1、危重症患者的营养支危重症患者的营养支持和代谢调节持和代谢调节nTo Cure SometimesnTo Relieve OftennTo Comfort Always 2危重症患者的营养支持和代谢调节一、前言一、前言二、营养素二、营养素三、临床营养状况的评价三、临床营养状况的评价四、营养支持的途径选择四、营养支持的途径选择五、胃肠内营养支持五、胃肠内营养支持六、胃肠外六、胃肠外营养支持营养支持七、代谢调节七、代谢调节3危重症患者的营养支持和代谢调节一、前一、前 言言4危重症患者的营养支持和代谢调节前 言n住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。n不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营
2、养障碍。n营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。5危重症患者的营养支持和代谢调节6危重症患者的营养支持和代谢调节饥饿与营养不良n机体一旦处于饥饿状态：q最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。q糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约500 g500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。q脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原分解提供，以后
3、由糖异生提供。7危重症患者的营养支持和代谢调节饥饿与营养不良n糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质（相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量。n因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质蛋白质，而不是脂肪。8危重症患者的营养支持和代谢调节n创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150。n由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。n据统计，
4、当患者的体重急速下降达到35-40时，病死率可近于100。应激反应与营养不良9危重症患者的营养支持和代谢调节n病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，n垂体肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。n胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。n而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。10危重症患者的营养支持和代谢调节11危重症患者的营养支持和代谢调节 这与单
5、纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。12危重症患者的营养支持和代谢调节13危重症患者的营养支持和代谢调节n在病程的初期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱。n低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。q毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外q输液qADS和ADH分泌增多，水钠潴留n机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。14危重症患者的营养支持和代谢调节n目前，营养支持在大多数病例中是一种“支持”，而不是对疾
6、病本身的一种“特殊治疗”。n如果我们能够恰当地把“营养支持”融人到“治疗”中来，就能为那些需要营养支持的患者带来更多的益处：q应激状态时，单纯的营养支持并不能扭转由此产生的分解代谢。q符合病情需要的、适当的营养支持有利于降低营养不良程度。q能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作用可能相反。q每日摄入适量的蛋白质，虽然不能阻止机体继续分解蛋白质，却能最有效地刺激蛋白质合成，从而部分缓解负氮平衡。15危重症患者的营养支持和代谢调节适度营养支持n危重症患者中，应重视营养支持。危重症患者中，应重视营养支持。n但但并非越早越足量越好并非越早越足量越好。16危重症患者的营养支持和代谢调节17危重症患
7、者的营养支持和代谢调节二、营养素二、营养素18危重症患者的营养支持和代谢调节n生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质称为营养要素。n由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六类所组成。n其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。n矿物质中除含量较多的常量元素以外，部分含量极微，但却也参加机体许多生命活动者，称为微量元素。能量与营养素慨念能量与营养素慨念19危重症患者的营养支持和代谢调节n进食的内容都经过胃肠道所吸收，大多数分子较大的营养物都在消化道先转为分子量较小的可溶性的营养素单体以后，再经肠道而被肠黏膜细胞吸收。n被吸收的营养要素则被送到各器官组织加以利用，或者在
8、体内储存。n在机体需要时这些储存的物质又可被利用。20危重症患者的营养支持和代谢调节n这些物质主要在线粒体中进行生物氧化，为机体提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。n在生理条件下释放出热能以供机体各种活动需要。n健康人从食物中摄取和消耗的热能应保持相对平衡状态，否则会引起体重的增加和减轻。21危重症患者的营养支持和代谢调节n大多数动物性蛋白质的氨基酸组成与人体组织蛋白质的氨基酸组成接近，营养价值较高，尤以蛋和奶的营养价值更高。n谷物蛋白如小麦蛋白质中相对缺乏赖氨酸、色氨酸，玉米蛋白质中缺乏部分色氨酸，因此营养价值较低。而大豆富含赖氨酸，如将谷物与豆类同时摄人机体，可得到合适而充足的赖氨
9、酸和色氨酸，且总氨基酸的种类和比例齐全，有利于机体蛋白质合成的需要，有利于健康。n这种将二种或二种以上的食物蛋白质混合食用时，其中所含必需氨基酸互相搭配，取长补短，从而提高营养价值的作用称为蛋白质互补作用。22危重症患者的营养支持和代谢调节n脂类是生物体内难溶于水而易溶于有机溶剂的有机物质的统称，包括脂肪和类脂。n脂肪，又称甘油三酯，占体内总脂量的95左右，是体内燃料的重要储存库。主要功能是氧化供能。n植物脂肪碳链较短，不饱和脂肪酸比例高，因此熔点较低，常温下为液态，但椰子油和棕榈油例外。n动物脂肪碳链较长，饱和脂肪酸比例高，常温下为固态，但鱼油例外。23危重症患者的营养支持和代谢调节n胆固醇
10、、磷脂和糖脂总称为类脂，约占全身脂量的5左右，主要维持正常生物膜的结构和功能：q胆固醇又是体内合成类固醇激素及胆汁酸、维生素D的主要原料。q糖脂在脑髓和神经组织中含量丰富，与神经兴奋传导中受体作用也有关。24危重症患者的营养支持和代谢调节n按人体的必需性，则可分为：q必需脂肪酸（essential fatty acid，EFA）q非必需脂肪酸（non-essential fatty acid，NEFA）n营养必需脂肪酸供能应占脂类总供能量的10左右，进食反式不饱和脂肪酸可使低密度脂蛋白（LDL）胆固醇浓度升高，宜控制反式不饱和脂肪酸摄入量。n按WHO推荐的最佳比例，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和
11、多不饱和脂肪酸的比例各占三分之一。25危重症患者的营养支持和代谢调节n碳水化合物碳水化合物亦称糖类，由碳、氢和氧三种元素组成。根据分子结构可以分为单糖、寡糖和多糖。n单糖类由3-7个碳原子构成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。n寡糖由2-10个单糖聚合，有蔗糖、麦芽糖、乳糖等。n多糖类由较多葡萄糖分子组成，包括能被消化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接为人利用的膳食纤维。n人体吸收的碳水化合物60是淀粉类形式。n淀粉类是最主要的食物，人体主要从粮谷类中淀粉获得能量以维持生命。26危重症患者的营养支持和代谢调节n碳水化合物是人类膳食最丰富最经济的能量来源，在体内通过三羧酸循环直接氧化。n中枢神经系统只能靠
12、葡萄糖供能。n碳水化合物也是构成机体的重要物质，糖蛋白、糖脂、粘蛋白的组成都离不开碳水化合物。27危重症患者的营养支持和代谢调节能量物质的来源n糖类、脂肪、蛋白质是能量的主要来源。n糖类：q是能量的主要来源。q1 g糖类可产生4 kcal热量，糖类呼吸商为1.0，糖类供能一般占60%-70%。q肠外营养中，糖类主要为葡萄糖。q一般而言，输注葡萄糖每日总量不能超过500 g，否则可增加肺负荷、诱发血糖过高、加重危重症患者的病情等。此外，为了对抗生酮作用，每日输注葡萄糖不应少于50-100 g。28危重症患者的营养支持和代谢调节能量物质的来源n脂肪：q脂肪是另一个重要的能量来源。q1 g脂肪可产生
13、9 kcal热量，脂肪呼吸商为0.70-0.71，脂肪供能一般占30%-50%。q使用时，需检查血脂，监测肝脏脂肪的廓清情况。q植物来源的脂肪优于动物来源的脂肪（含有大量的不饱和脂肪酸）。29危重症患者的营养支持和代谢调节能量物质的来源n蛋白质：q一般不作为供能物质使用，但多余的蛋白质可通过生糖、生酮途径，转化为糖原和甘油三酯为机体提供能量。q1 g蛋白质可产生4 kcal热量，蛋白质呼吸商为0.80-0.82。30危重症患者的营养支持和代谢调节能量物质的来源n葡萄糖作为唯一的能量来源的缺点：q容易导致高血糖。q过量时易产生肝脏的脂肪浸润。q消耗大量的O2，产生大量的CO2，可能加重病情。q缺
14、乏必需脂肪酸。n肠外营养中，最佳的非蛋白质能量来源应是葡萄糖和脂肪所组成的双能源。31危重症患者的营养支持和代谢调节氮的来源n蛋白质和氨基酸是氮的主要来源，主要生理功能是维持机体新生、组织修复和生理调节等。n若作为功能物质使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝肾的负担。n因而，为了充分发挥蛋白质和氨基酸的功用，必须同时供给充分、平衡的能量。n一般而言，氮和非氮能量的摄入比为：11（100100200200）。）。n动物性蛋白质优于植物性蛋白质（含大量的必需氨基酸）。32危重症患者的营养支持和代谢调节氮的来源n人体蛋白质由20种氨基酸构成：q12种非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天门冬氨酸、半胱
15、氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、丝氨酸、酪氨酸、精氨酸、组氨酸。q8种必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。33危重症患者的营养支持和代谢调节氮的来源n半必需氨基酸或条件必需氨基酸：q如肾衰竭患者，组氨酸不能有效合成。q如肝衰竭和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少，需补充。nL-氨基酸溶液是肠外营养中氮的最佳来源。n平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸应占到总供氮量的40%。34危重症患者的营养支持和代谢调节氮的来源n某些患者因疾病对某些氨基酸利用障碍，否则会加重器官的功能损害：q支链氨基酸（BCAAs，亮、异亮、缬）适用于肝脏功能不全患者。q肾衰竭
16、患者仅补充必需和半必需氨基酸。35危重症患者的营养支持和代谢调节维生素和微量元素的来源n平衡的膳食一般不会引起维生素和微量元素的缺乏，但在肠外营养中常常被忽视。n水溶性维生素在体内无储备，需每天补充。n脂溶性维生素和微量元素在长期全肠外营养时（超过1月以上），才需补充。36危重症患者的营养支持和代谢调节三、临床营养状况的评价三、临床营养状况的评价37危重症患者的营养支持和代谢调节n临床营养状况的评价包括：q氮平衡监测q能量平衡监测q水、电解质平衡监测38危重症患者的营养支持和代谢调节氮平衡监测n机体蛋白质状态的测定：q机体没有作为能源存在的蛋白质q蛋白质的消耗即细胞功能的破坏39危重症患者的营
17、养支持和代谢调节氮平衡监测n血清白蛋白：q为评价蛋白质-热量营养不良的常用指标。q半衰期较短，约20日。q正常为3.55.0 g/dl。q一般：2.03.0 g/dl为中度营养不良，2.0 g/dl为严重营养不良。q危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白明显降低。q血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及严重的炎症反应所致的毛细血管渗漏。q注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病的影响，同时还需注意体内是否存在过量的水分。40危重症患者的营养支持和代谢调节氮平衡监测n转铁蛋白（Transferrin）:q评价蛋白质-热量营养不良时较白蛋白更敏感和
18、可靠。q其半衰期平均8.8日。q其可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力推算。q正常值1.82.6 g/L，1.01.5 g/L为中度营养不良，1.0 g/L为严重营养不良。41危重症患者的营养支持和代谢调节氮平衡监测n肌酐身高指数（CHI）：n肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。n正常范围为0.91.0，严重营养不良时常小于0.6。n此法更为敏感，关键是收集尿量必需准确。实测24小时尿肌酐量（mg）CHI（%）=100%标准体重尿肌酐量（mg）（标准体重尿肌酐量查见专用表）42危重症患者的营养支持和
19、代谢调节氮平衡监测n氮平衡估算：q氮平衡蛋白质摄入量（g/d）/6.25尿中尿素氮（g/d）+3（g/d），其中3 g/d为每日通过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。n若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的1/7.5。n每排便增加一次，加1g。q简易估算法：n每日需总氮量（g）（0.10.3）体重（kg）n每日需总蛋白质量（g）（12）体重（kg）n每日需总氨基酸量（g）（0.62.0）体重（kg）43危重症患者的营养支持和代谢调节蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)u成人蛋白生理需要量成人蛋白生理需要量0.8g/(kgd)0.8g/(kgd)u轻度应激、营养情况良
20、好住院患者每天需要轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要1.01.01.2 g 1.2 g/kg/kg蛋白摄入蛋白摄入u处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者每天需要处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者每天需要l.5l.52 g/kg2 g/kg蛋白摄入蛋白摄入uICUICU患者测量结果提示：蛋白质（氨基酸）的需要量供给患者测量结果提示：蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到至少应达到1.21.21.5g/(kgd)1.5g/(kgd)u高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUNBUN及及CrCr变化变化Mary AKK,et al.The Clinical Use of D
21、rugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 44危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测n计算法：q经济实用，精确度有限。n测量法：q结果较为精确，但方法繁琐。45危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测n基础代谢率的计算：q基础热量消耗（basal energy expenditure，BEE）：n一般采用Harris-Benedict公式：n男（kcal/d）66.4+13.8W5H6.8An女（kcal/d）655+9.5W1.8H4.7Aq静息能量消耗（re
22、sting energy expenditure，REE）：n男（kcal/d）11.51W5.48H3.47A189n女（kcal/d）8.73W2.95H1.94A252n较BEE增加了食物的特殊动力作用和清醒状态下能量消耗。qW：体重，kg；H：身高，cm；A：年龄，岁。q此公式以欧美人为基准设定，对于中国人，摄入的热量往往过多。46危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测n总的能量需要量：n计算法：q患者的总能量需要量（TEE）由三部分组成：BEE、患者活动所需能量和应激所需能量。qTEEBEE活动系数应激系数q活动系数：卧床1.2，下床1.3。q应激系数：根据疾病种类和病情严重程度
23、而有所差别。q儿童和孕妇的实际需要量还应包括满足生长、发育的能量。47危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测n简易估算法：q简便，但精确度较差。q总能量按2030 kcal/kg/d简易计算，不超过35 kcal/kg/d。q重症患者在急性应激期（前一周），能量供应不宜过高，以2025 kcal/kg/d为宜。随着应激状态的稳定（一周后），可增至3035 kcal/kg/d。q若发热，则体温升高1，应增加基础消耗的13%；恢复中度体重丢失，应增加基础消耗的5%；严重体重丢失者，应增加基础消耗的10%15%。48危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测n实测法：q直接测热法q间接测热法q双
24、标记水法49危重症患者的营养支持和代谢调节水及电解质的需要量n液体需要量：q可按1 ml/kcal计算，或成人按3040 ml/kg，加上任何丢失量（包括引流、胃肠减压）。q体温升高1，增加200 ml/d。50危重症患者的营养支持和代谢调节水及电解质的需要量n正常的电解质需要量：qNa：100120 mmol/d（NaCl 5.87 g）qK：80120 mmol/d（KCl 69 g）qGa：810 mmol/d（葡萄糖酸钙 3.64.5 g）qMg：1215 mmol/d（硫酸镁 1.41.8 g）q通过检测患者血清中上述电解质水平，调整用量。51危重症患者的营养支持和代谢调节四、营养支
25、持的途径选择四、营养支持的途径选择52危重症患者的营养支持和代谢调节临床营养支持n临床营养支持方法分为两大类：q胃肠内营养（enteral nutrition，EN）q胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）q辟谷？n庄子庄子逍遥游逍遥游：藐姑射之山，有神人居焉。肌肤若冰雪，淖：藐姑射之山，有神人居焉。肌肤若冰雪，淖约若处子，约若处子，不食五谷，吸风饮露不食五谷，吸风饮露，乘云气，御飞龙，而游乎四，乘云气，御飞龙，而游乎四海之外。海之外。53危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持模式及理念的变迁营养支持模式及理念的变迁n肠外营养阶段：q20世纪70年代前，大量危重症患者由于
26、持续地营养不良导致死亡。70年代后，深静脉营养技术得以广泛开展，也称之为全胃肠外营养（TPN）。无论什么患者、无论疾病状态如何，均通过静脉提供全部营养所需的质与量，几乎成为所有不能进食患者治疗的一个常规组成部分，呈现一个PN 支持的狂热期。q在之后岁月里，人们逐渐发现TPN 的相关并发症，如导管相关感染并发症、高血糖、中心静脉血栓形成等。54危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持模式及理念的变迁营养支持模式及理念的变迁n肠内营养阶段：q20世纪80年代开始，不少学者转向了努力地进行EN支持的研究。q然而，在危重症患者中进行EN的主要问题是上消化道功能障碍，特别是胃排空障碍。q研究显示，EN优于
27、PN，包括减少了感染并发症的发生率和治疗费用，以及EN对肠黏膜屏障的保护作用和肠微生态的调节作用等，这些研究结果导致人们又重新关注EN支持治疗的应用。55危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持模式及理念的变迁营养支持模式及理念的变迁n联合营养阶段：q然而，随后的研究又发现了EN的缺陷，如EN很难在一周内快速地达到营养需要全量，会导致热量补充的缺乏。q一项非对照研究发现，热量缺少“鸿沟”的幅度与长期病死率相关。q因此，目前提出了双模式营养支持，即联合营养的概念，即早期实施EN，EN不足部分由PN补充，直到EN达到目标量。56危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持途径的选择n选择的依据:q1、是否
28、能使用胃肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。q2、胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。q3、患者的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒血症等导致胃肠功能紊乱，致使患者不能经胃肠道进食或进食量很少。q4、患者有无胃肠外营养支持的禁忌证：如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。57危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持途径的选择n营养支持方法选择的原则：q1、胃肠内营养与胃肠外营养两者之间，应优先选择肠内营养。q2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间，应优先选用周围静脉营养。q3、胃肠内营养不足时，可用胃肠外营
29、养加强。q4、若患者的营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时，可使用胃肠外营养。q5、若患者营养支持时间较长时，应设法应用胃肠内营养。58危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持途径的选择n影响因素：q患者的胃肠道功能状态。q患者的意识状态。q患者的消化腺功能状态。q患者对拟选营养支持方式的耐受程度。q临床营养支持的目的。q医务人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。q医院是否具备实施该方法的条件。59危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持途径的选择n实际工作中，患者在一定时间的胃肠外营养支持后，根据病情可逐步过渡到胃肠内营养。n过渡原则：管饲途径满足需求量的2/3时，可考虑停止静脉营养；口服途径满
30、足需求量的2/3时，可考虑停止管饲喂养。60危重症患者的营养支持和代谢调节61危重症患者的营养支持和代谢调节62危重症患者的营养支持和代谢调节危重症患者营养支持指南危重症患者营养支持指南危重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支危重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（持。（C C级）级）危重症患者营养支持应及早开始。（危重症患者营养支持应及早开始。（B B级）？级）？危重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力。危重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力。（E E级级）中国肠内肠外营养临床指南（中国肠内肠外营养临床指南（20062006）63危重症患者的营养支
31、持和代谢调节危重症患者营养支持指南危重症患者营养支持指南只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极首选只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极首选肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）。（）。（B B级）级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（养，或联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。（）。（C C级）级）重症患者急性应激期营养支持应掌握重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原原则（则（202025 kcal/25 kcal/kgkgdayday）被认为是多数病人
32、能够实现的）被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需能量供给目标。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（要适当的增加（303035 kcal/35 kcal/kgkgdayday）。（）。（C C级）级）中国肠内肠外营养临床指南（中国肠内肠外营养临床指南（20062006）64危重症患者的营养支持和代谢调节危重症患者营养支持指南危重症患者营养支持指南n危重症患者在条件允许时，应尽早开始肠内营养（一般危重症患者在条件允许时，应尽早开始肠内营养（一般24244848小时内）。（小时内）。（B B级）级）n对不耐受经胃营养的患者（包括胃潴留、持续使用镇
33、静药对不耐受经胃营养的患者（包括胃潴留、持续使用镇静药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误吸高风、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误吸高风险的患者，推荐经空肠营养（险的患者，推荐经空肠营养（B B级）。级）。中国肠内肠外营养临床指南（中国肠内肠外营养临床指南（20062006）65危重症患者的营养支持和代谢调节危重症患者营养支持指南危重症患者营养支持指南重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时，应尽量采取上重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时，应尽量采取上胸部抬高胸部抬高30304545度体位。（度体位。（D D级）级）经胃肠内营养的危重症患者，应定期监测胃腔潴留量。经胃肠内营养的
34、危重症患者，应定期监测胃腔潴留量。（E E）中国肠内肠外营养临床指南（中国肠内肠外营养临床指南（20062006）66危重症患者的营养支持和代谢调节争议是永远的n近年的研究证据显示，其实在危重症患者中展开营养支持并非越早越足量越好。q一个随机多中心的临床研究报道了4640例ICU的危重症患者，第一周内行EEN支持，所需热量不足部分由PN来补充（符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南）。而对照组病人也行同样的EEN支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN补充。与预期相反，对照组病人的结局更佳。Casaer MPCasaer MP，Mesotten DMesotten D，Hermans GH
35、ermans G，et alet alEarly versus late Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsparenteral nutrition in critically ill adultsN Engl J N Engl J MedMed，20112011，365365（6 6）：）：506-517506-51767危重症患者的营养支持和代谢调节争议是永远的n早期补充足量早期补充足量ENEN并不优于并不优于早期肠内滋养营养早期肠内滋养营养，且胃肠道并，且胃肠道并发症增加。发症增加。qRiceRi
36、ce等报道了等报道了10001000例例ICUICU呼吸衰竭患者，一组采用早期滋养营养（呼吸衰竭患者，一组采用早期滋养营养（10 ml/h10 ml/h，4848小时内），第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。小时内），第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期对照组是早期TENTEN（25 ml/h25 ml/h，第，第6 6小时增加量，直至热量需要达到小时增加量，直至热量需要达到目标量）。看似更积极的目标量）。看似更积极的EN EN 支持，但并未给患者带来生存获益，支持，但并未给患者带来生存获益，相反出现更多的胃肠道相关并发症。相反出现更多的胃肠道相关并发症。Rice TWRice T
37、W，Wheeler APWheeler AP，Thompson BTThompson BT，et alet al Initial trophic vs Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injuryfull enteral feeding in patients with acute lung injury：the the EDEN randomized trialEDEN randomized trialJAMAJAMA，20122012，307307（8 8）：）：795-803795-8
38、0368危重症患者的营养支持和代谢调节可能的机理可能的机理n机体能量和蛋白质的机体能量和蛋白质的贮备机制贮备机制：q目前，大多数患者是超重的，已有能量及蛋白质贮备，可以目前，大多数患者是超重的，已有能量及蛋白质贮备，可以维持数周的丢失。维持数周的丢失。q人类已进化了百万年，有大量对抗急性损伤的途径和机制。人类已进化了百万年，有大量对抗急性损伤的途径和机制。q危重症患者，在危重症患者，在4848小时内补充水和电解质作为开始复苏的一小时内补充水和电解质作为开始复苏的一部分，但蛋白质及能量（脂肪）贮备可以维持数周。部分，但蛋白质及能量（脂肪）贮备可以维持数周。q早期的滋养营养可能更有利于保护胃肠道，
39、减少炎性反应，早期的滋养营养可能更有利于保护胃肠道，减少炎性反应，效果更佳。效果更佳。n有学者提出，营养支持的适应证应修正为当有营养缺有学者提出，营养支持的适应证应修正为当有营养缺乏时进行营养支持。乏时进行营养支持。q这又引起了另外一个问题，这又引起了另外一个问题，如何界定营养缺乏如何界定营养缺乏呢呢?69危重症患者的营养支持和代谢调节五、胃肠内营养支持五、胃肠内营养支持70危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持口服或管饲胃肠内营养支持具有下述优点：1、营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节。2、避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化，改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的
40、完整性，从而防止肠衰竭和细菌易位的作用，无导管败血症的顾虑。3、在同样热量和氮水平供应的情况下，应用肠内营养的患者体重增长和氮潴留均优于TPN。4、对技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低廉。71危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持n适应证：q患者受原发疾病影响，或因诊断与治疗的需要，或无法及不愿经口摄食，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合通过管饲进行胃肠内营养。q胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可，且可耐受肠内营养，此时主要选择预先消化好的要素饮食。72危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持n禁忌证：q急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢患者。q顽固性呕吐、反流
41、误吸者。q严重的腹腔内感染，严重的腹胀、腹腔间室综合征。q严重的吸收不良综合征。n相对禁忌证：q消化道出血：无活动性出血，尽早行EN。q重症胰腺炎急性期。q肠漏。73危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持n分类：q要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，无需消化或需简单消化即可。q匀浆膳：多种自然食物混合配置而成，以整蛋白提供氮源，适于肠道功能较好的患者。q不完全膳食：仅以某种或某类营养素为主的肠内营养膳食。q特殊应用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷症等患者专用。74危重症患者的营养支持和代谢调节临床常用营养素n能全素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。n能全力：整蛋白型，含6种膳食纤维。n
42、百普力：无渣、预消化好的短肽型，不含纤维素。n瑞素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。n瑞代：糖尿病营养处方，通过缓释淀粉和膳食纤维的机制，控制血糖水平，能量密度0.9 kcal/ml。n瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖类，富含免疫增强剂，对肿瘤有免疫治疗作用，能量密度1.3 kcal/ml。75危重症患者的营养支持和代谢调节76危重症患者的营养支持和代谢调节瑞素瑞素不含不含3333种（少纤维素）种（少纤维素）30ml/kg 30ml/kg，平均一日，平均一日2000ml2000ml（唯一）（唯一）500-1000ml500-1000ml（补充）（补充）百普力百普力不含不含可作为唯一营养来可作为唯
43、一营养来源源一般一般2000ml2000ml瑞高瑞高不含不含3333种（少纤维素）种（少纤维素）20-30ml/kg 20-30ml/kg（唯一），（唯一），500ml500ml（补充）（补充）瑞先瑞先含量丰富含量丰富 2g/100ml2g/100ml全部全部3434种种20-30ml/kg 20-30ml/kg（唯一），（唯一），500ml500ml（补充）（补充）瑞能瑞能含含 1.3g/100ml1.3g/100ml全部全部3434种种20-30ml/kg20-30ml/kg，平均一日，平均一日1500ml 1500ml（唯一（唯一），），400-1200ml400-1200ml（补充）（
44、补充）瑞代瑞代含量丰富含量丰富1.5g/100ml1.5g/100ml全部全部3434种种30ml/kg30ml/kg，一日，一日2000ml 2000ml（唯一），（唯一），500ml500ml（补充）（补充）能全力能全力含含 1.5g/ml1.5g/ml全营养全营养2000ml2000ml77危重症患者的营养支持和代谢调节药名药名适应证特点适应证特点瑞素瑞素适用于代谢正常或轻度增高的重症患者，含有中链脂肪酸，能直接被小肠适用于代谢正常或轻度增高的重症患者，含有中链脂肪酸，能直接被小肠粘膜吸收，更快地供能，特别适用于有脂肪吸收功能受损的重症患者粘膜吸收，更快地供能，特别适用于有脂肪吸收功能受
45、损的重症患者瑞能瑞能高脂肪含量（提供高脂肪含量（提供50%50%的能量）、高能量密度（的能量）、高能量密度（1.3 kcal/ml1.3 kcal/ml）、低碳水化）、低碳水化合物（提供合物（提供32%32%能量），适合肿瘤患者的能量供应能量），适合肿瘤患者的能量供应瑞代瑞代低血糖指数配方、碳水化合物来源于缓释淀粉、高膳食纤维配方，适用于低血糖指数配方、碳水化合物来源于缓释淀粉、高膳食纤维配方，适用于糖尿病患者糖尿病患者瑞高瑞高浓缩型制剂，高能量密度（浓缩型制剂，高能量密度（1.5 kcal/ml1.5 kcal/ml）、高蛋白质含量（）、高蛋白质含量（75 g/1000 75 g/1000
46、mlml）、高）、高MCTMCT含量、低渗透压（含量、低渗透压（300 mOsm/L300 mOsm/L），适用于低蛋白血症、液体），适用于低蛋白血症、液体入量受限的高代谢营养不良患者入量受限的高代谢营养不良患者瑞先瑞先浓缩型制剂，适用于轻中度代谢增高的营养不良患者，长期营养支持的患浓缩型制剂，适用于轻中度代谢增高的营养不良患者，长期营养支持的患者。高能量密度（者。高能量密度（1.5kcal/ml1.5kcal/ml），优化脂肪结构，长期使用无脂质代谢紊），优化脂肪结构，长期使用无脂质代谢紊乱的顾虑乱的顾虑能全力能全力不包括要求低渣膳食的患者不包括要求低渣膳食的患者百普力百普力非整蛋白型，适于
47、有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者非整蛋白型，适于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者78危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持途径q鼻胃（肠）插管：最常用，容量大，但有反流和吸入气管的危险。q胃造口（内窥镜下）：近年来应用较多。q空肠造口：较少发生饮食反流，特别适合于胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者。79危重症患者的营养支持和代谢调节80危重症患者的营养支持和代谢调节81危重症患者的营养支持和代谢调节喂养方式分次灌注：每次不超过400 ml，每次持续15-20 min。间歇重力输注：可减少反流误吸、腹胀腹泻。输注泵输注：可定时、定量。82危重症患者的营养支持和代谢调节注意事项n喂养前确认喂养
48、管仍在正确位置。n患者头部抬高3045度，以防反流误吸。n喂养前检查患者胃潴留量。83危重症患者的营养支持和代谢调节常见并发症n反流、误吸吸入性肺炎。n腹胀、腹泻或便秘：渗透压、脂肪不耐受、细菌污染、温度不适宜、肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱、肠道菌群紊乱（抗生素滥用）等。n水、电解质紊乱：注意患者的液体进出量，定期测定电解质。n血糖紊乱：注意监测。n精神心理并发症。84危重症患者的营养支持和代谢调节85危重症患者的营养支持和代谢调节六、胃肠外营养支持六、胃肠外营养支持86危重症患者的营养支持和代谢调节n无肠妈妈无肠妈妈n19861986年年2 2月月1414日，日，急性肠扭转急性肠扭转n肠坏死肠坏
49、死87危重症患者的营养支持和代谢调节完全胃肠外营养nTPN（Total Parenteral Nutrition）：n即完全胃肠外营养，亦称为人工胃肠（Artificial Gut）n经静脉输入，以达到营养支持的目的。n所谓的“静脉高营养”一词已不用，由于过高的营养和营养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。88危重症患者的营养支持和代谢调节TPN的适应证n凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的患者都是TPN的适应证。具体情况如下：q1、肠瘘，尤其是高位瘘。q2、肠梗阻。q3、短肠综合征：手术切除70%以上小肠的患者在术后均使用TPN；如果切除达到80%以上者，则要终生应用TPN技术维持
50、生命。q4、腹腔及腹膜后的化脓感染。89危重症患者的营养支持和代谢调节TPN的适应证q5、炎性肠道疾病:广泛的克隆氏病，严重的放射性肠炎，小肠及大肠炎性疾病，各种原因引起的严重腹泻，顽固性的呕吐等。q6、严重复合伤，多发性患者，大型手术后，严重烧伤患者。q7、营养不良患者的术前准备及术后支持。q8、恶性肿瘤患者化疗或放疗，有严重胃肠道反应。q9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁。q10、中，重型的胰腺炎，急性出血坏死性胰腺炎。q11、不能进食同时伴有MOF的患者。90危重症患者的营养支持和代谢调节TPN的成份及需要量nTPN应当提供足量所有的营养成份，且和普通食物尽可能相同的比例。因此，应包括氨基酸
