1、心肌炎培训专题知识心肌炎培训专题知识讲座讲座1.概念概念：各种致病因子作用下心肌的自各种致病因子作用下心肌的自身炎症病变。身炎症病变。心肌炎培训专题知识讲座22.病因：n1.感染性：病毒（柯萨奇，感染性：病毒（柯萨奇，ECHO，脊脊灰，流感等），细菌，螺旋体，真菌；灰，流感等），细菌，螺旋体，真菌；n2.非感染性：过敏，变态反应，理化，非感染性：过敏，变态反应，理化，药物，毒品；药物，毒品；心肌炎培训专题知识讲座3 1.病毒性心肌炎历史n1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎n1957年Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇病毒感染的心肌炎n亚洲从1974年开始报道n1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌
2、组织中分离出柯萨奇B5病毒心肌炎培训专题知识讲座42.发病机理发病机理(病毒性心肌炎）病毒性心肌炎）n第一阶段（病毒感染）：病毒经血流对心肌直接侵犯，在细胞第一阶段（病毒感染）：病毒经血流对心肌直接侵犯，在细胞内复制，使细胞溶解坏死水肿和炎性细胞浸润。特别是急性暴内复制，使细胞溶解坏死水肿和炎性细胞浸润。特别是急性暴发性心肌炎。发性心肌炎。但是近来研究结果表明，第一阶段除有病毒复制直接损但是近来研究结果表明，第一阶段除有病毒复制直接损伤心肌外，也存在有细胞免疫损伤过程。伤心肌外，也存在有细胞免疫损伤过程。n第二阶段（免疫变态反应）：对于大多数病毒性心肌炎，尤其第二阶段（免疫变态反应）：对于大多
3、数病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，主要是通过免疫变态性反应。本期内病毒已经是慢性心肌炎，主要是通过免疫变态性反应。本期内病毒已经不存在，特点是流感性心肌炎不是在流感急性，不存在，特点是流感性心肌炎不是在流感急性，主要是主要是T细胞免疫细胞免疫损伤致病。损伤致病。期而是在恢复期，流感严重程度与心肌病变不平行，期而是在恢复期，流感严重程度与心肌病变不平行，相当于相当于A型溶血性链球菌感染后风湿热的发生率。型溶血性链球菌感染后风湿热的发生率。心肌炎培训专题知识讲座53.心肌炎的病理心肌炎的病理n 病毒性心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心病毒性心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心肌炎；实质性和间
4、质性心肌炎。实质性心肌炎是以心肌炎；实质性和间质性心肌炎。实质性心肌炎是以心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀为主要特征的病理改肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀为主要特征的病理改变。间质性心肌炎以心肌纤维之间和血管周围结缔组变。间质性心肌炎以心肌纤维之间和血管周围结缔组织中有炎性细胞浸润为主的病理改变。织中有炎性细胞浸润为主的病理改变。n 部分病毒性心肌炎进入慢性期。其主要病理改变部分病毒性心肌炎进入慢性期。其主要病理改变是炎性细胞逐渐减少，纤维细胞开始增多，形成纤维是炎性细胞逐渐减少，纤维细胞开始增多，形成纤维疤痕组织，部分心肌可有增生、肥大，在病灶内可钙疤痕组织，部分心肌可有增生、肥大，在病灶内可钙
5、化以及心脏扩大、心内膜增厚及附壁血栓形成等等。化以及心脏扩大、心内膜增厚及附壁血栓形成等等。n 在急性或慢性阶段，心肌炎均可累及心脏传导系统，在急性或慢性阶段，心肌炎均可累及心脏传导系统，引起传导阻滞或各种心律失常。无论是实质性心肌炎引起传导阻滞或各种心律失常。无论是实质性心肌炎还是间质性心肌炎，也都会引起不同程度的心肌松软还是间质性心肌炎，也都会引起不同程度的心肌松软无力，发生心脏功能减损。无力，发生心脏功能减损。心肌炎培训专题知识讲座64.临床分型：临床分型：n1.亚临床型亚临床型 无自觉症状，健康检查发现心脏扩大或心电图异常；1-2月可自行好转。感冒后可再发；n2.轻症自限型轻症自限型
6、有心悸,胸闷症状，呈自限性,无后遗症；n3.猝死型猝死型症状隐匿，多因突发室颤、心脏停搏而死亡；n4.隐匿进展型隐匿进展型症状隐匿，逐渐加重，数年后可出现扩心；n5.慢性迁延型慢性迁延型病情反复迁延，时轻时重，常伴心脏扩大和心力衰竭，发展为扩张心肌病；n6.急性重症型急性重症型心肌损害弥漫而严重，心律失常，心脏明显扩大，多为左心衰，有酶学变化，心电图可有Q波，酷似急性心肌梗塞，常常并发心包炎；心肌炎培训专题知识讲座75.分期分期n病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。n1急性期急性期 新发病、临床症状和检查发现明显新发病、临床症状和检查
7、发现明显而多变，病程多在而多变，病程多在3个月以内。个月以内。n2恢复期恢复期 临床症状和客观检查好转，但尚未临床症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在痊愈，病程一般在3-6个月。个月。n3慢性期慢性期 部分病人临床症状、客观检查呈反部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在复变化或迁延不愈，病程多在6个月以上。个月以上。n4.后遗症期后遗症期 患心肌炎时间已久，临床已无明显患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。室或束支传导阻滞、交界区性心律等。心肌炎培训专题
8、知识讲座8心肌炎的一组资料心肌炎的一组资料（111111例急性心肌炎患者）例急性心肌炎患者）n年龄年龄 42421414n性别性别 62%62%男性男性n射血分数射血分数 242410%10%n胸痛胸痛 35%35%nMBCKMBCK升高升高 12%12%n感冒症状感冒症状 59%59%n血沉升高血沉升高 61%61%nWBCWBC升高升高 24%24%n发热发热 18%18%心肌炎培训专题知识讲座96.临床表现 1n病毒性心肌炎的临床症状具有轻重程度差异大，症状表现常缺少特异典型性的特点。约有半数患者在发病前（约13周）有上呼吸道感染和消化道感染史。n一、症状：n1心脏受累的症状可表现为胸闷
9、、心前区隐痛、心悸、气促等。n2有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突出症状为主要或首发症状而就诊的。如心律失常为主诉和首发症状。以突然剧烈的胸痛为主诉者，而全身症状很轻。此类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。少数以急性或严重心功能不全症状为主就诊。极少数以身痛、发热、少尿、昏厥等全身症状严重为主、心脏症状不明显而就诊。心肌炎培训专题知识讲座10临床表现 2n二、体征：二、体征：n1心率改变或为心率增快，并与体温升高不相称，或为心率缓心率改变或为心率增快，并与体温升高不相称，或为心率缓慢。慢。n2心律失常节律常呈不整齐，早搏最为常见，成为房性或为室心律失常节律常呈不整齐，早搏最为
10、常见，成为房性或为室性早搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞，病态窦房结综合征也可性早搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞，病态窦房结综合征也可出现。出现。n3心界扩大心界扩大 病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢复。复。n4心音及心脏杂音心尖区第一心音可有减低或分裂，也可呈胎心音及心脏杂音心尖区第一心音可有减低或分裂，也可呈胎心样心音。发生心包炎心样心音。发生心包炎 时有心包磨擦音出现。心尖区可听到收缩期吹时有心包磨擦音出现。心尖区可听到收缩期吹风样杂音。此系发热、心腔扩大所致；也可闻及心尖部舒张期杂音，也风样杂音。此系发热、心腔扩大所致；
11、也可闻及心尖部舒张期杂音，也为心室腔扩大、相对二尖瓣狭窄所产生。为心室腔扩大、相对二尖瓣狭窄所产生。n5心力衰竭体征心力衰竭体征 较重病例可出现左心或右心心力衰竭的体征，较重病例可出现左心或右心心力衰竭的体征，甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。n心肌炎培训专题知识讲座117.辅助资料辅助资料n心电图检查心电图检查 敏感性高但特异性低，若无心电图改变临床敏感性高但特异性低，若无心电图改变临床上难以诊断心肌炎，早搏最常见，室性早搏占上难以诊断心肌炎，早搏最常见，室性早搏占70%。其次是房。其次是房室传导阻滞，多为暂时性，室传导阻滞，多为暂时性，1-3周恢复
12、，可有周恢复，可有ST-T改变，心室肥改变，心室肥大、大、QT延长、低电压也可出现。延长、低电压也可出现。n包括常规静息心电图检查和包括常规静息心电图检查和24小时动态心电图检查。通过该类检查可获小时动态心电图检查。通过该类检查可获心律失常和（或）心肌缺血的发现，尤其对心律失常的诊断，心电图检心律失常和（或）心肌缺血的发现，尤其对心律失常的诊断，心电图检查具有很高的敏感性。心律失常：室性早搏占病毒性心肌炎各类早搏查具有很高的敏感性。心律失常：室性早搏占病毒性心肌炎各类早搏的的70左右。有文献报告，病毒性心肌炎的早搏大多无固定的联律间距，左右。有文献报告，病毒性心肌炎的早搏大多无固定的联律间距，
13、这反映了异位的兴奋性；若患者除早搏外无其他发现，则可能反映了病这反映了异位的兴奋性；若患者除早搏外无其他发现，则可能反映了病变的局灶性。其次是房室传导阻滞，尤以变的局灶性。其次是房室传导阻滞，尤以I度房室传导阻滞为多，一般度房室传导阻滞为多，一般可于治疗后可于治疗后12周恢复。病毒性心肌炎还可引起束支传导阻滞，但多数周恢复。病毒性心肌炎还可引起束支传导阻滞，但多数传导阻滞是暂时性的，也有少数长期存在或恢复正常后又可因过度劳累传导阻滞是暂时性的，也有少数长期存在或恢复正常后又可因过度劳累或再次感染而复发。心肌的疤痕灶是心律失常持续或反复出现的病理基或再次感染而复发。心肌的疤痕灶是心律失常持续或反
14、复出现的病理基础。心肌缺血：病毒性心肌炎的心电图中础。心肌缺血：病毒性心肌炎的心电图中T波的倒置或减低并不少见，波的倒置或减低并不少见，有时可达到缺血型有时可达到缺血型T波的程度，波的程度，ST段可有轻度的下移。段可有轻度的下移。n心肌炎培训专题知识讲座12心肌炎培训专题知识讲座13X线检查线检查nX线片：线片：1/4有不同程度的心脏扩大，可有心包积液。有不同程度的心脏扩大，可有心包积液。n有作者报告经有作者报告经X线检查的病毒性心肌炎患者中约有线检查的病毒性心肌炎患者中约有25的病人有的病人有程度不同的心脏扩大。严重病例可见有肺淤血或肺水肿征象。程度不同的心脏扩大。严重病例可见有肺淤血或肺水
15、肿征象。病毒性心肌心包炎可见心包积液。超声心动图检查病毒性心肌病毒性心肌心包炎可见心包积液。超声心动图检查病毒性心肌炎在该检查中无特异性，结果从正常到明显异常都可见到。异炎在该检查中无特异性，结果从正常到明显异常都可见到。异常所见有：心脏扩大，可有左心室或右心室的增大。区域常所见有：心脏扩大，可有左心室或右心室的增大。区域性室壁运动异常，主要是运动减弱、消失甚至矛盾运动。对于性室壁运动异常，主要是运动减弱、消失甚至矛盾运动。对于中年以上患者出现该种情况需与冠心病相鉴别。左心室收缩中年以上患者出现该种情况需与冠心病相鉴别。左心室收缩功能障碍，表现为功能障碍，表现为EF射血分数减小，短轴缩短分数减
16、小等；左射血分数减小，短轴缩短分数减小等；左室舒张功能障碍，表现为多普勒超声心动图中二尖瓣血流频谱室舒张功能障碍，表现为多普勒超声心动图中二尖瓣血流频谱E峰低，峰低，A峰增大，峰增大，EA比值减小等。比值减小等。心肌炎培训专题知识讲座14病毒学检查病毒学检查n病毒学检查病毒分离检查：包括咽、肛拭病毒的分离、心病毒学检查病毒分离检查：包括咽、肛拭病毒的分离、心肌活检组织的病毒分离。此项检查在临床中很少有阳性发现，肌活检组织的病毒分离。此项检查在临床中很少有阳性发现，甚至有的文献报告为甚至有的文献报告为罕见罕见。原因是多数病毒性心肌炎属免疫。原因是多数病毒性心肌炎属免疫变态反应所致，因此在临床出现
17、心脏症状时，咽拭、粪便和心变态反应所致，因此在临床出现心脏症状时，咽拭、粪便和心脏内的病毒多已不存在。病毒中和抗体测定：是对本病急性脏内的病毒多已不存在。病毒中和抗体测定：是对本病急性期的病初血清与相距期的病初血清与相距34周的第二次血清分别测定病毒中和抗周的第二次血清分别测定病毒中和抗体效价。如果第二次血清效价比第一次高体效价。如果第二次血清效价比第一次高4倍，或第一次为倍，或第一次为1：640，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒中和抗体效价是，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒中和抗体效价是1：320，则为可疑阳性。，则为可疑阳性。心肌炎培训专题知识讲座15血清酶学检查血清酶学检查n半数病
18、人血沉增快，急性期或慢性心肌炎活动期可有半数病人血沉增快，急性期或慢性心肌炎活动期可有酶学异常（酶学异常（AST,ALT,LDH,CPK,CKMB)n血清酶学检查血清谷草转氨酶（血清酶学检查血清谷草转氨酶（AST，GOT）、）、肌肌酸磷酸激酶（酸磷酸激酶（CK）和它的同功酶（和它的同功酶（CK一一MB）以及以及乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）都可因病毒性心肌炎的不同时期。都可因病毒性心肌炎的不同时期。（急性期的最初、中晚阶段一慢性期一慢性活动期）（急性期的最初、中晚阶段一慢性期一慢性活动期）而有升高一降低一再升高的动态改变，并且其升高程而有升高一降低一再升高的动态改变，并且其升高程度与病变严重
19、程度有正性相关关系。度与病变严重程度有正性相关关系。心肌炎培训专题知识讲座16心肌活检和超声心动图心肌活检和超声心动图n心内膜心肌活检：大多数活检钳经静脉系统入右室，心内膜心肌活检：大多数活检钳经静脉系统入右室，在室间隔右侧钳咬心内膜心肌在室间隔右侧钳咬心内膜心肌2-3mm。首次活检分为：首次活检分为：急性心肌炎；可疑心肌炎和无心肌炎急性心肌炎；可疑心肌炎和无心肌炎n超声心动图：心脏普大，搏动减弱，少数为局限性室超声心动图：心脏普大，搏动减弱，少数为局限性室壁运动障碍，应与冠心病鉴别。壁运动障碍，应与冠心病鉴别。射血分数降低，心肌射血分数降低，心肌回声不均匀。回声不均匀。心肌炎培训专题知识讲座
20、17放射性核素检查放射性核素检查n该类检查可以对病毒性心肌炎的心肌坏死、损伤程度（局灶、该类检查可以对病毒性心肌炎的心肌坏死、损伤程度（局灶、弥漫）以及估价心功能状态有相当高的敏感性。如应用弥漫）以及估价心功能状态有相当高的敏感性。如应用201TL和和99mTcMIBI心肌灌注显象对诊断局灶性或弥漫性心肌坏死有心肌灌注显象对诊断局灶性或弥漫性心肌坏死有价值。价值。111In标记单克隆抗肌凝蛋白抗体显象检查心肌坏死的敏标记单克隆抗肌凝蛋白抗体显象检查心肌坏死的敏感性达到感性达到100。有作者认为这一方法的应用优于心内膜心肌活。有作者认为这一方法的应用优于心内膜心肌活检的病理检查。但是正如绝大多数
21、高灵敏度方法都存在有特异检的病理检查。但是正如绝大多数高灵敏度方法都存在有特异性问题一样性问题一样,111In标记单克隆抗肌凝蛋白抗体显象方法的特异性标记单克隆抗肌凝蛋白抗体显象方法的特异性是是58。经放射性核素多门电路心血管造影检查在病毒性心肌。经放射性核素多门电路心血管造影检查在病毒性心肌炎患者中可以发现左心室功能的异常，表现为左室喷血指数降炎患者中可以发现左心室功能的异常，表现为左室喷血指数降低，高峰喷血率、高峰充盈率、相对搏出容量、相对舒张末期低，高峰喷血率、高峰充盈率、相对搏出容量、相对舒张末期容量、相对心输出量都有降低等。容量、相对心输出量都有降低等。心肌炎培训专题知识讲座188.
22、心肌炎的诊断心肌炎的诊断 1 （1999年）年）n一、病史与体征一、病史与体征n在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3 3周内出现周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。心肌炎培训专题知识讲座19心肌炎的诊断心肌炎的诊断 3n三、心肌损伤的参考指标三、心肌损伤
23、的参考指标n病程中血清心肌肌钙蛋白病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白或肌钙蛋白T（强调定量测定）、强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或或)核素核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。心肌炎培训专题知识讲座21心肌炎的诊断心肌炎的诊断 4n四、病原学依据四、病原学依据n1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。n2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体
24、病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇如柯萨奇B组病毒组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清滴度较第一份血清升高升高4倍（倍（2份血清应相隔份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价周以上）或一次抗体效价640者为阳者为阳性，性，320者为可疑阳性（如以者为可疑阳性（如以1 32为基础者则宜以为基础者则宜以256为阳性，为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。n3.病毒特异性病毒特异性IgM：以以1 320者为阳性（按各实验室诊断者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）
25、。如同时有血中肠道病毒核酸阳标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。性者更支持有近期病毒感染。心肌炎培训专题知识讲座22心肌炎的诊断心肌炎的诊断 5n对同时具有上述一、二、三（对同时具有上述一、二、三（1.2.3.中任何一中任何一项）中任何二项，在排除其他原因心肌疾病项）中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中毒性心肌炎；如仅具有四中2.3.项者，在病原项者，在病原学上只能拟诊为急性
26、病毒性心肌炎。学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。心肌炎培训专题知识讲座23心肌炎的诊断心肌炎的诊断 6n如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后染后3周内出现少数早搏或轻度周内出现少数早搏或轻度T波改变，不波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。对难以明宜轻
27、易诊断为急性病毒性心肌炎。对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。检查。心肌炎培训专题知识讲座249.心肌炎的鉴别诊断心肌炎的鉴别诊断n1.风湿性心肌炎风湿性心肌炎n常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此咽拭物培养常有常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此咽拭物培养常有链球菌生长，抗链球菌生长，抗O增高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有增高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有典型风湿热表现，即急骤的起病，有低到中度的发热，并还有典型风湿热表现，即急骤的起病，有低到
28、中度的发热，并还有多发性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走多发性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走性关节发炎，局部红肿热痛（现大多己少见），或仅为关节的性关节发炎，局部红肿热痛（现大多己少见），或仅为关节的游走酸痛。四肢内侧或躯干皮肤有渗出型的边缘红斑，无痛痒游走酸痛。四肢内侧或躯干皮肤有渗出型的边缘红斑，无痛痒感，压之退色。可有皮下结节（现已很少见）。病毒性心肌炎感，压之退色。可有皮下结节（现已很少见）。病毒性心肌炎无风湿热的关节、皮肤症状，抗无风湿热的关节、皮肤症状，抗O不增高，但血清病毒中和抗体不增高，但血清病毒中和抗体检查呈阳性发现。风湿性心肌炎常因有心内膜
29、炎而产生二尖瓣检查呈阳性发现。风湿性心肌炎常因有心内膜炎而产生二尖瓣返流性收缩期杂音，又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与返流性收缩期杂音，又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同的是病毒性心肌炎多无舒张期杂音。此不同的是病毒性心肌炎多无舒张期杂音。心肌炎培训专题知识讲座25心肌炎的鉴别诊断心肌炎的鉴别诊断n2.受体功能亢进综合征：多见于年轻女性。受体功能亢进综合征：多见于年轻女性。主诉症状多而易变化，客观体征却少，绝无主诉症状多而易变化，客观体征却少，绝无心脏扩大、心功能不全的体征。心电图常有心脏扩大、心功能不全的体征。心电图常有窦性心动过速，窦性心动过速，ST段和段和T波改变。且易发生于
30、波改变。且易发生于、aVF导联上。经普萘洛尔试验即可使导联上。经普萘洛尔试验即可使这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛尔试验的短期内不能恢复正常，并经普萘洛尔试验的短期内不能恢复正常，并常有心律失常、心功能受损的器质性心脏病常有心律失常、心功能受损的器质性心脏病表现。表现。心肌炎培训专题知识讲座26心肌炎的鉴别诊断心肌炎的鉴别诊断n3 冠心病：冠状动脉粥样硬化在临床中有四个重要易冠心病：冠状动脉粥样硬化在临床中有四个重要易患因素：高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟。诊断冠患因素：高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉粥样硬化的最有价值的方法是：
31、作选择性冠状状动脉粥样硬化的最有价值的方法是：作选择性冠状动脉造影，可以明确见到左或右冠状动脉及其直径小动脉造影，可以明确见到左或右冠状动脉及其直径小到到100m的分支的阻塞情况。心电图则可以有效诊断的分支的阻塞情况。心电图则可以有效诊断心肌缺血并确定特定部位的心肌缺血并确定特定部位的ST一一T缺血性改变。结合缺血性改变。结合临床心绞痛症状即可明确诊断冠心病。冠心病虽然有临床心绞痛症状即可明确诊断冠心病。冠心病虽然有发病年龄年轻化的趋向，但其发病仍多在发病年龄年轻化的趋向，但其发病仍多在40岁以上，岁以上，并且其血清病毒中和抗体亦无阳性发现。并且其血清病毒中和抗体亦无阳性发现。心肌炎培训专题知
32、识讲座2710.心肌炎的治疗心肌炎的治疗1n1、原发病的治疗：病毒感染者可予抗病毒药，原发病的治疗：病毒感染者可予抗病毒药，金刚烷胺，每天金刚烷胺，每天200mg；玛啉胍玛啉胍0.1g，口服，口服，每日每日3次次;细菌感染是病毒感染的条件因子者，细菌感染是病毒感染的条件因子者，可予抗生素。可予抗生素。n2、对症治疗：急性期应卧床休息，在症状、对症治疗：急性期应卧床休息，在症状、体征好转，心电图正常后方可逐步增加活动，体征好转，心电图正常后方可逐步增加活动，予营养丰富，易消化饮食。出现心功能不全、予营养丰富，易消化饮食。出现心功能不全、心律失常、休克时应积极纠正。心律失常、休克时应积极纠正。心肌
33、炎培训专题知识讲座28心肌炎的治疗心肌炎的治疗2n3、促进心肌代谢促进心肌代谢n（1）大剂量）大剂量 维生素维生素C;（2）能量合剂：能量合剂：ATP，辅酶辅酶A，细胞色素细胞色素C;（3）肌苷肌苷;（4）环化腺环化腺苷酸（苷酸（CAMP）;（5）极化液极化液;（6）牛磺）牛磺酸：。酸：。心肌炎培训专题知识讲座29心肌炎的治疗心肌炎的治疗3n4调节细胞免疫功能目前常试用的药物有人调节细胞免疫功能目前常试用的药物有人白细胞干扰素，环孢素，胸腺素，免疫核糖白细胞干扰素，环孢素，胸腺素，免疫核糖核酸等。中药黄芪在调节细胞免疫功能方面核酸等。中药黄芪在调节细胞免疫功能方面显示出良好作用。显示出良好作用
34、。5治疗心律失常和心力衰竭详见心律失常和治疗心律失常和心力衰竭详见心律失常和心力衰竭有关内容。需提醒注意的是：心肌心力衰竭有关内容。需提醒注意的是：心肌炎患者对洋地黄类药物耐受性低，敏感性高，炎患者对洋地黄类药物耐受性低，敏感性高，用药量需减至常规用药量的用药量需减至常规用药量的1223，以，以防止发生洋地黄类药物过量反应。防止发生洋地黄类药物过量反应。n心肌炎培训专题知识讲座30重症心肌炎的治疗重症心肌炎的治疗1n （1）肾上腺皮质激素治疗。肾上腺皮质激素可以）肾上腺皮质激素治疗。肾上腺皮质激素可以抑制抗原抗体，减少过敏反应，有利于保护心肌细胞、抑制抗原抗体，减少过敏反应，有利于保护心肌细胞
35、、消除局部的炎症和水肿，有利于挽救生命，安度危险消除局部的炎症和水肿，有利于挽救生命，安度危险期。地塞米松等肾上腺皮质激素对于一般急性病毒感期。地塞米松等肾上腺皮质激素对于一般急性病毒感染性疾病属于禁用药。病毒性心肌炎是否可以应用此染性疾病属于禁用药。病毒性心肌炎是否可以应用此类激素治疗，现也意见不一。因为肾上腺皮质激素有类激素治疗，现也意见不一。因为肾上腺皮质激素有抑制干扰素的合成，促进病毒繁殖和炎症扩散的作用，抑制干扰素的合成，促进病毒繁殖和炎症扩散的作用，有加重病毒性心肌炎心肌损害的可能，所以现在一般有加重病毒性心肌炎心肌损害的可能，所以现在一般认为病毒性心肌炎在急性期，尤其是前二周内，
36、除重认为病毒性心肌炎在急性期，尤其是前二周内，除重症病毒性心肌炎患者外，一般是禁用肾上腺皮质激素症病毒性心肌炎患者外，一般是禁用肾上腺皮质激素的。的。心肌炎培训专题知识讲座31重症心肌炎的治疗重症心肌炎的治疗2n （2）治疗重症病毒性心肌炎高度房室传导阻滞或）治疗重症病毒性心肌炎高度房室传导阻滞或窦房结损害病人需先及时应用人工心脏起搏器度过急窦房结损害病人需先及时应用人工心脏起搏器度过急性期。性期。n （3）对于重症病毒性心肌炎患者，特别是并发心）对于重症病毒性心肌炎患者，特别是并发心力衰竭或心源性休克者，近期有人提出应用力衰竭或心源性休克者，近期有人提出应用1，6二二磷酸果糖（磷酸果糖（FD
37、P）5g静脉滴注，每日静脉滴注，每日12次。次。1，6二磷酸果糖是糖代谢过程的底物，具有增加能量的作二磷酸果糖是糖代谢过程的底物，具有增加能量的作用，有利于心肌细胞能量的代谢。用，有利于心肌细胞能量的代谢。心肌炎培训专题知识讲座3211.心肌炎的预防心肌炎的预防n加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳累以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息，累以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息，进营养丰富之饮食，以利心脏恢复。进营养丰富之饮食，以利心脏恢复。n对少数病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通过对少数病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通过预防接种达到预防目的。预防链球菌感染也
38、预防接种达到预防目的。预防链球菌感染也可抑制病毒危害，因此及时服用一些解表、可抑制病毒危害，因此及时服用一些解表、清热解毒中药和平时体育锻炼，增强体质仍清热解毒中药和平时体育锻炼，增强体质仍是本的预防措施是本的预防措施心肌炎培训专题知识讲座3312.疗效及预后疗效及预后n1.治愈治愈 n（1）临床症状及体征消失，实验室检查正常。）临床症状及体征消失，实验室检查正常。n（2）心电图恢复正常。）心电图恢复正常。（3）X线片显示心胸比例约为线片显示心胸比例约为50%。n2.好转好转n（1）临床症状控制或好转，实验室检查正常或好转。）临床症状控制或好转，实验室检查正常或好转。n（2）心电图好转。）心电图好转。n（3）X线检查心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于线检查心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于50%。n急性病毒性心肌炎患者多数可以完全恢复正常，很少发生急性病毒性心肌炎患者多数可以完全恢复正常，很少发生猝死。一些慢性发展可成为心肌病。部分患者在心肌疤痕明显猝死。一些慢性发展可成为心肌病。部分患者在心肌疤痕明显形成后，留有后遗症表现：一定程度的心脏扩大、心功能减退、形成后，留有后遗症表现：一定程度的心脏扩大、心功能减退、心律失常或心电图持续异常。心律失常或心电图持续异常。心肌炎培训专题知识讲座34
