1、 女性，女性，32岁，已婚，岁，已婚，原发性不孕伴进行性痛经原发性不孕伴进行性痛经5年年，平时月经规律，平时月经规律，1周前曾妇科检查：子宫正周前曾妇科检查：子宫正常大小，后壁下段常大小，后壁下段有触痛结节有触痛结节，左侧附件扪及，左侧附件扪及6*5*5大小粘连包块大小粘连包块，与，与子宫紧密粘连子宫紧密粘连。右侧附。右侧附件区未扪及包块，月经来潮件区未扪及包块，月经来潮1天晨起突然左下腹天晨起突然左下腹剧痛，伴恶心，检查：剧痛，伴恶心，检查：下腹部明显压痛及反跳下腹部明显压痛及反跳痛痛 问题：问题：1、诊断、诊断 2、如何处理？、如何处理？病例病例子宫内膜异位症子宫内膜异位症妇科学教研室妇科
2、学教研室子宫内膜异位症子宫内膜异位症定义定义称为子宫内膜异位症称为子宫内膜异位症（endometriosis）当子宫内膜腺体及间质浸入子宫肌层当子宫内膜腺体及间质浸入子宫肌层时，称为子宫腺肌病时，称为子宫腺肌病（adenomyosis）子宫内膜异位症雌激素能促进排卵；增加子宫的血液循环；促进子宫发育及肌层增厚，使子宫内膜呈周期性改变；使输卵管发育；对下丘脑和垂体反馈调节。孕激素抑制平滑肌的自发性收缩；升温作用。雄激素促进青春期少年肌细胞生长和骨骼的发育，使青春后期骨骺愈合；促进蛋白合成及骨髓造血。子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常子宫内膜异位症的发病率近来
3、有明显增高，是常见妇科疾病之一。妇科剖腹手术中，约见妇科疾病之一。妇科剖腹手术中，约5%15%患者发现有此病存在。患者发现有此病存在。以以2545岁生育年龄妇女居多。岁生育年龄妇女居多。25%35%不孕症与内异症有关不孕症与内异症有关 在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发病率为在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发病率为20%90%发生部位发生部位子宫内膜异位症子宫内膜异位症 异位子宫内膜可以异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位侵犯全身任何部位，绝大多数位于，绝大多数位于盆盆腔脏器和壁腹膜腔脏器和壁腹膜。最常见的被侵犯部最常见的被侵犯部位是位是绝大多数位于盆腔内的绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占卵巢，约占80%，
4、还可侵及，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜、其他宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜、其他部为如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、淋巴结甚至手臂部为如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、淋巴结甚至手臂发病机制不清，提出了各种学说发病机制不清，提出了各种学说 子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？发展？50多年来对这个有关子宫内膜
5、异位症的组织发生多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：时间和实践的验证，主要有以下学说：子宫内膜异位症 异位种植学说异位种植学说遗传学遗传学说说免疫学说免疫学说诱导学说诱导学说体腔上皮化体腔上皮化生学说生学说子宫内膜异位症 异位种植学说1921年Sampson首先提出经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症。（先天性生殖器官闭锁或狭窄，医源性内膜种植）体腔上皮化生学说Mayer提出体腔上皮
6、分化来的组织在受到持续卵巢激素或经血及慢性炎症的反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样组织。免疫因素免疫调节异常在内异症的发生、发展各环节起重要作用，表现为免疫监视功能、免疫杀伤细胞的细胞毒作用减弱而不能有效清除异位内膜。子宫内膜异位症痛经的主要病机为“痛经的主要病机为“不通则痛不通则痛”或或 “不荣而痛不荣而痛”。与经期及经期前后”。与经期及经期前后特殊生理状态有关。特殊生理状态有关。常见病因病机有常见病因病机有气滞血瘀、寒凝气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻血瘀、湿热瘀阻与与气血虚弱、肾气亏气血虚弱、肾气亏损。损。气滞血瘀气滞血瘀感受寒邪感受寒邪过食生冷过食生冷冒雨涉水冒雨涉水久居阴湿久居阴湿素性
7、抑郁素性抑郁愤怒伤肝愤怒伤肝寒凝血瘀寒凝血瘀邪伏冲任邪伏冲任经前经期经前经期气血下注气血下注冲任不畅冲任不畅胞脉壅滞胞脉壅滞不通则痛不通则痛痛经痛经经后经后经水外泄经水外泄冲任暂通冲任暂通通则不痛通则不痛痛经缓解痛经缓解素体湿热素体湿热内蕴内蕴感受湿热感受湿热湿热瘀阻湿热瘀阻禀赋素弱禀赋素弱多产房劳多产房劳脾胃虚弱脾胃虚弱气血乏源气血乏源大病久病大病久病大失血后大失血后肾气亏损肾气亏损气血虚弱气血虚弱冲任不足冲任不足经后经后胞脉失养胞脉失养冲任更虚冲任更虚不荣而痛不荣而痛痛经痛经经前经前冲任气血渐充冲任气血渐充荣则不痛荣则不痛痛经缓解痛经缓解气血外泄气血外泄子宫暂虚子宫暂虚气血下注气血下注子宫
8、内膜异位症 主要病理变化为主要病理变化为异位子宫内膜随卵巢异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成病变区出现内容为经血的大小不病变区出现内容为经血的大小不一一紫褐色实质性结节和囊性肿物紫褐色实质性结节和囊性肿物子宫内膜异位症子宫内膜异位症异位子宫内膜随异位子宫内膜随卵巢周期性卵巢周期性变化发生周期出血（变化发生周期出血（激素依赖）激素依赖）周围纤维增生粘连周围纤维增生粘连紫褐色斑点或小泡紫褐色斑点或小泡 紫蓝色结节或包块紫蓝色结节或包块Pathological features:病理特点病
9、理特点紫蓝色结节或包块紫蓝色结节或包块子宫内膜异位症 病病 理理 卵巢卵巢最多见，约最多见，约80%累及一侧；累及一侧；50%累及双侧累及双侧卵巢表面及皮质中见紫褐卵巢表面及皮质中见紫褐色斑点或小泡色斑点或小泡形成单个或多个的囊肿，形成单个或多个的囊肿，囊内为陈旧出血呈巧克力囊内为陈旧出血呈巧克力样称样称卵巢巧克力囊肿，卵巢巧克力囊肿，表表面呈灰蓝色；面呈灰蓝色；卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，卵巢固定在盆卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，卵巢固定在盆腔内。腔内。子宫内膜异位症 1.当子宫内膜异位症发生在卵巢时，异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿型的典型病变，内
10、含深褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体，称为卵巢巧克力囊肿。囊肿在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是近卵巢表面的囊壁易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠紧密粘连，致使卵巢固定在盆腔内。v宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段异位宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段异位症，症，位置低，与经血中的内膜碎屑接触最多，故为内异症的好发部位 病病 理理病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅、消失、表面有紫蓝色结节盆腔腹膜盆腔腹膜典型病灶：紫蓝色结节或黑色结节典型病灶：紫蓝色结节或黑色结节分为色素沉着型和无色素沉着型分
11、为色素沉着型和无色素沉着型其他部位：直肠、膀胱、阑尾、膀胱其他部位：直肠、膀胱、阑尾、膀胱、肺、皮肤、淋巴结、肺、皮肤、淋巴结左侧阔韧带成群的、结节的输卵管内膜异位病灶（总长5mm)樱桃红色样子宫内膜樱桃红色样子宫内膜异位病变异位病变病变周围血管生成增病变周围血管生成增多形成火焰样病变多形成火焰样病变黄褐色病变黄褐色病变蓝黑色病变蓝黑色病变黑褐色病变黑褐色病变红褐色病变红褐色病变镜检镜检异位病灶中可见：异位病灶中可见：子宫内膜上皮子宫内膜上皮 腺体腺体 内膜间质内膜间质 纤维素纤维素 出血出血出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊内异症。Pain：疼痛疼痛 Infertility
12、：不孕：不孕Paramenia：月经失调：月经失调Dyspareunia：性交困难：性交困难Other symptom 其它症状其它症状子宫内膜异位症子宫内膜异位症个别无症状个别无症状子宫内膜异位症 痛的痛的特点特点：继发性痛经继发性痛经、盆腔痛、性交痛、盆腔痛、性交痛 从经前开始，经期第一天最剧，逐从经前开始，经期第一天最剧，逐 渐减轻最后消失渐减轻最后消失.痛的痛的部位部位；多在下腹正中及腰骶部或放射至会；多在下腹正中及腰骶部或放射至会 阴、肛门、大腿阴、肛门、大腿.痛的痛的程度程度：与病灶大小并不一定成正比，与部：与病灶大小并不一定成正比，与部 位有一定关系位有一定关系.是子宫内膜异位症
13、的主要症状之一是子宫内膜异位症的主要症状之一 子宫内膜异位症中子宫内膜异位症中4060%有不孕有不孕 不孕症中中约不孕症中中约2540%为子宫内膜异位症为子宫内膜异位症 1.盆腔微环境改变，影响精卵结合及运送盆腔微环境改变，影响精卵结合及运送2.免疫功能异常：产生抗子宫内膜抗体，破坏子宫内免疫功能异常：产生抗子宫内膜抗体，破坏子宫内膜正常代谢及生理功能膜正常代谢及生理功能3.输卵管功能异常：排卵障碍和黄体形成不良输卵管功能异常：排卵障碍和黄体形成不良子宫内膜抗体不孕或流产干扰孕卵的着床和发育子宫内膜免疫病理损伤补体作用 Infertility：不孕Paramenia：卵巢无排卵卵巢无排卵黄体功
14、能不足黄体功能不足合并有子宫腺肌病合并有子宫腺肌病合并子宫肌瘤合并子宫肌瘤月经改变月经改变月经过多是异位症患月经过多是异位症患者的常见症状之一者的常见症状之一（约占（约占15%多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显直肠阴道隔腺肌症结节Dyspareunia：性交疼痛：性交疼痛如侵及直肠粘膜，有便血如侵及直肠粘膜，有便血侵及膀胱排尿频、痛、血尿侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状等症状刀口疤痕处异位，经期包块刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后缓解增大、痛，经后缓解卵
15、巢巧克力囊肿破裂引起急卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外孕破裂腹症，症状类似宫外孕破裂型。型。子宫直肠陷凹处子宫膀胱反折腹膜处粘连带其他特殊症状其他特殊症状子宫内膜异位结节导致子宫内膜异位结节导致肠管与前腹壁粘连肠管与前腹壁粘连子宫内膜异位结节累及子宫内膜异位结节累及子宫膀胱陷凹子宫膀胱陷凹子宫内膜异位症1 盆腔包块：卵巢巧克力囊肿盆腔包块：卵巢巧克力囊肿2 子宫后位固定，活动严重受限子宫后位固定，活动严重受限3 宫骶韧带、子宫后壁结节触痛宫骶韧带、子宫后壁结节触痛4.外阴、阴道、宫颈紫蓝色结节，斑点外阴、阴道、宫颈紫蓝色结节，斑点诊断诊断 Diagnosis生育年龄女性有继发性痛经且
16、进行性加生育年龄女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。症。子宫内膜异位症 B超：它可确超：它可确定卵巢子宫内定卵巢子宫内膜异位囊肿的膜异位囊肿的位置、大小、位置、大小、和形状，诊断和形状，诊断敏感性在敏感性在96以上以上 囊肿的回声图囊肿的回声图像并无特异性，像并无特异性，故不能单纯靠故不能单纯靠B超确诊超确诊子宫肌壁局限性不子宫肌壁局限性不均质回声区，界限均质回声区，界限不清，内涵大小不不清，内涵大
17、小不等的无回声间隙等的无回声间隙子宫内膜异位症 血清CA125测定：临床多用于重度内异症和疑有深部异位病灶者。腹腔镜检查：目前国际公认的内异症诊断最佳方法，除了阴道或其他部位的直视可见病灶之外，腹腔镜检查时确诊盆腔内异症的标准方法。Differential diagnosis 鉴别诊断鉴别诊断 Ovarian tumor Pelvic inflammatory disease腹痛、腹胀为持续性，病情发腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，展迅速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高明显增高200u/ml有急性盆腔感染和反复感染发作史，有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗
18、炎治疗有效。原发性腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原发性治疗治疗 Treatment Objective：减灭和消除病灶减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛减轻和消除疼痛 改善和促进生育改善和促进生育 减少和避免复发减少和避免复发 根据患者根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求对生育的要求全面考虑全面考虑 期待治疗期待治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗手术与药物联合治疗手术与药物联合治疗个体化个体化子宫内膜异位症 适用于轻度内异症患者，可给予前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛、萘普生、布洛芬）；希望生育者一般不采用期待疗法，应尽早促使其妊娠，一旦妊娠，异位内膜病灶坏
19、死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。子宫内膜异位症子宫内膜异位症1)1)假孕疗法假孕疗法2)2)孕激素疗法孕激素疗法3 3）假绝经疗法假绝经疗法4 4）孕三烯酮孕三烯酮5 5）孕激素受体调节剂）孕激素受体调节剂目的目的子宫内膜异位症子宫内膜异位症 常用药物：口服避孕药常用药物：口服避孕药 用法：每日用法：每日1片，连续片，连续69个月个月 适用于：轻度内异症适用于：轻度内异症降低垂体促性腺激素水平进降低垂体促性腺激素水平进一步抑制卵巢功能，导致血一步抑制卵巢功能，导致血内内E2水平降低。另一方面直水平降低。另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，接抑制子宫内膜及异位病灶，类似人工闭经类似人工闭经复方
20、去氧孕烯片（商品名妈富隆）短效避孕药复方去氧孕烯片（商品名妈富隆）短效避孕药含有去氧孕烯（地索高诺酮）含有去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg、炔雌醇、炔雌醇0.03mg子宫内膜异位症子宫内膜异位症 常用药物：甲羟孕酮常用药物：甲羟孕酮 用法：用法：30mg/每日，连续每日，连续6个月个月 副作用：恶心、轻度抑郁副作用：恶心、轻度抑郁抑制垂体促性腺激素分抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低泌，造成无周期性的低雌激素状态，子宫内膜雌激素状态，子宫内膜蜕膜化形成假孕蜕膜化形成假孕抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，能增加游离睾酮含量，减少性激素结合蛋能增加游离
21、睾酮含量，减少性激素结合蛋白水平，抑制垂体促性腺激素，体内白水平，抑制垂体促性腺激素，体内E2水水平降低，异位子宫内膜萎缩、吸收平降低，异位子宫内膜萎缩、吸收 19-去甲睾酮甾体类药物（去甲睾酮甾体类药物（gestrinone）内美通（内美通（Nemestran）用药量：每周二次，每次用药量：每周二次，每次2.5mg，六个，六个月一疗程月一疗程 副作用为男性化表现副作用为男性化表现 也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。等症状。假绝经疗法假绝经疗法-孕三烯酮孕三烯酮 达那唑（达那唑（danazol）为合成）为合成的的17 乙炔睾酮衍生物，乙炔睾酮衍生物，具
22、有轻度雄激素作用具有轻度雄激素作用 适用于轻度或中度子宫适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者求生育的患者用量：用量：每日口服每日口服400mg，持继，持继服药服药6个月个月副反应：副反应：男性化表现男性化表现此药能阻断下丘脑促性腺激素此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶体激素合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为暂闭经，故
23、将达那唑治疗称为假绝经疗法导致闭经假绝经疗法导致闭经应自月经恢复正常应自月经恢复正常2次后再次后再考虑受孕为宜考虑受孕为宜 剂型两种：皮下注射针剂剂型两种：皮下注射针剂 亮丙瑞林亮丙瑞林 3.75mg或戈舍瑞林或戈舍瑞林3.6mg 皮下注射皮下注射，每隔每隔28天一次。天一次。共用共用36个月个月副作用：低雌激素的绝经肌症状。副作用：低雌激素的绝经肌症状。长期连续服用长期连续服用GnRh-a，垂体，垂体GnRh受体被此激素全部占满和受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的素减少，从而
24、导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为故又称此疗法为“药物性卵巢药物性卵巢切除切除子宫内膜异位症子宫内膜异位症 本病病位在子宫本病病位在子宫、冲任，变化在气血，冲任，变化在气血，治疗以治疗以调理子宫、冲任气血调理子宫、冲任气血为主为主 ，遵循，遵循“急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本”的原则。的原则。治疗分两步：治疗分两步：经期经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时平时辨证求因而治本辨证求因而治本 常见证型有：常见证型有：气滞血瘀气滞血瘀、寒凝血瘀寒凝血瘀、湿热瘀阻湿热瘀阻、气血虚弱气血虚弱、肾气亏损肾气
25、亏损子宫内膜异位子宫内膜异位症症主症：主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量经前或经期小腹胀痛拒按；经血量 少，行而少，行而不畅，血色紫黯有块不畅，血色紫黯有块，块下则痛减，块下则痛减+气滞血瘀证气滞血瘀证舌脉：舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。舌质紫黯或有瘀点，脉弦。治法：治法：理气行滞，化瘀止痛理气行滞，化瘀止痛方药：方药：膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤（医林改错医林改错）或）或痛经方痛经方 红花红花 桃仁桃仁 赤芍赤芍 川芎川芎 当归当归 丹皮丹皮 乌药乌药 枳壳枳壳 香附香附 甘草甘草 五灵脂五灵脂 延胡索延胡索 兼肝郁气滞化热者，兼肝郁气滞化热者，加栀子、黄柏、加栀子、黄柏、夏枯草；夏枯草；兼肝气犯
26、胃者，兼肝气犯胃者，加吴茱萸、法半夏、陈皮。加吴茱萸、法半夏、陈皮。子宫内膜异位子宫内膜异位症症主症：主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后，月经或见推后，量少，经色黯量少，经色黯+寒实证寒实证舌脉：舌脉：舌黯，苔白，脉沉紧。舌黯，苔白，脉沉紧。治法：治法：温经散寒，化瘀止痛温经散寒，化瘀止痛方药：方药：少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤（医林改错医林改错）或或温经散寒汤。温经散寒汤。肉桂肉桂 小茴香小茴香 干姜干姜 当归当归 川芎川芎 赤芍赤芍 蒲黄蒲黄 五灵脂五灵脂 延胡索延胡索 没药没药子宫内膜异位子宫内膜异位症症主症：主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，
27、有灼经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼 热感，或痛连腰骶，或平时小腹热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带下量多，疼痛，经前加剧；经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带下量多，色黄质稠有臭味色黄质稠有臭味+湿热瘀阻证湿热瘀阻证舌脉舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：治法：清热除湿，化瘀止痛清热除湿，化瘀止痛方药：方药：清热调血汤清热调血汤（古今医鉴古今医鉴）加车前子、苡仁、）加车前子、苡仁、败酱草或败酱草或银甲丸银甲丸。生地生地 当归当归 川芎川芎 白芍白芍 桃仁桃仁 红花红花 牡丹皮牡丹皮 黄
28、连黄连 香附香附 莪术莪术 延胡索延胡索子宫内膜异位症子宫内膜异位症主症：主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡、质清腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡、质清稀稀+气血虚证气血虚证舌脉：舌脉：舌质淡，脉细无力。舌质淡，脉细无力。治法：治法：益气养血，调经止痛益气养血，调经止痛方药：方药：圣愈汤圣愈汤（医宗金鉴医宗金鉴）或）或黄芪建中汤黄芪建中汤 或或养血和血汤。养血和血汤。党参党参 黄芪黄芪 熟地熟地 当归当归 川芎川芎 生地生地 子宫内膜异位子宫内膜异位症症主症：主症：经期或经后经期或经后12天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸天小腹绵绵作痛
29、，伴腰骶酸痛；痛；经色黯淡，量少质稀薄；经色黯淡，量少质稀薄；+肾气亏损证肾气亏损证舌脉：舌脉：舌质淡红，苔薄，脉沉细。舌质淡红，苔薄，脉沉细。治法：治法：补肾益精，养血止痛补肾益精，养血止痛方药：方药：益肾调经汤益肾调经汤（中医妇科治疗学中医妇科治疗学）或或调肝汤调肝汤（傅青主女科傅青主女科）巴戟天巴戟天 杜仲杜仲 续断续断 乌药乌药 艾叶艾叶 当归当归 熟地熟地白芍白芍 益母草益母草术术 式：式：保留生育功能手术保留生育功能手术 保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术 根治性手术根治性手术 手术方法：手术方法：经腹手术经腹手术 腹腔镜手术腹腔镜手术手术指征：手术指征：附件包块附件包块 疼痛疼痛
30、不孕不孕子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症腹腔镜下剥出卵巢巧克力囊肿腹腔镜下剥出卵巢巧克力囊肿子宫内膜异位症 1.防止经血倒流防止经血倒流 2.避免医源性引起避免医源性引起概念多发部位异位种植学说病理特征主要临床症状体征诊断辅助检查治疗原则子宫内膜异位症子宫内膜异位症是多发于生育期妇女的良性侵袭性子宫内膜异位症是多发于生育期妇女的良性侵袭性疾病疾病常见症状为常见症状为 疼痛、不孕、月经失调、下腹不适疼痛、不孕、月经失调、下腹不适典型体征是盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿典型体征是盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜或剖腹探查是腹腔镜或剖腹探查是EMEM诊断的诊断的gold standar
31、dgold standard内膜异位症与卵巢激素有关，是激素依赖性疾病，内膜异位症与卵巢激素有关，是激素依赖性疾病，易复发易复发.子宫内膜异位症子宫内膜异位症 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病肌病 多发生于多发生于30岁岁50岁经产妇。岁经产妇。子宫内膜异位症子宫内膜异位症 不清不清 有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关 正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜而向基正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内生长的能力层内生长的能力 当体内雌激素水平增高时，不但子宫内膜过度增当体内雌激素水平增高时，不但子宫内膜过度增生
32、，并向肌层内扩散。生，并向肌层内扩散。扩散方式有两种：扩散方式有两种：直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不呈分泌反应。素不呈分泌反应。经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激素有明显的分泌期反应。孕激素有明显的分泌期反应。子宫内膜异位症子宫内膜异位症 发病年龄多在发病年龄多在30岁以上的经产妇。岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节
33、，经期压痛明显。痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。子宫内膜异位症 参考病人症状和年龄。参考病人症状和年龄。消炎痛对症治疗后可缓解。消炎痛对症治疗后可缓解。近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。有无病变。假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。步临床验证。子宫内膜异位症 1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期防止经血逆流：对经血潴留者及时手术
34、治疗，经期一般不作盆腔检查，若有必要，应避免重力挤压子宫。一般不作盆腔检查，若有必要，应避免重力挤压子宫。2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：避免手术操作引起的子宫内膜异位症：A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；C.关腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口；关腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口；D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压压 差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。3.药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。
