1、一例全血细胞减少症患者的药学监护一例全血细胞减少症患者的药学监护 病例简介 药学监护 小结目录目录 病例简介患者：安某某，女，患者：安某某，女，7979岁岁主诉主诉:活动后心慌、气短半余年活动后心慌、气短半余年病史：患者缘于病史：患者缘于20132013年年9 9月初无明显诱因出现月初无明显诱因出现头晕头晕，以晚上为，以晚上为重，翻身时因头晕而醒，到沈阳重，翻身时因头晕而醒，到沈阳201201医院进行检查，发现全血医院进行检查，发现全血细胞减少给予升血细胞药物治疗，病情稳定出院。近细胞减少给予升血细胞药物治疗，病情稳定出院。近3 3天出现天出现发热，体温最高发热，体温最高37.837.8，咳嗽
2、，咳嗽，有痰不易咳出有痰不易咳出，腹胀、腹痛，腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，自觉活动后心慌、气短加重，出现喘息，睡无恶心、呕吐，自觉活动后心慌、气短加重，出现喘息，睡眠欠佳，食欲减退，为进一步治疗来我院门诊，门诊以眠欠佳，食欲减退，为进一步治疗来我院门诊，门诊以全血全血细胞减少原因待查细胞减少原因待查为诊断收入院。为诊断收入院。既往病史：既往体健，既往病史：既往体健，2020年前因年前因胃部占位病变行胃胃部占位病变行胃2/32/3切除术切除术，术后病理诊断为良性肿瘤。有输血史，无食物、药物过敏史。术后病理诊断为良性肿瘤。有输血史，无食物、药物过敏史。诊断1.1.缺铁性贫血缺铁性贫血2.2.免疫相关
3、性血细胞减少症免疫相关性血细胞减少症3.3.肺炎肺炎4.4.左肺肺不张左肺肺不张 入院前血常规检查结果白细胞白细胞 2.7 2.7*109/L109/L（4-104-10*109/L109/L）中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 55.5%55.5%（50-70%50-70%）血红蛋白血红蛋白 83g/L 83g/L（110-150g/L110-150g/L）血小板血小板 74 74*109/L109/L（100-300100-300*109/L109/L）药学监护D1D1脱氧核苷酸钠注射液脱氧核苷酸钠注射液 100mg 100mg 静脉续滴静脉续滴 1/1/日日 升血细胞升血细胞盐酸氨溴索注射
4、液盐酸氨溴索注射液 30mg 30mg 静脉注射静脉注射 2/2/日日 祛痰祛痰氯哌丁片氯哌丁片 10mg 10mg 口服口服 3/3/日日 止咳止咳头孢哌酮舒巴坦粉针头孢哌酮舒巴坦粉针 3g 3g 静脉输液静脉输液 1/12 1/12小时小时 肺炎肺炎监护要点：监护要点：1.1.氯哌丁片不良反应偶有口干、嗜睡，与中枢镇静药合用可增强嗜氯哌丁片不良反应偶有口干、嗜睡，与中枢镇静药合用可增强嗜睡作用。睡作用。药学监护监护要点：监护要点：2.2.脱氧核苷酸钠注射液不良反应及监测血象（白细胞计数）脱氧核苷酸钠注射液不良反应及监测血象（白细胞计数）3.3.盐酸氨溴索应避免与中枢性镇咳药同时使用，以免稀
5、化的痰液堵盐酸氨溴索应避免与中枢性镇咳药同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道塞气道 药学监护D2D2碳酸钙碳酸钙D3D3片片 1 1片片 口服口服 2/2/日日 钙剂钙剂多糖铁复合物胶囊多糖铁复合物胶囊 150mg 150mg 口服口服 1/1/日日 缺铁性贫缺铁性贫血血重组人促红素注射液重组人促红素注射液 1wiu 1wiu 皮下注射皮下注射 1/1/日日 升血细胞升血细胞异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液 150mg 150mg 静脉续滴静脉续滴 1/1/日日 保肝保肝监护要点：监护要点：1.1.碳酸钙碳酸钙D3D3片与药物的相互作用片与药物的相互作用 大量进食富含纤维素的食物能抑制钙的吸收，因
6、钙与纤维素结大量进食富含纤维素的食物能抑制钙的吸收，因钙与纤维素结合成不易吸收的化合物；本品与含钾药物合用时，应注意心律失常合成不易吸收的化合物；本品与含钾药物合用时，应注意心律失常 药学监护监护要点：监护要点：2.2.使用重组人促红素注射液治疗过程中：使用重组人促红素注射液治疗过程中：（1 1）注意观察血压变化；）注意观察血压变化；（2 2）本品用药期间应定期检查红细胞压积，注意避免过度的红细胞生）本品用药期间应定期检查红细胞压积，注意避免过度的红细胞生成（确认红细胞压积成（确认红细胞压积36vol%36vol%以下），如发现过度的红细胞生长，应采以下），如发现过度的红细胞生长，应采取暂停用
7、药等适当处理。红细胞压积增高，血液粘度可明显增高，取暂停用药等适当处理。红细胞压积增高，血液粘度可明显增高，此此应注意防止血栓形成；应注意防止血栓形成；（3 3）治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。通常会出现血清铁浓）治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。通常会出现血清铁浓度下降，如果患者血清铁蛋白低于度下降，如果患者血清铁蛋白低于100ng/ml100ng/ml，或转铁蛋白饱合度低于，或转铁蛋白饱合度低于20%20%，应每日补充铁剂。叶酸或维生素，应每日补充铁剂。叶酸或维生素B12B12不足会降低本品疗效不足会降低本品疗效 药学监护D5D5胎盘多肽注射液胎盘多肽注射液 4ml 4ml 静脉
8、续滴静脉续滴 1/1/日日 升白细胞升白细胞停异甘草酸镁注射液停异甘草酸镁注射液 水飞蓟素片水飞蓟素片 140mg 140mg 口服口服 3/3/日日 保肝保肝监护要点：两者区别？监护要点：两者区别？异甘草酸镁注射液主要是降低血清转氨酶异甘草酸镁注射液主要是降低血清转氨酶水飞蓟素片主要是稳定肝细胞膜，可以用于早期肝硬化水飞蓟素片主要是稳定肝细胞膜，可以用于早期肝硬化 常用保肝药甘草酸二铵、复方甘草酸苷、异甘草酸镁注射液多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺、肝水解肽熊去氧胆酸、丁二磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸维生素B1水飞蓟素胶囊门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠注射液、盐酸精氨酸注射液还原型谷胱甘肽钠、硫普罗
9、宁 药学监护D9D9硝苯地平硝苯地平 10mg 10mg 口服口服 1/1/日日 降压降压甲氧氯普胺片甲氧氯普胺片 10mg 10mg 口服口服 3/3/日日 止吐止吐 甲磺酸倍他司汀片甲磺酸倍他司汀片 6mg 6mg 口服口服 2/2/日日 眩晕症眩晕症雷贝拉唑肠溶片雷贝拉唑肠溶片 10mg 10mg 口服口服 2/2/日日 抑酸保胃抑酸保胃监护要点：甲氧氯普胺和监护要点：甲氧氯普胺和PPIPPI制剂合用可以引起便秘制剂合用可以引起便秘 质子泵抑制剂（PPI）第一代第一代奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑洋托拉唑洋托拉唑第二代第二代雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑 PPI制剂的特点1.1.
10、奥美拉唑可完全阻断任何刺激所引起的胃酸分泌，从而强烈、持奥美拉唑可完全阻断任何刺激所引起的胃酸分泌，从而强烈、持久地抑制胃酸的分泌。久地抑制胃酸的分泌。2.2.兰索拉唑生物利用度较奥美拉唑高。兰索拉唑生物利用度较奥美拉唑高。3.3.泮托拉唑在弱酸条件下比奥美拉唑和兰索拉唑稳定。泮托拉唑在弱酸条件下比奥美拉唑和兰索拉唑稳定。缺点：三者代谢均主要经过缺点：三者代谢均主要经过CYP2C19CYP2C19酶，酶，CYP2C19CYP2C19的基因多态性是影的基因多态性是影响它们药代动力学个体差异、疗效稳定性及药物相互作用的重要因响它们药代动力学个体差异、疗效稳定性及药物相互作用的重要因素。素。PPI制
11、剂的特点1.1.4.4.新一代新一代PPIsPPIs的雷贝拉唑主要通过非酶代谢，因而无明显个体差异，的雷贝拉唑主要通过非酶代谢，因而无明显个体差异，疗效稳定，与其他药物的相互作用较少。疗效稳定，与其他药物的相互作用较少。5.5.埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，相同剂量比奥美拉唑的埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，相同剂量比奥美拉唑的AUCAUC更大，因此抑酸作用更强，个体差异较小，疗效较稳定。更大，因此抑酸作用更强，个体差异较小，疗效较稳定。雷贝拉唑和埃索美拉唑另一特点是比第一代雷贝拉唑和埃索美拉唑另一特点是比第一代PPIs pKaPPIs pKa值大，解离快，值大，解离快，离子型药物浓度高，因而抑酸速度快而强。离子型药物浓度高，因而抑酸速度快而强。小结1.1.药学监护要结合患者病情变化药学监护要结合患者病情变化2.2.保肝药的分类及特点保肝药的分类及特点3.PPI3.PPI制剂的特点制剂的特点 谢谢！谢谢！
