1、重症胰腺炎重症胰腺炎护理护理教学教学查房查房1掌掌 握握 急性胰腺炎的定义、临床表现、常见护急性胰腺炎的定义、临床表现、常见护理诊断及护理措施。理诊断及护理措施。熟熟 悉悉 急性胰腺炎的并发症、病因及发病机制。急性胰腺炎的并发症、病因及发病机制。了了 解解 胰腺的解剖特点和生理功能，胃肠减压胰腺的解剖特点和生理功能，胃肠减压的意义。的意义。查房目标查房目标2 一一 、重、重症胰腺炎的症胰腺炎的定义及分型定义及分型 二二 、病因、发病机制及临床表现、病因、发病机制及临床表现 三三 、实验室检查、影像学检查、实验室检查、影像学检查 四四 、治疗要点、治疗要点 五五 、患者病情简介、患者病情简介 六
2、、护理措施及重症六、护理措施及重症PIOPIO 七、健康教育七、健康教育学习目录学习目录3 急性急性胰腺炎是胰胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激腺分泌的消化酶被激活后引起胰腺组织自活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血身消化、水肿、出血甚至坏死的急性炎症甚至坏死的急性炎症反应反应什么是急性胰腺炎？什么是急性胰腺炎？4按轻重程度按轻重程度轻症急性轻症急性胰腺炎（胰腺炎（MAPMAP）重症急性重症急性胰腺炎胰腺炎(SAP)(SAP)以胰腺水肿为以胰腺水肿为主，呈现自限主，呈现自限性，预后良好性，预后良好以胰腺出血以胰腺出血为主，常继发为主，常继发感染、腹膜炎感染、腹膜炎、休克等、休克等分分 型：型：5按病
3、理型态按病理型态充血水肿性充血水肿性胰腺炎胰腺炎出血坏死性出血坏死性胰腺炎胰腺炎腹膜炎体征、腹膜炎体征、血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升高黄疸加深、神志黄疸加深、神志模糊、腰部或脐模糊、腰部或脐周青紫淤斑周青紫淤斑分分 型：型：6 急性胰腺炎急性胰腺炎胆道疾病十二指肠肠液反流暴饮暴食 手术与创伤内分泌与代谢障碍感染【病因】主要因素：主要因素：次要因素：次要因素：饮酒过量7胰腺自身消化胰腺自身消化胰酶激活胰酶激活胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少8腹痛：腹痛：多在暴饮暴食后起病、多在暴饮暴食后起病、普通解痉药不能缓解、普通解痉药不能缓解、弯腰、坐起前倾可减轻弯腰
4、、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻主诉重而体征轻恶心恶心、呕吐呕吐发热发热水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱低血压和休克低血压和休克腹部持续剧痛腹部持续剧痛驰张高热驰张高热低血压与休克低血压与休克弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（）重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎:轻急性胰腺炎轻急性胰腺炎:9【体征体征】（1 1）Grey-TurnerGrey-Turner征（格雷特征（格雷特纳）：纳）：腰部、季肋部腰部、季肋部，腹部皮肤，腹部皮肤出现青紫色渐变为青色再浅至暗出现青紫色渐变为青色再浅至暗灰蓝色瘀斑，多出现于急性胰腺灰蓝色瘀斑，多出现于急性胰腺炎症状出现后三
5、天到一周内，发炎症状出现后三天到一周内，发生左侧者居多。生左侧者居多。（2 2）CullenCullen征征(卡伦卡伦)：脐周脐周围围皮肤出现蓝紫色瘀斑皮肤出现蓝紫色瘀斑 （少数（少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙到达皮死溶解的组织沿组织间隙到达皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血）血管破裂出血）101 1血清淀粉酶测定血清淀粉酶测定起病后起病后6 61212小时开始升高，小时开始升高，4848小时开始下降，持续小时开始下降，持续3 35 5天，超过天，超过正常值正常值3 3倍倍可确诊为本病可确诊为本病2 2血清
6、脂肪酶测定血清脂肪酶测定在起病后在起病后24247272小时开始上升高，持续小时开始上升高，持续7 71010天，对病后就诊较晚的急性天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值胰腺炎患者有诊断价值3 3，尿淀粉酶尿淀粉酶升高较晚，常在发病后升高较晚，常在发病后12-14h12-14h开始升高，持续开始升高，持续1-21-2周逐渐恢复周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响4.4.血常规血常规多有白细胞计数增多及中性粒细胞核左移多有白细胞计数增多及中性粒细胞核左移5 5 血钙降低，若低于血钙降低，若低于1.75mmol/L1.75mmol/L则预后不良。则预后
7、不良。血糖升高较常见，持久空腹血糖高于血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L 10mmol/L 反映胰腺坏死。反映胰腺坏死。三三 实验室检查实验室检查11三三 影像学检查影像学检查腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。12132治疗治疗原则原则减轻腹痛减轻腹痛减少胰腺分泌减少胰腺分泌【治疗要点】防止并发症防止并发症13盲插鼻空肠管盲插鼻空肠管胃内注入空气的技术是通过向胃内注入一定量的气体，促进幽门口打开及促进胃的蠕动，有利于鼻肠管顺利通过幽门进入小肠。1
8、4 盲插鼻空肠管盲插鼻空肠管15判断营养管端的位置判断营养管端的位置1.听诊法：最常见的方法听诊气过水声最强的部位：胃区与脐周对比胃区 最强脐周 无声减弱或消失最强16判断营养管端的位置判断营养管端的位置2.抽吸肠液法：回抽肠液用PH试纸测试 碱性 为胃液 酸性 为肠液 3.拍X光片确定位置17四 患者病情简介180101020203030404姓名：杨某姓名：杨某 性别：女性别：女年龄：年龄：5252岁岁 民族：汉族民族：汉族入院时间：入院时间：2017-9-22017-9-2入院诊断：急性重症胰腺入院诊断：急性重症胰腺炎炎主诉主诉：上腹部疼痛上腹部疼痛7272小时小时 现病史现病史患者于患
9、者于0909月月2 2日日3.503.50因因“呼吸困难呼吸困难”转入转入我科。上腹部疼痛不适，呈阵发性胀痛，我科。上腹部疼痛不适，呈阵发性胀痛，伴恶心，呕吐。否认发热。伴恶心，呕吐。否认发热。T T：3737，P P：9696次次/分，分，R R：2828次次/分，分，BPBP：161/95mmHg161/95mmHg，SPO2:100%SPO2:100%患者神志为清醒，持续鼻塞吸患者神志为清醒，持续鼻塞吸氧氧4L/min4L/min。精神差，未进食，大便通畅，。精神差，未进食，大便通畅，尿量少，体重无明显改变，体力下降尿量少，体重无明显改变，体力下降。既往史：平时健康状况一既往史：平时健康
10、状况一般，高血压病史，否认过般，高血压病史，否认过敏史。敏史。19跌倒坠床危险因素评估：跌倒坠床危险因素评估：50分分压疮风险因素评估：压疮风险因素评估：13分分疼痛评分：疼痛评分：1分分营养评分：营养评分：4分分康复筛查：阴性康复筛查：阴性心理评估：恐惧心理评估：恐惧患者入院各类评分患者入院各类评分20泵泵入入药药物物5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液50ml+50ml+盐盐酸右美托咪定注射液酸右美托咪定注射液0.4mg0.4mg4ml/h4ml/h泵入泵入去甲肾上腺素去甲肾上腺素50mg+0.9%50mg+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液47.5ml47.5ml8ml/h8ml/h泵入泵入盐
11、酸精氨酸注射液盐酸精氨酸注射液60ml60ml30ml/h30ml/h泵入泵入0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液50ml+50ml+善宁善宁0.3mg0.3mg3ml/h3ml/h泵入泵入5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml+40ml+硝硝酸甘油酸甘油50mg50mg5ml/h5ml/h泵入泵入5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液30ml+30ml+持持续氯化钾续氯化钾20mg20mg15ml/h15ml/h泵入泵入21日期病情发展 9-2 6:26PCO2 74mmHg 给予无创呼吸机械通气 9-2 7:15鼻肠管胃肠减压 9-2 15:27PCO2 62mmHg 报危急值，通知赵渊博
12、大夫。9-3 00:25床旁气管插管22日期 病情发展9-3 1:20锁骨下中心静脉置管 CVP波动范围：6-139-3 2:00入院测腹内压13厘米水柱 腹内压波动范围7-16厘米水柱 9-4 13:50李建大夫经皮腹腔静脉穿刺置管术9-6 17:30床旁纤支镜检查9-9 14:00拔出气管插管，给予面罩吸氧4L/分2324日期日期24小时入量（小时入量（ml）24小时出量小时出量（ml）平衡量平衡量（ml）9-210401050-109-327483830-10829-4313625106269-519004390-24909-617502150-4009-720502095-459-82
13、31321102039-926432670-279-102417207034725261.1.PCPC：气体交换受损：气体交换受损：与肺部炎症有关与肺部炎症有关2.2.潜在并发症：低血容量性休克潜在并发症：低血容量性休克3.3.清理呼吸道低效：清理呼吸道低效：与痰液粘稠有关与痰液粘稠有关4.PC4.PC：体温过高：体温过高5.PC5.PC：腹腔积液：腹腔积液6.6.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食水、消化道功能与禁食水、消化道功能紊乱有关紊乱有关7.7.疼痛：与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关疼痛：与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关8.8.恐惧：与环境陌生及担心疾病预后
14、有关恐惧：与环境陌生及担心疾病预后有关体温体温 护理问题护理问题27日期护理诊断预期目标 护理措施评价完成日期9-29-24:154:15PCPC：气：气体交换体交换受损受损 肺部炎肺部炎症导致症导致肺部组肺部组织有效织有效呼吸面呼吸面积减少积减少有关有关患者在患者在ICUICU期间气体交期间气体交换受损得到换受损得到改善。改善。1.1.评估患者气体交换受损的的原因。评估患者气体交换受损的的原因。2.2.协助医生积极治疗原发病。协助医生积极治疗原发病。3.3.遵医嘱给予双通道高流量吸氧及无创遵医嘱给予双通道高流量吸氧及无创呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。4 4.密切观察患者血氧饱和度，口唇面色
15、，密切观察患者血氧饱和度，口唇面色，监测血气指标。监测血气指标。5 5.做好家属的健康宣教做好家属的健康宣教患者在ICU期间气体交换受损得到改善28日期护理诊断预期目标护理措施评价完成日期9-2 9-2 4:154:15潜在并发潜在并发症：低血症：低血容量性休容量性休克克患者在患者在ICUICU期期间护士能及间护士能及时发现时发现低血容量性休克并通知医生，并通知医生，配合采取治配合采取治疗。疗。1.1.评估患者发生评估患者发生低血容量性休克的原因。的原因。2.2.协助患者取中凹卧位，注意保暖，协助患者取中凹卧位，注意保暖，给予氧气吸入。给予氧气吸入。3.3.快速建立静脉通道，遵医嘱输注液快速建
16、立静脉通道，遵医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。体、血浆或全血，补充血容量。4.4.根据血压调整给药速度，必要时测根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量及速度。定中心静脉压，以决定输液量及速度。5.5.做好家属的宣教。做好家属的宣教。患者在ICU期间未发生低血容量性休克29日期护理诊断预期目标 护理措施评价完成日期9-39-300:3000:30清 理 呼清 理 呼吸 道 低吸 道 低效：与效：与痰 液 粘痰 液 粘稠有关稠有关患者在患者在ICUICU期间呼吸道期间呼吸道通畅通畅1 1.评估患者痰液的粘稠度、性状、量、评估患者痰液的粘稠度、性状、量、气味不能有效咳痰的原因
17、。气味不能有效咳痰的原因。2.2.协助医生积极治疗原发病。协助医生积极治疗原发病。3.3.遵医嘱给予化痰药物及雾化吸入治疗。遵医嘱给予化痰药物及雾化吸入治疗。4.4.置管期间，拔管前后密切观察患者生置管期间，拔管前后密切观察患者生命体征，口唇面色，监测血气指标。命体征，口唇面色，监测血气指标。5 5.做好家属的健康宣教做好家属的健康宣教患者在ICU期间呼吸道通畅30日期护理诊断预期目标 护理措施评价完成日期9-2 9-2 4:174:17PCPC：体温体温过高过高38.38.4 4 与胰腺与胰腺周围组周围组织炎症织炎症有关有关患者患者ICUICU期期间体温降间体温降至至37.537.5以下以下
18、1.1.评估引起体温过高的原因。评估引起体温过高的原因。2.2.持续监测生命体征、体温变化。持续监测生命体征、体温变化。3.3.给予降温毯物理降温，注意保暖，记录降给予降温毯物理降温，注意保暖，记录降温效果。温效果。4.4.遵医嘱应用抗生素。遵医嘱应用抗生素。5.5.严格无菌操作严格无菌操作,手卫生。手卫生。6.6.密切监测患者血常规、生化指标，体温超密切监测患者血常规、生化指标，体温超过过38.538.5，遵医嘱留取血培养。，遵医嘱留取血培养。7.7.做好家属的健康宣教。做好家属的健康宣教。患者ICU期间体温降至37.5 以下31日期护理诊断预期目标护理措施评价完成日期9-2 9-2 4:1
19、94:19PC:PC:腹腹腔积液腔积液患者在患者在ICUICU期间护士能期间护士能及时发现引及时发现引流液颜色、流液颜色、性质、量的性质、量的改变，及时改变，及时通知医生配通知医生配合采取措施。合采取措施。1.1.评估患者造成腹腔积液的原因及评估患者造成腹腔积液的原因及因素。因素。2.2.协助医生积极治疗原发病。协助医生积极治疗原发病。3.3.密切观察并记录腹腔引流管引出密切观察并记录腹腔引流管引出液的颜色、性状、量。液的颜色、性状、量。4.4.加强引流管护理，按时更换引流加强引流管护理，按时更换引流袋，严格无菌操作，预防管路打折袋，严格无菌操作，预防管路打折、脱出。、脱出。5.5.做好家属的
20、健康宣教。做好家属的健康宣教。患者在ICU期间护士及时发现引流液颜色、性质、量的改变，及时通知医生配合采取措施32日期护理诊断预期目标护理措施评价完成日期9-2 9-2 4:194:19营养失调营养失调-低于机体低于机体需要量，需要量，与禁食水与禁食水有关。有关。营养评分营养评分4 4分分患者在患者在ICUICU期间机体期间机体需要量得需要量得以满足以满足1.1.评估患者营养状况，及引起营评估患者营养状况，及引起营养不足的原因养不足的原因2.2.协助医生积极治疗原发病。协助医生积极治疗原发病。3.3.请营养科会诊、制定合理的膳请营养科会诊、制定合理的膳食方法。食方法。4.4.必要时遵医嘱给予患
21、者肠内营必要时遵医嘱给予患者肠内营养及肠外营养养及肠外营养5.5.做好家属的健康宣教做好家属的健康宣教患者在ICU期间机体需要量得以满足33日期护理诊断预期目标护理措施评价完成日期9-2 9-2 4:174:17疼痛疼痛CPOT CPOT 1 1分：分：与胰与胰腺周围炎腺周围炎症水肿有症水肿有关关患者在患者在ICUICU期间疼痛期间疼痛有所缓解有所缓解1.1.定时评估患者疼痛的程度。定时评估患者疼痛的程度。2.2.协助患者采取舒适的体位。协助患者采取舒适的体位。3 3.遵医嘱给予镇痛药、缓解疼痛，并遵医嘱给予镇痛药、缓解疼痛，并观察疼痛的缓解情况。观察疼痛的缓解情况。4.4.协助医生积极治疗原
22、发病。5 5.向家属进行疼痛的知识宣教。向家属进行疼痛的知识宣教。患者在ICU期间疼痛可耐受34日期护理诊断预期目标护理措施评价完成日期9-2 9-2 4:194:19恐惧：恐惧：与腹痛与腹痛剧烈及剧烈及担心疾担心疾病预后病预后有关有关患者在患者在ICUICU期间恐惧期间恐惧得到改善。得到改善。1.1.评估患者引起恐惧的原因。评估患者引起恐惧的原因。2.2.建立良好的护患关系，鼓励患者回忆建立良好的护患关系，鼓励患者回忆或自述恐惧的感受，讨论和应用正确的或自述恐惧的感受，讨论和应用正确的应对方式。应对方式。3.3.提供安全舒适的环境，减少应激源的提供安全舒适的环境，减少应激源的刺激。刺激。4.
23、4.在恐惧害怕时，陪伴患者，及时给予在恐惧害怕时，陪伴患者，及时给予安慰、解释和支持。安慰、解释和支持。5.5.给患者讲述成功的病例，帮助患者树给患者讲述成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。立战胜疾病的信心。6.6.做好患者和家属的相关疾病知识宣教。做好患者和家属的相关疾病知识宣教。患者在ICU期间恐惧得到改善35预防胰腺炎首先要避免或消除胆道疾病，另外管住嘴，迈开预防胰腺炎首先要避免或消除胆道疾病，另外管住嘴，迈开腿也很重要腿也很重要1.减少脂肪的摄入，避免暴饮暴食减少脂肪的摄入，避免暴饮暴食2.少饮酒或不饮酒，忌食辛辣或刺激性的食物，以减少对胃少饮酒或不饮酒，忌食辛辣或刺激性的食物，以减少对胃粘膜的刺激粘膜的刺激 3.保持心情愉悦，及避免情保持心情愉悦，及避免情绪起伏过大，注意休息绪起伏过大，注意休息健康教育健康教育36科室重视科室重视 定期培训定期培训 熟知流程熟知流程 科室重视很重要科室重视很重要 正确理解正确理解37
