重 病变蔓延迅速 易延误诊断和治疗，病死率高Pearse HE.Mediastinitis following cervical suppuration.Ann Surg 1938，108（4）：）：588-611.临床表现 首发症状：口咽、颈部感染
3、、肿胀、疼痛和发热。颈部CT：皮下软组织肿胀、颈筋膜间隙增宽、积液、积气，胸部CT：可见纵隔器官和血管周围脂肪影消失，并有液体、气体积聚、心包或胸膜腔积脓。颈部感染症状+纵隔炎表现常见病因 口咽部和颈深部的感染：1、牙源性炎症，包括根尖周围炎、齿槽脓肿、拔牙后感染2、扁桃体周围脓肿3、咽后脓肿4、Ludwig 咽峡炎5、鳃裂囊肿6、继发于外伤性咽部穿孔的感染 在重力、呼吸和胸膜腔的负压作用下，感染通过以下3 个颈筋膜间隙蔓延至纵隔，导致 DNM：（1）气管前间隙，该间隙上至甲状腺韧带，延下至隆凸水平与心包和壁层胸膜相连，故DNM 可同时累及心包或胸膜腔，形成心包炎或脓胸。该途径约占DNM的5%
4、；（2）内脏后间隙，位于椎前筋膜与食管间，上至颅底，下至后纵隔。此为口咽部及颈深部感染导致DNM 的主要途径，约占70%；（3）颈动脉周围的血管周围间隙，感染可经此间隙蔓延至纵隔和胸膜腔。该途径约占DNM 的21%，此型DNM 可导致大血管破裂和神经功能障碍Brunelli A，Sabbatini A，Catalini G，et al.Descending necrotizing mediastinitis.Surgical drainage and tracheostomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996，122（12）：）：1326-1329.颈筋
5、膜间隙颈筋膜间隙1.1.胸骨上间隙：胸骨上间隙：封套筋膜在胸骨柄上缘封套筋膜在胸骨柄上缘34cm34cm处，分深、浅两层，向下附着于胸骨柄前后缘，两层之间为胸骨上间处，分深、浅两层，向下附着于胸骨柄前后缘，两层之间为胸骨上间隙。内有颈静脉、颈前静脉下段、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结和脂肪组织等。隙。内有颈静脉、颈前静脉下段、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结和脂肪组织等。2.2.气管前间隙：气管前间隙：位于气管前筋膜和气管颈部之间。内有甲状腺下动、静脉、甲状腺奇静脉丛、头臂干及左头臂静脉。位于气管前筋膜和气管颈部之间。内有甲状腺下动、静脉、甲状腺奇静脉丛、头臂干及左头臂静脉。3.3.咽后间隙：咽后间隙：位于
6、椎前筋膜与颊咽筋膜之间，其延伸至咽侧壁外侧的部分为咽旁间隙。位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，其延伸至咽侧壁外侧的部分为咽旁间隙。4.4.椎前间隙：椎前间隙：位于脊柱颈部、颈深肌群与椎前筋膜之间。位于脊柱颈部、颈深肌群与椎前筋膜之间。诊断：DNM 的诊断标准：（1）典型口咽部或颈深部感染的临床表现：近期有拔牙、齿龈脓肿或其它口咽部和颈深部感染病史，面颈部肿胀、疼痛、活动障碍、张口受限、发热等（2）纵隔炎的临床及影像学表现：胸痛、呼吸急促或困难，甚至端坐呼吸（3）纵隔炎继发于口咽部或颈部感染Estrera AS，Landay MJ，Grisham JM，et al.Descending necroti
7、zing mediastinitis.Surg Gynecol Obstet，1983，157（6）：）：545-552.治疗：手术的目的是彻底清创、建立有效引流及术后冲洗 型：感染局限于上纵隔，即气管分叉平面以上，单纯经颈部切口径路清创引流。A 型：感染虽蔓延至气管分叉平面以下，但主要局限于前纵隔，经颈部和剑突下两切口，充分分离前纵隔，置管冲洗、对口引流。B 型：在A 型的基础上蔓延至后纵隔，经胸入路，清创、引流冲洗Endo S，Murayama F，Hasegawa T，et al.Guideline of surgical management based on diffusion of
8、 descending necrotizing mediastinitis.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，1999，47（1）：）：14-19.纵隔的分区通常采用四分法：以胸骨角和第4胸椎体下缘的平面 将纵隔分为上纵隔和下纵隔；下纵隔又以心包的前、后壁为界，分为前纵隔、中纵隔、后纵隔围手术期处理 多学科合作 必要时气管切开 宜尽早联合应用广谱、强效抗生素问题 患者颈部定性为乳糜的分泌物来自哪？患者治疗过程中禁饮食对治疗是否有帮助？患者初次入院时仅有颈部CT，我们颈部感染是否应常规加做胸部CT？15写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯T
9、he foundation of success lies in good habitsThe foundation of success lies in good habits谢谢聆听谢谢聆听 学习学习就是就是为了达到一定目的而努力去干为了达到一定目的而努力去干,是是为一个目标去为一个目标去战胜各种困难的过程战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和这个过程会充满压力、痛苦和挫折挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
