1、急慢性化脓性中耳炎急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症及耳源性颅内外并发症n李永新李永新n 首都医科大学附属北京同仁医首都医科大学附属北京同仁医院院n耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症1制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症2急性中耳炎n分类：n急性非化脓性中耳炎n急性分泌性中耳炎n气压创伤性中耳炎n急性化脓性中耳炎制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症3分泌性中耳炎病因n咽鼓管功能障碍n咽鼓管阻塞n咽鼓管的清洁和防御功能障碍n感染n流感嗜血杆菌、肺炎链球菌n流感病毒、腺病毒n免疫反应n抗体介导的免疫复合物疾病，III型变态反应nT细胞介
2、导的迟发性变态反应，IV型变态反应制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症4临床表现n症状n听力下降n耳痛n耳内闭塞感n耳鸣n体征n鼓膜像n听力图制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症5鉴别诊断n鼻咽癌n脑脊液耳漏n外淋巴漏n胆固醇肉芽肿n粘连性中耳炎制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症6治疗制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症7治疗制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症8急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）n咽鼓管途径咽鼓管途径n急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染n急性传染病急性传染病n游泳、跳水、咽鼓管吹张、擤鼻涕游
3、泳、跳水、咽鼓管吹张、擤鼻涕n婴幼儿解剖特点婴幼儿解剖特点n外耳道鼓膜途径外耳道鼓膜途径n血行感染血行感染制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症9病理改变病理改变n早期中耳粘膜充血、鼓室负压早期中耳粘膜充血、鼓室负压n鼓室内血浆、纤维蛋白等渗出鼓室内血浆、纤维蛋白等渗出n鼓室粘膜增厚、纤毛脱落、化脓鼓室粘膜增厚、纤毛脱落、化脓n鼓膜受压、静脉炎、坏死、穿孔、流脓鼓膜受压、静脉炎、坏死、穿孔、流脓n治疗及时，炎症消退、粘膜恢复、穿孔愈合治疗及时，炎症消退、粘膜恢复、穿孔愈合n急性坏死性中耳炎，转为慢性急性坏死性中耳炎，转为慢性制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症10临床表现临床表现
4、制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症11临床表现临床表现n症状症状n耳痛耳痛n听力减退伴耳鸣听力减退伴耳鸣n耳流脓耳流脓n全身症状全身症状n耳部检查耳部检查n辅助检查：测听、血常规辅助检查：测听、血常规制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症12鉴别诊断及治疗原则鉴别诊断及治疗原则n鉴别诊断鉴别诊断n外耳道炎、疖肿外耳道炎、疖肿n急性鼓膜炎急性鼓膜炎n治疗治疗n全身抗炎全身抗炎n耳部治疗耳部治疗n穿前、穿后穿前、穿后n修补术修补术n病因治疗病因治疗制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症13急性乳突炎急性乳突炎制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症14隐性乳突炎n乳突内存
5、在不可逆的炎性病变，而无明显症状，鼓膜完整的乳突炎。n颞骨CT片上可见乳突气房模糊，轮廓不清，严重房隔破坏。n治疗：单纯乳突开放制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症15慢性化脓性中耳乳突炎n病因（8周以上，坏死；鼻咽部、鼻窦病变；全身）n致病菌（金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌）n病理（充血、肥厚、骨疡、胆脂瘤）n临床表现（耳漏、听力下降、耳鸣；四种穿孔）n鉴别诊断n治疗制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症16中耳胆脂瘤制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症17发病机制n囊袋内陷学说n上皮移行学说n鳞状上皮细胞化生学说（炎症刺激-粘膜-角化）n基底细胞增值学说n松弛部上皮细胞通过
6、增殖形成上皮小柱，后者破坏基底膜后深入上皮下组织，形成原发胆脂瘤。制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症18制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症19化脓性中耳炎并发症化脓性中耳炎并发症常见颅外并发症常见颅外并发症n耳后骨膜下脓肿耳后骨膜下脓肿n贝佐尔德脓肿贝佐尔德脓肿n迷路炎迷路炎n周围性面瘫周围性面瘫制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症20化脓性中耳炎并发症化脓性中耳炎并发症常见常见颅内颅内并发症并发症n硬脑膜外脓肿硬脑膜外脓肿n耳源性脑膜炎耳源性脑膜炎n耳源性脑脓肿耳源性脑脓肿n乙状窦血栓性静脉炎乙状窦血栓性静脉炎制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症21鼓室外
7、壁及听骨鼓室外壁及听骨制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症22硬脑膜外脓肿硬脑膜外脓肿n感染途径感染途径n缺损骨璧、血栓性静脉炎缺损骨璧、血栓性静脉炎n岩锥炎、迷路炎岩锥炎、迷路炎n病理改变病理改变n充血、渗出、脓肿形成，肉芽包裹局限化充血、渗出、脓肿形成，肉芽包裹局限化n扩散导致硬膜下脓肿、脑膜炎等扩散导致硬膜下脓肿、脑膜炎等制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症23临床表现及治疗临床表现及治疗n临床表现临床表现n取决于脓肿的大小和变化速度取决于脓肿的大小和变化速度n可出现压迫症状、脑膜刺激症等可出现压迫症状、脑膜刺激症等n治疗治疗n行乳突探查术，清理病变组织行乳突探查术，清理
8、病变组织n探查脓肿，通畅引流探查脓肿，通畅引流n碘仿沙条添塞、引流碘仿沙条添塞、引流制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症24耳源性脑膜炎耳源性脑膜炎（蛛网膜、软脑膜）（蛛网膜、软脑膜）n感染途径：感染途径：直接侵犯软脑膜和蛛网膜，间接软脑膜直接侵犯软脑膜和蛛网膜，间接软脑膜n临床表现临床表现n全身中毒症状全身中毒症状n颅内高压症颅内高压症n脑膜刺激症脑膜刺激症n脑脊液改变：脑脊液改变：HB GLU制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症25鉴别诊断及治疗原则鉴别诊断及治疗原则n鉴别诊断鉴别诊断n流行性脑膜炎流行性脑膜炎n结核性脑膜炎结核性脑膜炎n治疗原则治疗原则n抗生素抗生素n电解
9、质平衡电解质平衡n糖皮质激素糖皮质激素制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症26耳源性脑脓肿耳源性脑脓肿n病理改变病理改变n局限性脑炎期：局限性脑炎期：炎症浸润、脑组织坏死炎症浸润、脑组织坏死n化脓期：化脓期：坏死液化为脓肿，周围肉芽坏死液化为脓肿，周围肉芽n包膜形成期：包膜形成期：纤维组织等形成包膜、闹室炎、脑纤维组织等形成包膜、闹室炎、脑疝疝制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症27临床表现临床表现n初期：轻度脑膜刺激症初期：轻度脑膜刺激症n潜伏期：潜伏期：抗生素应用后症状消退，抗生素应用后症状消退，10天以上天以上n显症期：脓肿形成、增大显症期：脓肿形成、增大n中毒症状中毒症
10、状n颅高压症状颅高压症状n局灶性症状：大脑颞叶脓肿、小脑脓肿局灶性症状：大脑颞叶脓肿、小脑脓肿n终末期终末期n脓肿破裂至脑膜炎脓肿破裂至脑膜炎n脑疝、昏迷、死亡脑疝、昏迷、死亡制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症28诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n诊断诊断nCT、MRI、眼底检查、脓肿穿刺、腰穿眼底检查、脓肿穿刺、腰穿n鉴别诊断：与脑积水、脑肿瘤鉴别鉴别诊断：与脑积水、脑肿瘤鉴别n脑积水包括：交通性及梗阻性。颅高压明显，脑积水包括：交通性及梗阻性。颅高压明显，无局灶性症状，无局灶性症状，CT及及MRI可鉴别。可鉴别。n脑肿瘤：生长缓慢，无感染史脑肿瘤：生长缓慢，无感染史制课程急慢性化脓性
11、中耳炎及耳源性颅内外并发症29治疗原则治疗原则n早期应用足量及敏感抗生素早期应用足量及敏感抗生素n手术治疗手术治疗n乳突探查及脓肿穿刺乳突探查及脓肿穿刺n脓肿处理：穿刺、切开引流、脓肿摘除脓肿处理：穿刺、切开引流、脓肿摘除n支持疗法支持疗法n降颅压降颅压n处理脑疝处理脑疝制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症30乙状窦血栓性静脉炎乙状窦血栓性静脉炎nTobey-Ayer试验：n腰穿测脑脊液压力。先压健侧颈内静脉，压力升1-2倍。压患侧，压力不升或升高0.1-0.2kPa。称谓Tobey-Ayer试验阳性。nGrowe试验n压迫颈内静脉观察眼底静脉变化，无变化，证明颈内静脉有闭塞性血栓。此现象为Growe试验制课程急慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症31
