1、1第四节第四节 肺炎喘嗽肺炎喘嗽肺 炎 喘 嗽2发病率发病率 (Incidence)3 【目的要求目的要求】n了解了解肺炎喘嗽的概念和发病情况。肺炎喘嗽的概念和发病情况。n熟悉熟悉肺炎喘嗽的诊断要点。肺炎喘嗽的诊断要点。n掌握掌握肺炎喘嗽的病因病机，常证与变肺炎喘嗽的病因病机，常证与变证的辨证论治。证的辨证论治。4 【概概 述述】一、定义：一、定义：肺炎喘嗽是以热邪炽盛，闭阻于肺为基本病机，以发热、咳热、咳嗽、气喘、鼻煽嗽、气喘、鼻煽为主要临床特征的病证。5二、命名：二、命名：n 1、其病名、其病名首见首见于清于清 谢玉琼谢玉琼麻科活人全书麻科活人全书气气促发喘鼻煽胸高第五十一促发喘鼻煽胸高第
2、五十一；其在叙述麻疹时指出：若出现“喘而无涕，兼之鼻煽”，称为“肺炎喘嗽”“气促之症，多缘肺热不清所致.”：早在元代 朱丹溪幼科全书中即有“胸高、气促肺家炎”的描述。意思可以说“热甚为火，火之极为炎”，“胸高、气促”即喘的征象。62、别称：、别称：n“喘嗽喘嗽”、“喘咳喘咳”、“喘憋喘憋”、“喘证喘证”、n“喘疾喘疾”、“喘鸣喘鸣”、“肺胀肺胀”、“马脾风马脾风”n“肺风肺风”、“肺痹肺痹”、“上气上气”医宗金鉴医宗金鉴.幼科心法幼科心法“暴喘俗称马脾风，胸暴喘俗称马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷烦，五虎一捻高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷烦，五虎一捻服最灵。服最灵。”7 【概概 述述】三、发病
3、情况：三、发病情况：n1 1、年龄：婴幼儿。、年龄：婴幼儿。n2、季节：冬春多见。n3 3、病情：轻重相差悬殊。、病情：轻重相差悬殊。轻者，病情轻，经过短，预后佳；轻者，病情轻，经过短，预后佳；重者，病情重，危害大，死亡率较高。重者，病情重，危害大，死亡率较高。8 【概概 述述】4、预后：n（1）若能早期、及时治疗，预后良好。n（2）病情较重，或失治误治，可发生心阳虚衰和内陷厥阴的变证，甚至死亡。n（3）年龄幼小，体质虚弱，常反复发作，迁延难愈。9 【概概 述述】四、范围：四、范围：相当于现代医学小儿肺炎小儿肺炎n 病理及X线表现分类 n 病因分类 n 病程分类 n 病情分类 n 住院48小时
4、前、后发生的肺炎10 【概概 述述】（一）病理分类及（一）病理分类及X X线表现分类：线表现分类：n1 1、小叶性肺炎（支气管肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）n2、大叶性肺炎、大叶性肺炎n3、间质性肺炎、间质性肺炎 n4、毛细支气管炎、毛细支气管炎11【概概 述述】（二）（二）病因分类病因分类1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 （3）厌氧菌 （1）葡萄球菌 （2）肺炎球菌 （4）军团菌 12【概概 述述】2 2、病毒性肺炎、病毒性肺炎 （1）呼吸道合胞病毒（2）腺病毒3、7、11、21型 （3）流感病毒A（4）副流感病毒1、2、3（5）麻疹病毒（6）肠病毒（7）巨细胞病毒 13【概概 述述】3 3、支原
5、体肺炎、支原体肺炎4 4、衣原体肺炎、衣原体肺炎 5 5、真茵性肺炎、真茵性肺炎 6 6、原虫性肺炎、原虫性肺炎 14【概概 述述】7 7、非感染因素引起的肺炎、非感染因素引起的肺炎n 吸入性肺炎n 坠积性肺炎n 嗜酸细胞性肺炎15【概概 述述】（三）病程分类（三）病程分类n 1、急性肺炎：病程1月者。n 2、迁延性肺炎：病程 在13个月者。n 3、慢性肺炎：病程 3月者。16【概概 述述】（四）病情分类（四）病情分类 1、轻症:呼吸系统症状为主，无全身中 毒症状。2、重症:除呼吸系统受累外，其他系统 亦受累，且全身中毒症状明显。（五）住院（五）住院4848小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的
6、肺炎 1、社区获得性肺炎 2、院内获得性肺炎17中医病因病机 n外因外因 责之于感受外邪，或由其他疾病传 变而来。n内因内因 责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。18【病因病机示意图】外邪闭肺外邪闭肺 风寒闭肺风寒闭肺 肺气失宣肺气失宣 风热闭肺风热闭肺感受外邪感受外邪 口鼻口鼻 肺气闭肺气闭 阻阻 邪郁化火邪郁化火 热邪闭肺热邪闭肺 煎津成痰煎津成痰 热痰闭肺热痰闭肺 余邪未尽余邪未尽 肺胃阴虚肺胃阴虚 正虚邪恋正虚邪恋 肺脾气虚肺脾气虚 肺肺 炎喘嗽炎喘嗽肺肺 19变证变证邪邪恋恋正正虚虚影影响响肺肺朝朝百百脉脉气气机机不不利利气气滞滞血血瘀瘀心心血血运运行行不不畅畅心心失失所所养养心
7、心气气不不足足心心阳阳不不运运心心阳阳虚虚衰衰热邪炽盛，内陷心包，昏迷热邪炽盛，内陷心包，昏迷 引动肝风抽搐引动肝风抽搐影响脾影响脾胃升降胃升降浊气浊气内停内停大肠之大肠之气不通气不通20【病因病机】n 总之，肺炎喘嗽有外邪闭肺、热邪总之，肺炎喘嗽有外邪闭肺、热邪（或热痰）闭肺及正虚邪恋等不同阶（或热痰）闭肺及正虚邪恋等不同阶段，而段，而热邪闭肺热邪闭肺则是本证病机传变的则是本证病机传变的中心环节。其病位主要在中心环节。其病位主要在肺肺，常累及，常累及心、肝、脾心、肝、脾。n 病情进一步发展可见病情进一步发展可见心阳虚衰心阳虚衰及及邪陷邪陷心肝心肝两种变证。两种变证。21【诊诊 断断】一、诊断
8、要点一、诊断要点症状症状1起病较急，轻者发热热、咳咳嗽，喉间痰多，重者呼吸急促急促，鼻翼煽动；初生儿、素体气阳不足之小婴儿上述部分症状可不典型。22n查体：呼吸、心率、鼻翼煽动、三凹征阳性。n2肺部听诊呼吸音粗糙，可闻及固定细湿啰音，病灶融合，可出现叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。23【诊诊 断断】3X线检查可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片阴影。24（1）外周血检查）外周血检查 血白细胞检查血白细胞检查细菌细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆胞多增高，甚至可见核左移，胞浆有中毒颗粒；有中毒颗粒；病毒病毒性肺炎白细胞总数正常或降低性
9、肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，有时可见异型淋，淋巴细胞增高，有时可见异型淋巴细胞。巴细胞。C反应蛋白反应蛋白细菌感染时，血清细菌感染时，血清CRP浓度上升；浓度上升；非细菌感染时则上升不明显。非细菌感染时则上升不明显。25（2）病原学检查）病原学检查 细菌培养和涂片细菌培养和涂片 病毒分离病毒分离 病原特异性抗体检测病原特异性抗体检测 细菌或病毒核酸检测细菌或病毒核酸检测 支原体、衣原体检查支原体、衣原体检查（3）血气分析）血气分析 26（1）循环系统）循环系统：常见心肌炎和心力衰竭。心心力力衰衰竭竭 心率突然加快，超过心率突然加快，超过180次分；次分；呼吸突然加快，超过呼吸突然加
10、快，超过60次分；次分；突然发生极度烦躁不安，明显发绀，突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再 充盈时间延长；充盈时间延长；心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张；心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张；肝脏迅速增大；肝脏迅速增大；颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。27（2）神经系统）神经系统:常见烦躁不安、嗜睡，或两者交替出现。-中毒性脑病（3）消化系统）消化系统：常见食欲不振，呕吐，腹泻，腹胀等。-中毒性肠麻痹、消化道出血（4）呼吸系统呼吸系统：-呼吸衰竭28【鉴别诊断】n（1）急性支气管炎）急性支气管炎：以咳嗽为
11、主，一般无发热或仅有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。n（2）支气管异物）支气管异物：吸人异物可继发感染引起肺部炎症。根据异物吸人史，突然出现呛咳及胸部X线检查可予以鉴别，支气管纤维镜检查可确定诊断。n（3）肺结核）肺结核：婴幼儿活动性肺结核的临床症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核杭体检测、X线胸片随访观察加以鉴别。29303132其他其他:并发症并发症33【诊诊 断断】三、诊法提示三、诊法提示1注意患儿年龄。2注意对发热、咳嗽、喘急、鼻煽等症 状、体征轻重程度的询问和观察。3注意观察患儿神色、呼吸频率及节律、心
12、率、指纹部位、口唇爪甲颜色、囟 门状态、肝脏大小等。对小婴儿尤其 要注意观察呼吸。4收集血象、胸部X线检查的资料。34【辨证论治辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点 1辨常证、变证 2 2辨热重、痰重辨热重、痰重 二、治疗原则二、治疗原则 以宣肺开闭宣肺开闭为主 35 辨证论治辨证论治证治分类1 1）常证）常证风寒郁肺风寒郁肺证候证候 恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，气喘鼻煽，痰稀白易咯，可见泡沫样痰，或闻喉间痰嗽，气喘鼻煽，痰稀白易咯，可见泡沫样痰，或闻喉间痰鸣，咽不红，口不渴，面色淡白，纳呆，小便清，舌淡红，鸣，咽不红，口不渴，面色
13、淡白，纳呆，小便清，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。治法治法 辛温宣肺，止咳平喘。辛温宣肺，止咳平喘。方药方药 华盖散加减。华盖散加减。36 辨证论治辨证论治风热郁肺风热郁肺证候证候 发热恶风，头痛有汗，鼻流黄涕，咳嗽，气发热恶风，头痛有汗，鼻流黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动，口渴，便喘，咯黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动，口渴，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安，咽部红肿，秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安，咽部红肿，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治法治法 辛凉宣肺，清热化痰。辛凉宣肺，清热化痰。方药方药 银翘散合
14、麻黄杏仁甘草石膏汤银翘散合麻黄杏仁甘草石膏汤加减。加减。37 辨证论治辨证论治痰热闭肺痰热闭肺证候证候 发热，有汗，咳嗽，咯痰黄稠或喉间痰鸣，气发热，有汗，咳嗽，咯痰黄稠或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，声高息涌，胸高胁满，张口抬肩，急喘促，鼻翼煽动，声高息涌，胸高胁满，张口抬肩，口唇紫绀，烦躁不安，面色红，口渴欲饮，纳呆，便口唇紫绀，烦躁不安，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。秘，小便黄少，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治法治法 清热涤痰，开肺定喘。清热涤痰，开肺定喘。方药方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。加减。38毒热闭肺毒热
15、闭肺 辨证论治辨证论治证候证候 壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘憋，鼻翼煽动，胸高胁满，张口抬带血，气急喘憋，鼻翼煽动，胸高胁满，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁，口渴引饮，小便黄少，便秘，舌红少烦躁不宁，口渴引饮，小便黄少，便秘，舌红少津，舌苔黄燥，脉洪数，指纹紫滞。津，舌苔黄燥，脉洪数，指纹紫滞。治法治法 清热解毒，泻肺开闭。清热解毒，泻肺开闭。方药方药 黄连解毒汤合麻黄杏仁甘草石膏汤加减黄连解毒汤合麻黄杏仁甘草石膏汤加减。39 辨证论治辨证论治阴虚肺热阴虚肺热证候证候
16、 病程较长，低热盗汗，干咳无痰，甚至病程较长，低热盗汗，干咳无痰，甚至咯痰带血，面色潮红，手足心热，口干欲饮，咯痰带血，面色潮红，手足心热，口干欲饮，盗汗，小便黄少，舌质红乏津，舌苔少或花剥，盗汗，小便黄少，舌质红乏津，舌苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。脉细数，指纹淡红。治法治法 养阴清热，润肺止咳。养阴清热，润肺止咳。方药方药 沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤加减。40 辨证论治辨证论治肺脾气虚肺脾气虚证候证候 久咳无力，痰稀白易咯，气短，低热起伏，久咳无力，痰稀白易咯，气短，低热起伏，面白少华，神疲乏力，自汗，纳差，口不渴，大面白少华，神疲乏力，自汗，纳差，口不渴，大便溏，易于感冒，舌质淡红，舌体
17、胖嫩，苔薄白，便溏，易于感冒，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉细弱无力，指纹淡。脉细弱无力，指纹淡。治法治法 补肺益气，健脾化痰。补肺益气，健脾化痰。方药方药 人参五味子汤加减。人参五味子汤加减。41 辨证论治辨证论治（2 2）变证）变证心阳虚衰心阳虚衰证候证候 面色苍白，唇指紫绀，呼吸浅促、困难，额面色苍白，唇指紫绀，呼吸浅促、困难，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神委淡漠，右胁下汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神委淡漠，右胁下出现癥块并渐增大，心悸动数，舌质淡紫，苔薄白，出现癥块并渐增大，心悸动数，舌质淡紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹紫滞。脉细弱而数，指纹紫滞。治法治法 温补心阳，救逆固脱。温补心阳
18、，救逆固脱。方药方药 参附龙牡救逆汤加减。参附龙牡救逆汤加减。42 辨证论治辨证论治 邪陷厥阴邪陷厥阴证候证候 壮热不退，口唇紫绀，气促，喉间痰鸣，壮热不退，口唇紫绀，气促，喉间痰鸣，烦躁不安，谵语狂躁，神识昏迷，口噤项强，角烦躁不安，谵语狂躁，神识昏迷，口噤项强，角弓反张，四肢抽搐，舌质红绛，脉细数，指纹紫。弓反张，四肢抽搐，舌质红绛，脉细数，指纹紫。治法治法 清心开窍，平肝息风。清心开窍，平肝息风。方药方药 羚角钩藤汤加减合牛黄清心丸。羚角钩藤汤加减合牛黄清心丸。43【治疗】西医治疗西医治疗 n（1）病因治疗：）病因治疗：根据不同病原选择药物根据不同病原选择药物。抗抗生生素素使使用用原原则
19、则 根据病原菌选择敏感药物；根据病原菌选择敏感药物；早期治疗；早期治疗；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；足量、足疗程；足量、足疗程；重症宜联合用药，经静脉给药。重症宜联合用药，经静脉给药。44细菌感染细菌感染常用抗生素：青霉素类常用抗生素：青霉素类 头孢类头孢类 大环内酯类大环内酯类 疗程：疗程：普通细菌：普通细菌：1 12 2周或体温正常后周或体温正常后5 57 7天，天，或临床症状消失后或临床症状消失后3 3天；天；金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：3 34 4周或体温正常后周或体温正常后2 23 3周；周；肺炎支原体肺炎支原体:2:23 3周周;45细菌细菌抗生
20、素抗生素疗程疗程G+球菌球菌青霉素类，一、青霉素类，一、二代头孢菌素二代头孢菌素710天天G-杆菌杆菌二、三代头孢菌二、三代头孢菌素素12周周金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌半合成青霉素，半合成青霉素，无效用万古霉素无效用万古霉素34周周肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类大环内酯类23周周46病毒感染病毒感染：无特效抗病毒药无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷、干扰素常用有三氮唑核苷、干扰素 控制感染控制感染471.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入保持呼吸道通畅：雾化、解
21、痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物药物48n1、镇静、吸氧n2、洋地黄类药物：n西地兰2岁0.02-0.03mg/kg；首次给总量的1/2,余量分2次，8小时1次。n3、利尿剂：减轻心脏负荷n4、血管扩张剂：酚妥拉明降低心脏负荷，增加心搏出量0.3-0.5mg/kg497、糖皮质激素的应用：、糖皮质激素的应用：糖皮质激素可减糖皮质激素可减少炎性渗出，解除支气管痉挛
22、，改善血管通透少炎性渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环性，降低颅内压，改善微循环。适适应应症症 中毒症状明显；中毒症状明显；严重喘憋；严重喘憋；伴有脑水肿、中毒性脑病；伴有脑水肿、中毒性脑病；伴有感染性休克、呼吸衰竭等；伴有感染性休克、呼吸衰竭等；胸膜有渗出者。胸膜有渗出者。50（4）并存症和并发症的治疗）并存症和并发症的治疗 v对并存佝偻病、营养不良者，应给予相对并存佝偻病、营养不良者，应给予相应疾病的治疗。应疾病的治疗。v对并发脓胸、脓气胸者，应及时抽脓、对并发脓胸、脓气胸者，应及时抽脓、抽气。抽气。v对年龄小、中毒症状重，或脓液粘稠，对年龄小、中毒症状重，或脓液
23、粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者，或张力性气胸都宜经反复穿刺抽脓不畅者，或张力性气胸都宜考虑胸腔闭式引流。考虑胸腔闭式引流。51【预防】（1）积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。（2）加强营养，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。（3）预防并发症及继发感染。已患肺炎的婴幼儿抵抗力低，在病房中应将不同病原体肺炎患儿分室居住。恢复期及新入院的患儿应尽量分开。医务为员接触不同患儿是，要注意消毒隔离操作。52【调护】（1）保持室内空气流通，室温以1820为宜，相对湿度60。（2）呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。（3）咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部，伴呕吐时应防止呕吐物吸人气管。（4）重症肺炎患儿要
24、加强巡视，监测血压、心率等，密切观察病情变化。53病因：呼吸道合胞病毒（病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主）为主病理病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。临床特点：临床特点：1.年龄，季节年龄，季节 2.下呼吸道阻塞的表现下呼吸道阻塞的表现 3.肺部体征：发作时哮鸣音肺部体征：发作时哮鸣音 4.全身中毒症状轻全身中毒症状轻 5.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查 6.病程病程:1周左右周左右治疗治疗:保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅;应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素54病因：腺病毒病因：
25、腺病毒3，7，11，21型型病理：主要为支气管和肺泡间质炎病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：临床特点：1.流行病学：年龄、季节、地域流行病学：年龄、季节、地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热；起病急，发热时间长，呈稽留热；3.全身中毒症状：出现早、重全身中毒症状：出现早、重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；5.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性治疗：无特殊治疗，有自限性55病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；病理：出血性坏死，多发性小脓肿；病理：出血性坏死，多发性小脓肿；临
26、床特点：临床特点：1.年龄年龄 2.起病急骤，发展迅速起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重全身中毒症状重 4.易发生并发症易发生并发症 5.肺部体征出现早肺部体征出现早 6.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查 7.可有皮疹可有皮疹治疗治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素一般抗生素治疗无效，可用万古霉素56肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)临床特点临床特点 1.年龄，季节年龄，季节 2.起病多缓慢，伴发热起病多缓慢，伴发热 3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间长咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间长 4.肺部体征不明显肺部体
27、征不明显 5.可有肺外表现可有肺外表现 6.胸部胸部X线及病原学线及病原学治疗治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。57 金黄色葡萄球菌肺金黄色葡萄球菌肺炎炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎毛细支气管毛细支气管肺炎肺炎支原体肺炎支原体肺炎病因病因金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌腺病毒腺病毒3,7型型RSV,腺病毒腺病毒肺炎支原体肺炎支原体好发年好发年龄龄新生儿新生儿,小婴儿小婴儿6月月2岁岁2岁岁,2 6月月年长儿年长儿起病起病急剧急剧,发展迅速发展迅速急急急急较缓慢较缓慢全身中全身中毒症状毒症状重重,皮疹皮疹重重,早早轻轻 不重不重发热发热驰张热驰张热稽留热
28、稽留热可不发热可不发热热型不定热型不定,持持续续1 2周周呼吸道呼吸道症状体症状体征征肺部体征类似支气肺部体征类似支气管肺炎管肺炎,易发生胸易发生胸腔并发症腔并发症症状早症状早,体征体征晚晚,可有胸腔可有胸腔积液积液呼气性呼吸呼气性呼吸困难困难,喘憋重喘憋重,满布哮鸣音满布哮鸣音咳嗽剧烈咳嗽剧烈,体体征不明显征不明显X线表现线表现早期斑点早期斑点,片絮片絮,短短时间出现肺脓肿时间出现肺脓肿大小不等的大小不等的片状阴影片状阴影肺纹理粗肺纹理粗出现早出现早,游走游走性性,消散晚消散晚治疗治疗耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素无特殊治疗无特殊治疗肾上腺皮质肾上腺皮质激素激素大环内酯类大环内酯类抗生素抗
29、生素病程病程 3 4周周2周周1周周2 4周周58 七、病例分析 王某，男，3岁。主诉：发热、咳嗽5天，喘促2天。n病史：患儿5天前无明显诱因出现发热，体温波动在3839之间，咳嗽痰多，就诊前1天出现喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，烦躁不安，食欲差，自服中成药治疗无效。n现证：发热，咳嗽，喘促，喉间痰鸣，胸闷纳呆，口渴，尿黄，大便干，2日1次。n查体：T 38.6，P 120次/分，R 32次/分，精神烦躁，面色红赤，鼻翼扇动，咽部充血，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干、湿性罗音，心音纯，节律整，心率140次/分，无杂音。腹软，肝脾未触及。舌红，苔黄腻，脉滑数。59听诊6061621.
30、1.你的初步诊断？你的初步诊断？2.2.请你拟定目前诊治方案。请你拟定目前诊治方案。中医诊断：(病名)n辨证：n分型：治法 方药及服法 西医诊断：西医治疗方案 此时你是住院部的住院医生你如何考虑？633.3.应动态观察哪些症状体征变化以监测病情？应动态观察哪些症状体征变化以监测病情？4.4.诊疗过程应注意什么问题？诊疗过程应注意什么问题？64n患儿突然出现喘促加重，烦躁，哭闹，面色苍白。查体：T 36.6，P 170次/分，R 44次/分，精神烦躁，面色发绀，口唇发绀，鼻翼扇动，咽部充血，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干、湿性罗音，心音低钝，节律整，心率170次/分，无杂音，肝肋
31、下2cm,质软。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。舌紫暗，苔白，脉微急促。651.中医诊断：(病名)2.西医诊断：n 辨证：n分型：治法 方药及服法给予西医治疗：66病例一 患儿，男，患儿，男，1岁岁8个月。个月。主诉：发热、咳嗽主诉：发热、咳嗽1周，气促周，气促1天。天。现病史：受凉后开始出现发热，最高体温现病史：受凉后开始出现发热，最高体温38.7，咳嗽，咳嗽，痰多，鼻塞流涕，无喘促发绀。在当地拟诊为痰多，鼻塞流涕，无喘促发绀。在当地拟诊为“急性支气急性支气管炎管炎”，给以先锋，给以先锋6、复方毛冬青静滴，口服美普清等治疗、复方毛冬青静滴，口服美普清等治疗2天，患儿热退，咳嗽稍减
32、，继续于上述医院就诊，口服阿天，患儿热退，咳嗽稍减，继续于上述医院就诊，口服阿莫仙干糖浆等治疗，患儿咳嗽不减。昨起患儿复发热，莫仙干糖浆等治疗，患儿咳嗽不减。昨起患儿复发热，痰多难咯，咳甚气促，无发绀，今即来我院门诊就诊，查痰多难咯，咳甚气促，无发绀，今即来我院门诊就诊，查胸片提示：双下肺见斑片状阴影。为进一步系统诊疗收住胸片提示：双下肺见斑片状阴影。为进一步系统诊疗收住入院。入院症见：低热，体温入院。入院症见：低热，体温37.9，咳嗽频，痰多难咯，咳嗽频，痰多难咯，咳甚气促，无神昏抽搐，无鼻煽发绀，胃纳差，大便干，咳甚气促，无神昏抽搐，无鼻煽发绀，胃纳差，大便干，小便调。查体：小便调。查体：
33、T 37.9，R 46次次/分，分，HR 140次次/分，口分，口唇无发绀，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及中小唇无发绀，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音及少许哮鸣音。腹部软，肝肋下水泡音及少许哮鸣音。腹部软，肝肋下2cm，质软，无压，质软，无压痛及反跳痛。舌红、苔黄，脉滑数。痛及反跳痛。舌红、苔黄，脉滑数。67病例一提问：1.小儿患本病有何特点？小儿患本病有何特点？2.综合四诊，如何诊断与分型？综合四诊，如何诊断与分型？3.西医诊断依据是什么，如何治疗？西医诊断依据是什么，如何治疗？68n名词解释n肺炎喘嗽n二、填空题n1.肺炎喘嗽的发病以()季发病率最高。n2.肺炎喘嗽病
34、位主要在（），其病机关键是（）。n3、肺炎喘嗽的基本治疗方法是（）n4、8个月小儿出现心力衰竭，应给予西地兰（）毫克n5、肺炎喘嗽中热痰闭肺型应选用（）方剂来治疗69三、单项选择题n1.小儿肺炎喘嗽这一病名首见于哪部著作？（）A、丹溪心法 B、麻科活人全书 C、小儿卫生总微论方D、小儿药证直诀 E.幼幼集成n2、肺炎喘嗽的主要病理机制为（）。A、肺气不宣 B、肺失清肃 C、肺气受阻 D、邪闭肺气 E.降气化痰 n3、肺炎喘嗽相当于现代医学中的哪种疾病（）。A、支气管炎B支气管哮喘C肺炎D白喉E百日咳n4、肺炎喘嗽的治疗首先考虑的是（）A、止咳 B、平喘 C、开闭 D、祛痰 E.清热 70 四、
35、多项选择题n1、小儿肺炎喘嗽易出现的变证有（）。A、心阳虚衰 B、肝阳上亢 C、肝风内动 D、邪陷厥阴 E、热痰闭肺n2.肺炎喘嗽肺气严重闭塞，出现变证时，可见（）A、邪陷厥阴 B、水气上凌心肺 C、肝阳上亢 D、心阳虚衰n E、心肾不交 n3、肺炎喘嗽主要累及的脏器是（）。A、肺 B、脾 C、心 D、肝 E、肾 五、简答题n咳嗽与肺炎喘嗽在病机上有什么区别？71 七、病例分析 王某，男，3岁。主诉：发热、咳嗽5天，喘促2天。n病史：患儿5天前无明显诱因出现发热，体温波动在3839之间，咳嗽痰多，就诊前1天出现喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，烦躁不安，食欲差，自服中成药治疗无效。n现证：发热，咳嗽，
36、喘促，喉间痰鸣，胸闷纳呆，口渴，尿黄，大便干，2日1次。n查体：T 38.6，P 120次/分，R 32次/分，精神烦躁，面色红赤，鼻翼扇动，咽部充血，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干、湿性罗音，心音纯，节律整，心率100次/分，无杂音。腹软，肝脾未触及。舌红，苔黄腻，脉滑数。n实验室检查：血常规：WBC12.5109/L，N71.3%，L19.6%。胸片：双下肺散在斑片状阴影。1.中医诊断：(病名)2.西医诊断：n 辨证：n分型：治法 方药及服法72n五、简答题n肺炎喘嗽的病理机制主要是肺气郁闭，其病理产物是痰热，其基本的治疗方法是清热开闭，宣肺化痰。n咳嗽的病机关键是肺气上逆
37、，肺炎喘嗽的病机关键是肺气郁闭。n七、病例分析n1.中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺）n辨证：外邪闭肺，痰热交阻，故咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，泛吐痰涎，发热。舌红苔黄厚，脉滑数为痰热内盛之象。n西医诊断：支气管肺炎n治法：清热涤痰，宣肺开闭n方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加味n 方药：麻黄5g、前胡10 g、杏仁5g、黄芩10 g，桔梗10g、清夏5g、生石膏20g、葶苈子10g、苏子15 g、陈皮10g、甘草5 g。73几种不同病原体所致肺炎的临床特点 n1呼吸道合胞病毒肺炎 多见于2岁以内，尤以26个月婴儿多见。男多于女，其比例约为（1.52）：1。发病季节随地理区域而异。我国北方地区多见于
38、冬春季，南方多见于夏秋季，广东则多见于春夏季。发热、咳嗽、喘憋为主要症状。约23的病例有发热，多为高热，最高可达41，高热时间大多为l4天。咳嗽大多为干咳。中、重症病儿有喘憋，呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。肺部听诊可闻及喘鸣音、肺底部可闻及细湿啰音。毛细支气管炎在喘憋发作时，往往听不到湿罗音。严重者还发生心力衰竭、呼吸衰竭。病原学检测：对鼻咽分泌物脱落细胞抗原及血清中IgM抗体能进行合胞病毒感染的快速诊断。胸部X线特点：毛细支气管炎常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张；间质性肺炎可呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状
39、致密阴影。74n2腺病毒肺炎 多见于 6个月2岁的婴幼儿。发病季节在我国北方多发于冬春两季，广东则多见于秋季。发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状。急骤发热，大多自第l2日起即发生高热，体温可达39以上，至第34日多呈稽留热或不规则的高热。咳嗽较剧，频咳或阵咳。呼吸困难多开始于第36日。重症者可出现鼻翼煽动、三凹征、喘憋及口唇甲床青紫。肺部体征出现较晚，初期听诊仅有呼吸音粗糙或干啰音，发热45日后方可闻及湿啰音。常有肺气肿征象。重症患儿于发病第2周可有胸膜反应或胸腔积液，常出现并发症。在腺病毒肺炎的病程中，可并发金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，致使病情加重。胸部X线特点：大小不等的片状阴影或融合成大病灶；肺部X线改变较肺部啰音出现早，但病变吸收较慢，需数周或数月。提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
