1、新生儿化脓性脑膜炎指南解读发 病 率v活产儿的发病率为1/（1000-4000）v早产儿的发病率为1.4%-5.0%v极低出生体重儿的发病率是足月儿的5-20倍 二、感染时机二、感染时机v出生前感染出生前感染：母亲血液-胎盘-胎儿。v出生时感染出生时感染：多有胎膜早破、产程延长或难产，经母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎儿经产道时吸入或吞入。v出生后感染出生后感染：大多是院内感染。三、病原学三、病原学v早发型 大肠埃希菌、大肠埃希菌、GBS GBS 和其他革兰阴性杆菌vGBS 常见于足月儿，v大肠埃希菌常见于早产儿。v晚发型肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌肠杆菌、窄食单胞菌、不动杆菌等，革兰
2、阳性菌如肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。四、感染途径四、感染途径v血行感染：继发于菌血症、败血症、脓毒血症。v直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。五、发病机理五、发病机理六、临床表现六、临床表现v感染中毒症状（无特异性）感染中毒症状（无特异性）反应低下精神面色欠佳哭声弱吃奶减少：拒乳或呕吐体温异常：（38 或 36），足月儿可能出现发热，早产儿体温不升更为常见。败血症表现：黄疸、肝脏肿大、瘀点、腹胀、休克。六、临床表现六、临床表现l 中枢神经系统表现神志异常：嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G-菌更容易出现）、呼吸暂
3、停、局灶症状。眼部异常：两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对光反射迟钝或者大小不等。颅内压增高：前囟紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺v指征指征感染中毒症状+前囟紧张不明原因发热疗效不好惊厥、抽搐等神经系统症状实验室检查提示脓毒症者在抗生素使用过程中病情加重者抗感染治疗后复查脑脊液判读脑脊液判读白细胞白细胞蛋白蛋白糖糖早产儿 21/mm3 1.5 g/L 1.1 mmol/L足月儿 21/mm3 1.0 g/L 1.7mmol/L1、脑脊液白细胞数 21/mm3 诊断细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为80%2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性脑膜炎敏感性、特异性均较高3
4、、抗感染治疗48 h 后应复查脑脊液，观察疗效七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺Pediatrics.2016;137(1):2015-2323以下情况需在腰穿前完成影像学检查：以下情况需在腰穿前完成影像学检查：v局灶性神经功能缺损；v新发癫痫；v精神状态发生严重改变Glasgow 昏迷评分10 分；v严重的免疫功能低下状态。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺干扰因素干扰因素v损损伤伤：腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数经校正后，诊断细菌性脑膜炎敏感性降低，特异性尚可。建议有损伤者24 h 后再次进行腰椎穿刺检查。v抗抗生生素素：约35%的患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治疗。治疗12h与4h
5、的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低。抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数可能恢复正常。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺1、初步评审，确定入围投标人在通讯服务方面，中国联通也针对不同的客户推出了多种不同的产品服务：有些用户的生活空间以本地为主，针对这些用户推出了“本地王”这项服务；有些用户常常离开本地，那么就使用漫游通信。中国联通的业务包括长途、漫游、“接听王”、“本地王”、“省内王”等各种不同项目。前 言这就是服务精神所在，服务是一种天职。就算别人没有关注，也应该把服务做好。在整个社会大环境里面，每个人都是一份子，每个人都在为别人服务同时也接受别人的服务。一个
6、高尚的人应该时时刻刻把服务做好，这是对自己的一种肯定。所以服务不光是做给别人看的，有时候也是自己本身的需要。(五)理论考试。由领导小组办公室组织竞岗人员参加理论知识、团的业务知识和时事政治知识笔试，统一阅卷评分。笔试成绩满分为100分，占竞争上岗总成绩的30%。15.1 投标人应按照招标货物技术规格、参数及要求规定的供货内容、责任范围以及合同条件进行报价。并按开标一览表、投标分项价格表和备品备件分项报价表指定的格式报出分项价格和总价。32.1 评标委员会在初审时将检查其报价是否有算术错误，对价格的算术错误按下述原则修正。修正后的结果对投标人有约束力，如投标人不接受修正后的结果，则其投标将被拒绝
7、，投标保证金将不予退还。6.1 卖方应根据合同货物的不同形状与特点，对所提供的全部货物均应按标准保护措施进行包装，以防止货物在转运中损坏或变质。这类包装应采取防潮、防晒、防锈、防腐蚀、防震动及防止其它损坏的必要保护措施，从而保护货物能够经受多次搬运、装卸及长途运输。（2）中标人在收到中标通知书后不按本须知要求规定签署合同的或未按规定提供履约保证金的；在工作过程中，服务人员不可避免的要到处走动，因此，走路姿势也是需要加以注意的一个方面。走路的时候，服务人员要抬头挺胸，不要驼背。尤其需要注意的是，服务人员一定要穿大小合适的鞋。（5）其他附加服务。这是处理顾客抱怨时要遵循的根本原则。发生问题的时候在
8、态度上一定要讲究“和、敬”两个字。人们常说“和气生财”就是这个意思。当顾客不理性的时候，服务人员要忍耐，忍耐是一种，先跟顾客说对不起，同时保持微笑的表情和尊敬的态度，积极为顾客解决问题。4.2.7国内外先进的安全生产管理经验；v脑脑脊脊液液放放置置时时间间脑脊液在常温中放置4h后，白细胞数开始降低，葡萄糖亦降低；保存在4冰箱24h，对脑脊液检查结果影响不大。建议留取脑脊液后立即送检。v胎胎龄龄：脑脊液白细胞数与胎龄关系不大，但蛋白随着胎龄、日龄增加而明显降低；胎龄越小，脑脊液蛋白越高。v腰腰椎椎穿穿刺刺检检查查时时间间：拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴性；若临床高度怀疑细
9、菌性脑膜炎，可在24-48h内重复腰椎穿刺检查。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺干扰因素干扰因素八、关于影像学检查八、关于影像学检查v检查目的检查目的观察脑内炎症性损伤的类型及程度。v观察内容观察内容急性期：v脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑梗死、脑出血、硬膜下积液等。后期：v脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。B超超MRICT特点便捷，可动态观察对脑中心部位病变显示更佳：脑室出血、脑积水等。分辨率高，发现脑膜表面的炎症性渗出性改变，发现脑脓肿、脑炎、脑梗死、皮质和白质的萎缩。有辐射，且对细菌性脑膜炎诊断特异性和敏感性均差，但对颅内出血及钙化敏感评价时机感染初期：治疗后1
10、2 周疗程结束前4872 h对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎建议行增强建议行增强MRIMRI检查。检查。如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），八、关于影像学检查八、关于影像学检查九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用v治疗原则治疗原则早期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗生素治疗。抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。v抗生素的选择抗生素的选择经验性抗生素治
11、疗：v氨苄西林+三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌；v院内感染选择万古霉素+美罗培南，需关注血清血药浓度的峰值及谷值。v调整治疗：一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调整。九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用GBS革兰阴性肠道菌肺炎克雷伯杆菌李斯特菌CNS鲍曼不动杆菌选药青霉素或氨苄西林+1 种三代头孢菌素氨苄西林+广谱头孢（噻肟OR他定）美罗培南40mg/kg.次，q8h氨苄西林+三代头孢万古霉素20 mg/kg，次数因胎龄而异多粘菌素、替加环素、舒巴坦疗程1421 d至少21 d or脑脊液无菌后14 d至少21d1421 d21d预后差九、关于抗生素的使用
12、九、关于抗生素的使用十、关于并发症十、关于并发症v新生儿细菌性脑膜炎一般在感染2-3周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积液或积脓等。v细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生儿科和小儿神经外科联合治疗，并延长抗生素的使用时间。十一、预十一、预 后后v死亡率已降至死亡率已降至10-15%10-15%。但约。但约20%20%的幸存者仍存在重的幸存者仍存在重度残疾。度残疾。智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫、致神经运动性残疾的脑积水等。v有有35%35%的幸存者存在轻至中度残疾。的幸存者存在轻至中度残疾。认知低于平均值1-2 个标准差。脑实质病变的范围影响预后，特别
13、是脑脓肿与神经系统后遗症相关。v建议对幸存者长期随访！建议对幸存者长期随访！监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗后4-6 周内采用视听诱发电位检查进行评估。十二、关于难治性化脓性脑膜炎十二、关于难治性化脓性脑膜炎Springerplus.2016 Nov 14;5(1):1971Springerplus.2016 Nov 14;5(1):1971在上海和苏州之间，有很多的商人频繁的往返。在过去，从上海浦东机场下飞机以后，旅客如果要赶往苏州，则需要改乘普通大巴。但是，普通大巴采用的行车路线要花费很长的时间，这对于时间就是金钱的商人来说，无疑是难以接受的。后来，根据旅客们的需求，有关部
14、门对环境进行了新的评估，并迅速做出了改善措施：在机场建立快速巴士，直接到达苏州。这样，大大节省了旅客的宝贵时间，旅客感到非常满意。尊贵感受的满足台湾银行生产部设调度室，设置生产调度（下称调度）数名，与各部门（工段）生产组织机构形成生产调度网络（见附录）。1、坚持中国共产党的领导，坚持四项基本原则，积极参加各种政治理论学习，入党动机端正；4、写字间隔墙不能到顶，至少留35厘米，以免影响空调和消防。评标委员会通过上述评审，确定入围投标人。只有成为入围投标人，才能进入询标和综合评审。走路姿势是动态服务过程中重要的服务技巧之一。行走时脚尖应向着正前方，脚跟先落地，脚掌紧跟落地。走路时要收腹挺胸，两臂自
15、然摆动，节奏快慢适当，展现出一种矫健轻快、从容不迫的动态美。第七条 各企业党组织要坚持党建带团建原则，作好本单位团干部竞争上岗的指导工作。各级团组织要本着对组织、对团员负责的态度，加强宣传、广泛发动，认真组织开展好竞争上岗工作。5S容易做，却不易持续的推持。5S的推行切忌急功近利，有的工厂老板寄望于5S实施能争取大量订单或认为5S只是大扫除，表面干净就一劳永逸。其实，5S活动作为工厂体质改善的重要手段，其目的就是为了开创一个能防止灾害、有规律的现场，通过长期的潜移默化养成员员工由打扫垃圾转变为不丢垃圾保持整洁的良好工作习惯。因此，为了达成5S最终目的，公司全员必须要有永远推进5S的决心。4 开
16、展管理评审9.1 卖方应提供下列服务中的任一种或所有的服务：Springerplus.2016 Nov 14;5(1):1971Medicine(Baltimore).2016 Mar;95(11):e3078.Iran J Child Neurol.2014 Autumn;8(4):46-50.PLoS One.2015 Oct 28;10(10):e0141620.3标准服务流程、标准礼仪与行为的训练3、各级团组织要组织团员青年认真学习政治理论和科学文化管理知识，努力提高他们的政治素质和科学文化素质，要广泛开展岗位练兵活动，不断增强青年的实际工作能力。7、其它资料。五、强化团队活动（3）投
17、标人不接受招标人按本须知第32条所做的对其投标报价修正的；布货要采取小批量，高频率的布货方法。第二条 团干部竞争上岗的指导思想是以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,认真贯彻团的十五大、十五届三中全会精神，坚持和完善团内民主制度，活跃团内民主生活，保障团员对团的工作和事务的知情权、参与权、建议权、监督权,进一步增强团员、团干部的民主意识、参与意识和竞争意识,努力构建有利于优秀团员脱颖而出的团干部选拔任用机制，为发现、选拔、培养优秀青年人才开辟新的渠道，为深化干部人事制度改革探索新的措施，为广大团员青年提高素质、展示才华搭建新的平台。5.2服从站长、班长安排，负责加气机的日常管理和维护保养工
18、作，使设备处于正常状态，负责加气机的加气工作，积极完成上级下达的生产任务。服务满意是一种相对性的感觉，分理性与感性两部分。理性属于功能性的满足，感性属于心理性的满足。虽然有些服务是通过网络或电话来传达的，但服务最终还是需要人员之间互动，并依赖人员去执行。（2）不同投标人委托同一单位或者个人办理投标事宜；（三）5S的推行要循序渐进发病率发病率临床表现临床表现特殊处理特殊处理脑室炎20%无特异的临床表现，常见颅内压增高抗生素疗程需延长至68 周脑积水24%颅内压增高和头围进行性增大，可通过神经影像学确诊。首先行侧脑室外引流，如不缓解需考虑侧脑室腹腔分流的根治手术。脑脓肿13%为囟门隆起、头围增大、颅缝分离、偏瘫、局灶发作抽搐，可通过神经影像学确诊。需神经外科医生穿刺或者手术切除，每周或者隔周进行影像学检查来监测脓肿的变化。抗生素疗程68 周。脑梗死包括动脉缺血性卒中和脑静脉窦血栓形成，基底节区常见。影像学可确诊硬膜下积液11%临床表现不典型：囟门隆起等颅内压增高的表现可自行缓解，硬膜下积脓可行手术引流
