1、急性胰腺炎诊治指南 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,病情较重者可发生全身炎症反应综合征(SIRS),并可伴有器官功能障碍的疾病。定义 临床表现uAP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛,常向背部放射,常伴有腹胀及恶心呕吐。u临床体征轻者仅表现为轻压痛,重者可出现腹膜刺激征、腹水,偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。u腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。u能够并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱。增强CT为诊断AP有效的检查方法,Bal
2、thazar CT评级表(表1)、改良的CT严重指数评分(MCTSI)(表2)常用于炎症反应及坏死程度的判断,B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。临床表现Balthazar CT评级表 改良的CT严重指数评分(MCTSI)诊断标准u临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断AP:u(1)与AP相符合的腹痛;u(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;u(3)腹部影像学检查符合AP影像学改变。uAP的病理分型:(1)间质水肿型胰腺炎:炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大,CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰周脂肪间隙模糊,可伴有胰周积液。(2)坏死型胰腺炎:胰腺实质和(或)胰周组织坏死,胰
3、腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天,早期增强CT有估计低估胰腺及胰周坏死的程度,起病 1 周之后的增强 CT 更有价值。uAP的严重程度分级:(1)轻症急性胰腺炎(MAP):占多数,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,1-2周内恢复,病死率低;(2)中重症急性胰腺炎(MSAP):伴有一过性(48h)的器官功能障碍;(3)重症急性胰腺炎(SAP):伴有持续(48h)的器官功能衰竭,器官功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统,任何器官评分2 分可定义存在器官功能衰竭(表 3)。2015-02-15AP的病程分期:(1)早期(急性期):发病至2周,以SIRS和器官功能衰竭为主要表现
4、,构成第一个死亡高峰。治疗重点:加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。(2)(2)中期(演进期):):发病2-42-4周,以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。治疗重点:感染的综合防治。(3)(3)后期(感染期):):发病4 4周以后,可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等,继而可引起感染性出血等并发症,第二个死亡高峰期。治疗重点:感染的控制及并发症的外科处理。APAP的并发症(1)全身并发症:SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭及腹腔间隔室综合(ACS)等。(2)局部并发症:急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、包裹性坏死、胰腺假性囊肿。APAP的
5、局部并发症(1)急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluidcollection,APFC):发生于病程早期,表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜,能够单发或多发。(2)急性坏死物积聚(acute necrotic collection,ANC):发生于病程早期,表现为混合有液体和坏死组织的积聚,坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。APAP的局部并发症(3)包裹性坏死(walled-off necrosis,WON):是一种包含胰腺和(或)胰周坏死组织且具有界限清楚炎性包膜的囊实性结构,多发生于 AP 起病 4 周后。(4)胰腺假性囊肿(pancreati
6、c pseudocyst):有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,起病后 4 周,假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中 ANC 和 WON 继发感染称为感染性坏死。治疗一、针对病因治疗:(1)胆源性急性胰腺炎:胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因素,凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻,治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者,应在病情控制后尽早行胆囊切除术。(2)高脂血症性急性胰腺炎:急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯 11、3 mmol/L 可明确诊断,需要短时间降低甘油三酯水平,尽量降至 5、65 mmol/L 以下。这类患者要限用
7、脂肪乳剂,幸免应用估计升高血脂的药物。(3)高血钙性胰腺炎:高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关,需要行降钙治疗。二、非手术治疗:(1)一般治疗:禁食、胃肠减压、解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰腺抑制治疗。(2)液体复苏及重症监护治疗:液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点,由于 SIRS 引起毛细血管渗漏综合征,导致血液成分大量渗出,造成血容量丢失与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格液,关于需要快速复苏的患者可适量选用代血浆制剂。(3)器官功能的维持治疗:(1)针对呼吸衰竭的治疗:给予鼻导管或面罩吸氧,维持氧饱和度在 95%以上,动态监测血气分析结果,必要时应用机械通气。(2)针对
8、急性肾功能衰竭的治疗:早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗,稳定血流动力学;治疗急性肾功衰主要是连续肾脏替代疗法(CRRT)。(3)其他器官功能的支持:如出现肝功能异常时可予以保肝药物,急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。(4)营养支持:肠功能恢复前,可酌情选用肠外营养;一旦肠功能恢复,就要尽早进行肠内营养。采纳鼻空肠管或鼻胃管输注法。(5)抗生素应用:AP 患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群(如胆道梗阻、高龄,免疫低下等)估计发生的肠源性细菌移位,可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。(6)中药治疗:能够使用中医中药治疗促
9、进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收,包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。三、ACS的治疗:治疗原则是及时采纳有效的措施缓解腹内压,包括胃肠减压、导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿,B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。(不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征)腹腔间隔室综合征(ACS):腹腔压力出现稳定升高并20mmHg,同时合并有新的器官功能障碍和衰竭,表现为腹膨胀、腹壁紧张、少尿、难治性低氧血症和高碳酸血症。四、手术治疗:外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状,如消化道梗阻、胆道梗阻等,以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。2015-02-15 胰腺胰周感染性坏死的手术指征及时机:临床上出现脓毒血症,CT 检查出现气泡征,细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者,可诊断为感染性坏死,需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则,一旦判断坏死感染可马上行针对性抗生素治疗,严密观察抗感染的疗效,稳定者可延缓手术。B 超或 CT 导向下经皮穿刺引流(PCD)引流胰腺胰周感染的脓液,缓解中毒症状,可作为手术前的过渡治疗。研究表明,早期手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。感谢您的聆听！
