1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症病人手术的麻醉 OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉1阻塞性睡眠呼吸暂停（阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAOSA）系指患者睡眠时周期）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有高血压或心脏病，该类患者应列为麻醉的且多伴有高血压或心脏病，该类患者应列为麻醉的高危患者高危患者。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉2流行病学流行病学调查显示我国流行病学调查显示我国OSAHSOSAHS的患病率在的患病率在4%4%左右左右。不
2、幸的是，约有不幸的是，约有80%95%80%95%的的OSA OSA 患者在手术前并没患者在手术前并没有能够被诊断出来。因此，麻醉科医师必须掌握有能够被诊断出来。因此，麻醉科医师必须掌握OSA OSA 的诊断标准。的诊断标准。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉3诊断睡眠过程中，在有通气努力的情况下，如呼吸气流睡眠过程中，在有通气努力的情况下，如呼吸气流停止停止10s/10s/次以上，每小时发作次以上，每小时发作5 5 次以上，或呼吸次以上，或呼吸气流较正常下降气流较正常下降50%50%并伴有血氧饱和度（并伴有血氧饱和度（SpO2SpO2）下）下降超过降超过4%4%。OSAHS阻塞性睡
3、眠呼吸暂停低通气综合症麻醉4 症状症状：打鼾、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、：打鼾、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等；白天嗜睡和记忆力减退等；体格检查体格检查:肥胖、短颈、鼻息肉、鼻甲肥大、扁肥胖、短颈、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、悬雍垂肥大、软腭低垂、咽腔狭窄、桃腺肥大、悬雍垂肥大、软腭低垂、咽腔狭窄、舌体肥大、下颌后缩及小颌畸形；舌体肥大、下颌后缩及小颌畸形；OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉5肥胖，颈围大，舌体肥大,下颌小OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉6发病机制 OSAHSOSAHS的病理生理学特征为的病理生理学特征为睡眠高阻力性呼吸睡眠高阻
4、力性呼吸，高阻力的形成归结为高阻力的形成归结为上气道解剖学狭窄和咽部上气道解剖学狭窄和咽部肌肉功能异常。肌肉功能异常。解剖学的狭窄解剖学的狭窄包括先天的异常和后天继发的改包括先天的异常和后天继发的改变。变。咽部肌肉功能异常咽部肌肉功能异常包括肌肉本身和中枢神经系包括肌肉本身和中枢神经系统的病理性影响。统的病理性影响。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉7发病机制睡眠时胸腔负压增加睡眠时胸腔负压增加和和咽部扩张肌咽部扩张肌收缩活动减弱或消失收缩活动减弱或消失，使，使上气道解上气道解剖狭窄剖狭窄进一步加重，直至进一步加重，直至完全闭合完全闭合。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉8
5、正常人睡眠时呼吸道通畅OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉9睡眠低通气者的呼吸 上气道解剖狭窄在睡眠时因咽部扩张肌的松弛而进一步加重呼吸道的狭窄OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉10呼吸暂停者的呼吸OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉11OSAHS导致多系统损害OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉12睡眠时反复出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症，睡眠时反复出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症，还可引起肺动脉高压、肺心病，窒息时呼吸道负压还可引起肺动脉高压、肺心病，窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿。缺氧刺激促红细增加，可引起轻度负压性肺水肿。缺氧刺激促
6、红细胞生成素增高，可产生红细胞增多症，使血液粘滞胞生成素增高，可产生红细胞增多症，使血液粘滞性增高，促发或加重血栓形成性增高，促发或加重血栓形成 。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉13困难气道的评估 OSA OSA 患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅 70%70%90%90%的的OSA OSA 患者体形肥胖，且可伴有上呼吸道解剖结构异常，患者体形肥胖，且可伴有上呼吸道解剖结构异常，全麻诱导及给予肌松药后可使肌张力下降全麻诱导及给予肌松药后可使肌张力下降,上呼吸道塌陷，导致上呼吸道塌陷，导致声门暴露非常困难，对此必须有充分的认识声门暴
7、露非常困难，对此必须有充分的认识 。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉14 对所有对所有OSA OSA 患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管全身麻醉的患者，应精心设计气道处理方案，了解双侧鼻腔的通全身麻醉的患者，应精心设计气道处理方案，了解双侧鼻腔的通畅情况，并准备好相应的气道管理器具（纤维支气管镜、喉罩、畅情况，并准备好相应的气道管理器具（纤维支气管镜、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉15重要脏器功能评估 应注意对应注意对OSA
8、OSA 患者心血管系统（合并高血压、心律失常及冠心病患者心血管系统（合并高血压、心律失常及冠心病等）、呼吸系统（肺功能检查、屏气试验等）及肾脏等其他脏器等）、呼吸系统（肺功能检查、屏气试验等）及肾脏等其他脏器功能认真进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到最佳功能认真进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到最佳功能状态功能状态。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉16术前用药OSA OSA 患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故
9、术前应慎用。过度镇静等危险，故术前应慎用。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉171 1、OSA OSA 患者行非患者行非OSA OSA 相关的矫治术相关的矫治术麻醉选择：与全身麻醉相比，如果区域阻滞镇痛效麻醉选择：与全身麻醉相比，如果区域阻滞镇痛效果佳，应列为首选。使用区域阻滞时，如需合并给果佳，应列为首选。使用区域阻滞时，如需合并给予镇静药，应严密监测患者的通气和氧合状态。予镇静药，应严密监测患者的通气和氧合状态。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉18 区域阻滞复合深度镇静对区域阻滞复合深度镇静对OSA OSA 患者带来的危险远高于气管插管全患者带来的危险远高于气管插管全
10、麻，所以，对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液麻，所以，对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），仍以选择气管插管全麻为宜心、胸和神经外科手术），仍以选择气管插管全麻为宜。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉19 悬雍垂腭咽成形术（悬雍垂腭咽成形术（UPPPUPPP）是目前手术治疗最常选术式，适于口是目前手术治疗最常选术式，适于口咽部狭窄的患者。咽部狭窄的患者。其近期疗效可达其近期疗效可达8080。OSA OSA 患者行颚咽成形手术（患者
11、行颚咽成形手术（UPPPUPPP）应首选经鼻腔气管插管。应首选经鼻腔气管插管。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉20悬雍垂腭咽成形术UPPPOSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉21呼吸道管理 遇经鼻气管插管困难时，应尽早使用纤维光导喉镜或气管镜引导。遇经鼻气管插管困难时，应尽早使用纤维光导喉镜或气管镜引导。为减轻患者的紧张和恐惧心理，常辅用适当的镇静剂，但用量一为减轻患者的紧张和恐惧心理，常辅用适当的镇静剂，但用量一定要控制，提倡咪达唑仑定要控制，提倡咪达唑仑0.50.51mg 1mg 分次给药，保持清醒镇静水分次给药，保持清醒镇静水平，同时可辅助适量芬太尼平，同时可辅助适量
12、芬太尼1g/kg1g/kg。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉22呼吸道管理 如患者使用镇静药后出现缺氧、挣扎、牙关紧闭，应立即给予丙如患者使用镇静药后出现缺氧、挣扎、牙关紧闭，应立即给予丙泊酚、非去极化肌肉松弛药控制患者，同时使用视可尼喉镜或喉泊酚、非去极化肌肉松弛药控制患者，同时使用视可尼喉镜或喉罩，尽快建立人工通气道，必要时应及时行快速气管造口（切开）罩，尽快建立人工通气道，必要时应及时行快速气管造口（切开）术。切忌犹豫不决、抱侥幸心理等待患者苏醒。术。切忌犹豫不决、抱侥幸心理等待患者苏醒。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉23呼吸道管理 拔管时以采用头高位为宜，患者
13、应该定向力完全恢复、对指令有拔管时以采用头高位为宜，患者应该定向力完全恢复、对指令有反应，呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能完全恢复（抬头反应，呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能完全恢复（抬头实验实验5s5s、VT8ml/kgVT8ml/kg、PetCO245mmHgPetCO245mmHg）。）。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉24呼吸道管理 OSA OSA 患者矫正术后，因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创患者矫正术后，因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创面渗出、出血和水肿，导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高，面渗出、出血和水肿，导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高，应注
14、意在拔管前必须吸尽咽喉部的分泌物和残留血，且确保手术应注意在拔管前必须吸尽咽喉部的分泌物和残留血，且确保手术野无活动性出血。野无活动性出血。拔管时应准备好合适的口咽或鼻咽通气道，并做好面罩通气的准拔管时应准备好合适的口咽或鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备。备。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉25循环管理 气管内插管和咽喉部手术过程中，须保证足够的麻醉深度，必要气管内插管和咽喉部手术过程中，须保证足够的麻醉深度，必要时给予药物控制血压和心率。将收缩压控制在不高于时给予药物控制血压和心率。将收缩压控制在不高于140mmHg140mmHg，心率不超过心率不超过100 100 次次/min
15、/min 的水平。的水平。瑞芬太尼能够有效控制手术创伤诱发的交感兴奋，有利于麻醉和瑞芬太尼能够有效控制手术创伤诱发的交感兴奋，有利于麻醉和术中血压和心率的平稳。但停止使用瑞芬太尼时，须及时给予患术中血压和心率的平稳。但停止使用瑞芬太尼时，须及时给予患者有效镇痛。者有效镇痛。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉26术后镇痛 OSA OSA 患者使用阿片类药物后发生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危险患者使用阿片类药物后发生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危险性很大，镇静药物与阿片类药物的联合使用更会使呼吸抑制和气性很大，镇静药物与阿片类药物的联合使用更会使呼吸抑制和气道梗阻的风险增加。推荐首选非甾体类抗
16、炎药镇痛，必要时再复道梗阻的风险增加。推荐首选非甾体类抗炎药镇痛，必要时再复合给予少量的阿片类镇痛药。凡接受术后自控镇痛的合给予少量的阿片类镇痛药。凡接受术后自控镇痛的OSA OSA 患者，患者，均需要进行严密监测打鼾、镇静水平、呼吸频率和均需要进行严密监测打鼾、镇静水平、呼吸频率和SpO2 SpO2 等等 。OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉27总结OSAOSA病人呼吸道管理是病人安全的病人呼吸道管理是病人安全的焦点！焦点！推荐推荐OSAOSA患者围术期管理专家共识患者围术期管理专家共识OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉28谢谢！OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉29
