1、 温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 陈旭艳陈旭艳概 述定义:结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。最常见的慢性腹膜炎80年代末至90年代初,全球结核病迅速回升发病年龄:见于任何年龄,以中青年最多见性别:男:女=12临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异 全身表现:发热(热型)结核中毒症状腹痛腹泻:6081%腹胀腹水:6279%腹型柔韧感:50%非特异性腹块:见于粘连型、干酪型渗出型(腹水型)主要表现为腹膜炎和腹水征,但其腹膜刺激症状较化脓性腹膜炎轻,腹部持续隐痛或胀痛,可阵发加剧。腹壁有柔韧感。腹水量多少不一,
2、少数可呈包裹性肿物(多见于脐部及下腹部)。粘连型 病期较长,呈慢性消耗体质,腹腔渗液量少或无。腹腔内脏器广泛粘连,固定于腹后壁或腹前壁,常出现不同程度肠梗阻症状。腹部压痛及肌紧张可不明显。叩诊腹部有较固定的实音区,1/4 病例可在不同部位扪及大小不等的包块。干酪型 结核中毒症状特别明显,有高热,甚至出现恶病质。常有不同程度肠梗阻表现,腹部不对称胀满,可见肠型。触诊腹壁呈板状,有柔韧感,触痛、压痛较明显,可伴有轻度反跳痛,可扪及大小不等、不规则包块伴压痛。结核脓肿溃破后可出现肠穿孔、腹壁瘘、阴道瘘等表现。肠瘘往往同时有腹腔脓肿。肠梗阻:最常见、粘连 肠穿孔:位于梗阻上端 肠瘘:干酪型v涂片:25
3、%v培养:1430%v动物接种:50%vTB-PCR腹水常规、ADA、血清腹水白蛋白梯度腹水病原学检查:辅助检查(一)B血常规B血沉B腹水检查:辅助检查(二)超声检查:X线检查:腹腔镜检查:活组织检查有确诊价值。诊 断1.患者多为青壮年,尤其是女性。2.有结核病史或伴有腹膜外结核。3.伴发热、盗汗、消瘦、腹痛、腹胀和腹泻等症状。4.腹壁柔韧,伴或不伴腹水或腹部肿块等体征。5.腹水为渗出液性质,以淋巴细胞为主,普通细菌培养阴性。6.X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。7.PPD试验呈强阳性。鉴别诊断 发热为主要表现发热为主要表现 女性,24岁 七年前有胸膜炎病史 发热伴腹痛、腹胀,纳差半月 体温呈
4、阶梯状上升,于57日达39.5 体征:T 39,腹隆,肝肋下1cm,脾()血白细胞3800/mm3 误诊为伤寒 腹穿:淡黄色,细胞数1018,L80%以腹水为主要表现以腹水为主要表现 女性,42岁 腹胀,腹部隐痛伴发热1月半 吸血虫病史 体征:T 38,腹围88cm,腹水征(+)B超:肝硬化、腹水 腹穿(1):比重1.016,Rivatal(+),细胞数420,L:90%诊断为血吸虫肝硬化,护肝、利尿无效 腹穿(2):Rivatal(+),细胞数3000,L:90%抗痨体温正常,20天后腹围小至72cm 以腹痛为主要表现以腹痛为主要表现 女性,60岁 右下腹痛,伴发热一天,诊为“急性阑尾炎”T
5、:38.5,血白细胞11700/mm3,N:88%手术:大量黄色腹水,阑尾正常,肠管粘 连,表面覃粒样结节 以腹块为主要表现以腹块为主要表现 女性,20岁 下腹部胀痛半年,闭经三月 右下腹拳头大肿块(子宫右侧)考虑:盆腔肿瘤 手术:黄色液体,腹膜、小肠粘连 病理证实治 疗 1.一般治疗 加强营养,有明显结核中毒症状者应卧床休息。2.糖皮质激素治疗 早期应用对渗出型有肯定疗效。3.抗结核药物治疗 参照肺结核。注意:抗结核药对本病的疗效略低于肺结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳,也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇,病情控制后,可改为异烟肼与利福平等,疗程应在12个月以上。4.穿刺放液:对腹水量较大的病人可行腹腔穿刺放液5.手术适应证包括:并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者;急性肠穿孔,或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者;肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者;本病诊断有困难,与急腹症不能鉴别时,可考虑剖腹探查。思考题一、结核性腹膜炎的诊断依据是什么?二、结核性腹水的特点谢 谢!