1、红色征红色征消化道出血的内镜止血治疗中段食管-奇（半奇）静脉-上腔静脉套扎、硬化和组织胶的联合应用Childs B C非选择性阻滞剂应调整到可耐受的最大剂量，EVL应每12周重复进行直到静脉闭塞，首次监测性EGD应在静脉闭塞后13月进行，每612个月复查一次来检查静脉曲张是否复发(Class I，Level C)；内 镜 治 疗EVL 和/或 EVS内 镜 治 疗（控制急性出血有效率90%以上）内 镜 治 疗套扎与硬化联合治疗：先套扎、后注射、套扎与注射联合上段食管-甲状腺下静脉-上腔静脉内 镜 治 疗5年存活率约为7080上段食管-甲状腺下静脉-上腔静脉经静脉球囊封堵逆行栓塞术 B-RTOC
2、hilds B C5cm直径弹簧钢圈，经造影显示胃冠状静脉完全栓塞，栓塞效果佳行经皮穿肝胃冠状静脉栓塞术曲张出血中存活的肝硬化，需要接受治疗来预防静脉曲张出血的复发（次级预防）(Class I，Level A）曲张静脉旁和静脉内联合阻塞硬化技术是最佳的方法。超声内镜引导组织胶注射门脉高压所致顽固性腹水;选择性插管，保证气道通畅：严重的未控制的静脉曲张出血、严重脑病、不能稳定维持氧饱和度达90以上、吸入性肺炎组织胶栓塞术重度静脉曲张，无论肝病严重程度，均应接受预防性治疗上段食管-甲状腺下静脉-上腔静脉Childs A BSarin Classification选择性插管，保证气道通畅：严重的未控
3、制的静脉曲张出血、严重脑病、不能稳定维持氧饱和度达90以上、吸入性肺炎影响肝硬化出血内镜治疗因素但需多次重复操作，并发症包括穿刺点出血、注射点溃疡或糜烂再发出血、食道穿孔及栓塞等。多样性直观性全面性重复性目的性无创性胃静脉曲张消退食管静脉曲张加重临床诊断内镜诊断超声波诊断X线诊断螺旋CT单纯食管静脉曲张单纯食管静脉曲张 (EV)胃静脉曲张胃静脉曲张 GOV-1型型胃静脉曲张胃静脉曲张 GOV-2型型胃静脉曲张胃静脉曲张 IGV-1型型胃静脉曲张胃静脉曲张 IGV-2型型红 色 征Sarin Classification内 镜 治 疗三腔管三腔管硬化治疗（硬化治疗（EVSEVS）套扎治疗（套扎治
4、疗（EVLEVL）组织粘栓塞治疗组织粘栓塞治疗内镜下联合治疗内镜下联合治疗脾动脉栓塞脾动脉栓塞 胃冠状静脉栓塞胃冠状静脉栓塞TIPS TIPS 外科手术外科手术肝移植肝移植内 镜 治 疗内镜下硬化剂注射（EVS)急诊止血率和曲张静脉消失率急诊止血率和曲张静脉消失率达达90%和和80%以上，可降低再以上，可降低再出血率。曲张静脉旁和静脉内出血率。曲张静脉旁和静脉内联合阻塞硬化技术是最佳的方联合阻塞硬化技术是最佳的方法。但需多次重复操作，并发法。但需多次重复操作，并发症包括穿刺点出血、注射点溃症包括穿刺点出血、注射点溃疡或糜烂再发出血、食道穿孔疡或糜烂再发出血、食道穿孔及栓塞等。及栓塞等。内 镜
5、治 疗套扎术(EVL)简单而有效的快速消除食管静简单而有效的快速消除食管静脉曲张的方法，急诊止血率达脉曲张的方法，急诊止血率达到到90%以上，适合于重度及中以上，适合于重度及中度以上静脉曲张，不足之处在度以上静脉曲张，不足之处在于不能预防曲张静脉形成，单于不能预防曲张静脉形成，单纯纯EVL根治率低、复发率高。根治率低、复发率高。并发症较并发症较EVS少，但有局部溃少，但有局部溃疡导致再出血，术中皮套脱落、疡导致再出血，术中皮套脱落、曲张静脉套勒割裂出血。曲张静脉套勒割裂出血。胃静脉曲张破裂出血胃静脉曲张破裂出血出血量大，控制出血困难出血量大，控制出血困难1再出血率高再出血率高2死亡率高死亡率高
6、3首推组织粘合剂治疗首推组织粘合剂治疗（控制急性出血有效率（控制急性出血有效率90%以上）以上）4临床处理十分棘临床处理十分棘内 镜 治 疗 组织胶栓塞术组织胶栓塞术急诊胃底静脉曲张破裂出急诊胃底静脉曲张破裂出血的首选治疗。组织胶在血管血的首选治疗。组织胶在血管内不引起局部炎症和曲张静脉内不引起局部炎症和曲张静脉纤维化，即不能阻止新生曲张纤维化，即不能阻止新生曲张静脉的形成。并发症包括排胶静脉的形成。并发症包括排胶时发生出血、术后长期低热以时发生出血、术后长期低热以及异位栓塞等。及异位栓塞等。第一次治疗治疗后4天治疗后1月治疗后7月TIPS 适应证适应证1.1.门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂出
7、血经药物和内镜治疗门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血经药物和内镜治疗无效而肝功较差不适于手术者无效而肝功较差不适于手术者;2.2.断流术后再出血断流术后再出血;3.3.门脉高压所致顽固性腹水门脉高压所致顽固性腹水;4.4.肝移植术前准备肝移植术前准备;5.5.断流术的术前准备。断流术的术前准备。TIPSTIPS亦适用于治疗胃底静脉曲张、异位静脉曲张亦适用于治疗胃底静脉曲张、异位静脉曲张(如十二指如十二指肠、直肠等肠、直肠等)和门静脉高压性胃黏膜病变所致的急性大出血。和门静脉高压性胃黏膜病变所致的急性大出血。Prevention and Management of Gastroesophagea
8、l Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis技术原理技术原理 经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体分流体分流术（术（TIPSTIPS）是是8080年代末开始年代末开始经皮穿刺右侧颈静脉，在肝经皮穿刺右侧颈静脉，在肝静脉和门静脉主要分支之间静脉和门静脉主要分支之间的分流通道，并放置特殊的的分流通道，并放置特殊的金属支架以保持其通道的永金属支架以保持其通道的永久通畅，用以降低门静脉压久通畅，用以降低门静脉压力。力。胃冠状静脉栓塞术 行经皮穿肝胃冠状静脉栓塞术 经导管置入0.5-1.5cm直径弹簧钢圈，经造影显示胃冠状静脉完全栓塞，栓塞效果佳经静脉球囊封堵
9、逆行栓塞术经静脉球囊封堵逆行栓塞术 B-RTO手 术 治 疗分流术分流术：有效降低门静脉压力，术后再出血少，：有效降低门静脉压力，术后再出血少，但创伤大，术后肝性脑病发生率高；但创伤大，术后肝性脑病发生率高；断流术断流术：近期止血好，能纠正脾亢，肝性脑病发：近期止血好，能纠正脾亢，肝性脑病发生率低，维护了病人的免疫功能，术后复发出血生率低，维护了病人的免疫功能，术后复发出血率较高。率较高。分流分流+断流断流：集分流和断流术优点：集分流和断流术优点,是外科医生研是外科医生研究与关注的问题。究与关注的问题。张曙光等张曙光等.门脉高压症的不同手术方式对门静脉血流动力学的影响门脉高压症的不同手术方式对
10、门静脉血流动力学的影响.中华普通外科杂志中华普通外科杂志.肝移植的曙光肝移植的曙光 1963年全球第一例肝移植年全球第一例肝移植 肝移植之父肝移植之父 Thomas E.Starzl 40年不断探索与追寻，肝移植已经成为年不断探索与追寻，肝移植已经成为一种成熟有效的治疗手段一种成熟有效的治疗手段 肝移植的疗效喜人肝移植的疗效喜人1年存活率约为年存活率约为905年存活率约为年存活率约为7080紧急内镜治疗消化道出血的内镜止血治疗消化道出血的内镜止血治疗预防策略预防策略 强调与更新的理念 手术是最后一关手术是最后一关 重度静脉曲张，无论肝病严重程度，均应重度静脉曲张，无论肝病严重程度，均应接受预防
11、性治疗接受预防性治疗 选择性插管，保证气道通畅：严重的未控选择性插管，保证气道通畅：严重的未控制的静脉曲张出血、严重脑病、不能稳定制的静脉曲张出血、严重脑病、不能稳定维持氧饱和度达维持氧饱和度达90以上、吸入性肺炎以上、吸入性肺炎 所有肝硬化病人诊断一旦成立，应接受胃所有肝硬化病人诊断一旦成立，应接受胃镜检查镜检查 三腔管无用论三腔管无用论强调与更新的理念 无碘甘油就不能进行组织胶注射；较大的胃肾分流的胃底静脉曲张不适宜行组织胶注射，以免碘油随分流血管流至其他器官，发生异位栓塞，此类胃静脉曲张适合行经静脉球囊闭塞逆行栓塞术。组织胶无刺激血管若存在临床上常常被忽视的问题超声内镜引导组织胶注射 具有安全、有效、准确的特点，能准确寻找静脉穿刺点，适量注射组织胶，并能准确评价治疗的疗效Childs A BChilds B C治 疗 策 略门脉高压性胃病PHG
