1、第十章妊娠合并症目录目录1.妊娠合并心脏病2.妊娠合并急性病毒性肝炎3.妊娠合并糖尿病4.妊娠合并贫血教学目标教学目标1.掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的治疗。2.熟悉妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的临床表现和诊断。3.了解各种妊娠合并症与母儿的相互影响。4.学会初步判断妊娠期合并症，并选择恰当的处理方法。重点难点重点难点重点：妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的治疗。难点：妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的临床表现及诊断。第一节第一节 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病以先天性心脏病居首位，是孕产妇死亡的四大原因之一。心力衰竭和感染是导致妊娠合
2、并心脏病患者的主要死亡原因。【心脏病与妊娠的相互影响】1.妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响血容量，妊娠妊娠32323434周周达到高峰妊娠晚期心脏移位心排出量（1 1）妊娠期）妊娠期（2 2）分娩期分娩期耗氧量子宫收缩、血压回心血量肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹腔内压力（3 3）产褥期）产褥期子宫缩复，大量血液进入体循环组织间潴留的液体回吸收到体循环产后产后3 3日内日内危险危险问题：易发生心力衰竭的3 个时段？2.心脏病对妊娠的影响n心脏病不影响受孕n心功能下降者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高n某些治疗性药物对胎儿存在潜在的毒性反应
3、n先天性心脏病具遗传性应注意妊娠有无合并糖尿病妊娠期有多饮、多食、多尿，即“三多”症状，或反复发作的外阴阴道假丝酵母菌感染；第三节 妊娠合并糖尿病重度贫血时，心肌、胎盘缺氧，易发生贫血性、妊娠高血压疾病性心脏病；铁或山梨醇铁深部肌内注射。大部分GDM患者在分娩后即可停用胰岛素；对有早期心衰表现的孕妇，选用地高辛治疗。OGTT：晚餐后禁食8小时以上至次晨(9时前），5分钟内口服妊娠期高血压疾病性心脏病。剂量以血糖控制水平调整。【临床表现及诊断】1.早期心力衰竭（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。（2）休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分。（3）夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼
4、吸新鲜空气。（4）肺底部出现持续性少量湿啰音，咳嗽后不消失。2.2.左心衰竭左心衰竭 轻者为劳力性呼吸困难，可发展为端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，肺水肿，咳大量粉红色泡沫痰。3.3.右心衰竭右心衰竭 以体静脉淤血的临床表现为主。表现为食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性。低垂部位凹陷性水肿，重症者可波及全身，形成腹水。心功能分级心功能分级心功能心功能级级：一般体力活动不受限制。：一般体力活动不受限制。心功能心功能级级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。心功能心功能级级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻：一般体
5、力活动明显受限制，休息时无不适，轻 微日常活动即感不适、心悸，呼吸困难或既往有心力衰竭病史。微日常活动即感不适、心悸，呼吸困难或既往有心力衰竭病史。心功能心功能级级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。2 2、妊娠期处理、妊娠期处理（1 1）定期产前检查）定期产前检查：及早发现心衰的早期征象，孕期顺利应于 预产前12周入院待产。（2 2）防治心力衰竭）防治心力衰竭：休息，每日至少保证10小时睡眠；孕期体重增加不宜超过10kg，孕16周后，每日食盐量不超 过45g
6、；积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素；对有早期心衰表现的孕妇，选用地高辛治疗。3.3.分娩期处理分娩期处理 阴道分娩：心功能级，无产科指证。剖宫产：心功能级或级以上、既往有心衰史等。不宜妊娠的心脏病孕妇孕12周人工流产。12周监护下继续妊娠。（3 3）终止妊娠）终止妊娠：(1(1）第一产程）第一产程：应用抗生素、镇静剂、吸氧；左侧卧位，气急者半卧位；有心衰征象，应用毛花甙丙。（2 2）第二产程）第二产程：胎儿娩出不宜过快，避免产妇屏气 阴道助产缩短第二产程。（3 3）第三产程）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋；可应用缩宫素防止产后出血，禁用麦角新碱。4.4.产褥期产褥期 l 产后3日
7、内，尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期。l 抗生素用至产后1周。l 心功能级及以上者，不宜哺乳。l 不宜再妊娠者，在产后1周行绝育术。第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 病毒性肝炎是妇女妊娠期常见的合并症，其中以乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎最为常见。因妇女妊娠期特殊的生理变化，肝炎对母儿健康危害较大，重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。【病毒性肝炎与妊娠的相互影响】新陈代谢增加 雌激素水平增高 胎儿的代谢产物 分娩时体力消耗等加重肝损害2.病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响对母体的影响 早孕反应加重 易发生妊娠高血压综合征 易发生产后出血1.妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响胎儿畸
8、形、流产、早产、死胎、死产新生儿死亡对胎儿及新生儿的影响乙型肝炎母婴传播胎盘传播分娩时接触母血及羊水传播产后母乳或唾液传播。1.病史及临床表现 有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史 乏力、厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛 重者可有胃寒、发热、频繁呕吐，皮肤一过性瘙痒、巩膜黄染、尿色深黄等 肝脾肿大、肝区叩痛【临床表现及诊断】2.辅助检查（1）肝功能检查：ALT增高10倍以上；血清胆红素17mol/L；尿胆红素阳性。（2）血清病原学检测：抗原抗体检测可判定临床意义。3.妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状严重黄疸迅速加深酶胆分离，白球蛋白倒置凝血功能障碍，全身出血倾向迅速出现肝
9、性脑病表现急性肾功能衰竭妊娠期轻型重型早期病情稳定后人工流产中、晚期积极治疗，加强监护黄疸者立即住院护肝、对症、防治并发症防治感染、监控病情适时终止妊娠、以剖宫产为宜分娩期备新鲜血液、给维生素K防止产道损伤、减少垂直传播缩短第二产程、产后立即应用缩宫素产褥期预防感染；HBeAg阳性不宜哺乳，回奶不用雌激素产后新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播【治疗】第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病u糖尿病合并妊娠 （糖尿病妇女妊娠）u妊娠期糖尿病（GDM)（妊娠后出现糖尿病）妊娠期间的糖尿病有两种 妊娠合并糖尿病对母儿危害较大，近年GDM发病率呈增高趋势。虽然大多数GM
10、D患者产后糖代谢可恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，必须引起重视。【糖尿病与妊娠的相互影响】1.妊娠对糖尿病的影响u妊娠期血容量增加、血液稀释、胰岛素相对不足母体对胰岛素的需要量增加u分娩期子宫收缩消耗大量的糖原产妇进食减少u产褥期胎盘排出产妇激素水平下降若胰岛素调整不及时可出现低血糖昏迷及酮症酸中毒需及时调整胰岛素用量2.糖尿病对妊娠的影响u对孕妇的影响易患妊娠期高血压疾病泌尿生殖系统感染机会增加羊水过多、胎膜早破难产、软产道损伤、产程长、产后出血易发生酮症酸中毒u对胎儿、新生儿的影响易发生巨大儿、畸形胎儿、死胎 流产、早产的发病率增高易发生新生儿低血糖易发生新生儿呼吸窘迫综合征【
11、临床表现及诊断】1.临床表现及高危因素l妊娠期有多饮、多食、多尿，即“三多”症状，或反复发作的外阴阴道假丝酵母菌感染；l孕妇体重90kg；l本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者。应注意妊娠有无合并糖尿病临床表现GDM高危因素l孕妇因素：肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征；l家族史：有糖尿病家族史；l不良妊娠分娩史：尤其是有巨大儿、胎儿畸形及GDM病史；l本次妊娠因素：本次妊娠胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌感染者。对有早期心衰表现的孕妇，选用地高辛治疗。肝炎对母儿健康危害较大，重症本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者。熟悉妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的临床表现和诊断。护肝、对
12、症、防治并发症均视为高危新生儿，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定；不良妊娠分娩史：尤其是有巨大儿、胎儿畸形及GDM病史；妊娠期高血压疾病性心脏病。均视为高危新生儿，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定；任何一点血糖值达到或超过即诊断为GDM。阴道分娩：心功能级，无产科指证。面色苍白、倦怠、食欲不振、腹胀、腹泻等适时终止妊娠、以剖宫产为宜第三节 妊娠合并糖尿病早期病情稳定后人工流产第二节 妊娠合并病毒性肝炎面色苍白、倦怠、食欲不振、腹胀、腹泻等胎盘排出产妇激素水平下降2.实验室检查l尿糖测定：尿糖阳性者需做空腹血糖和糖耐量试验；l血糖测
13、定：lOGTT：晚餐后禁食8小时以上至次晨(9时前），5分钟内口服 75g葡萄糖液体300ml，分别测服糖前、服糖后1、2小 血糖值。诊断标准：分别是5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过即诊断为GDM。空腹血糖5.1 mmol/L，可以直接诊断为GDM；4.4 mmol/L 空腹血糖5.1 mmol/L者，应 尽早作OGTT试验。【治疗】1.避孕与终止妊娠 严重的心血管病史 肾功能减退 增生性视网膜炎 应避孕，不宜妊娠；已妊娠应及早人工终止。2.孕期监护与指导加强监护控制血糖在空腹3.35.3mmol/Ln 饮食治疗：孕中期后，每日热量增加20
14、0kcal，其中碳水化合物 50%60%、蛋白质20%25%、脂肪25%30%。n 运动治疗：以有氧运动最好，如散步、中速步行，每日至少1次，于餐后1小时进行，持续2040分钟。n 药物治疗：胰岛素是治疗的主要药物。剂量以血糖控制水平调整。3.分娩时间及分娩方式的选择分娩时间选择 监测到预产期：不需要胰岛素治疗病情稳定的GDM。妊娠3839周：妊娠前糖尿病和需要胰岛素治疗的GDM。适时终止妊娠：有母儿合并症者，血糖控制不满意。分娩方式选择 阴道分娩：病情稳定无剖宫产的指征。剖宫产：巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常 或其它产科指征者；糖尿病病史长 并有合并症者。4.分娩期处理一般处理严密观察，及时
15、调整胰岛素的用量，加强母儿监护。阴道分娩控制血糖；根据血糖值调整胰岛素用量及静脉输液速度；产程不宜过长，防止酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染。剖宫产术前1日晚餐前停止应用胰岛素术日停止皮下注射所有胰岛素术晨监测血糖及尿酮体改为小剂量胰岛素持续静脉滴注术中血糖控制在6.6710.0mmol/L。5.产后处理大部分GDM患者在分娩后即可停用胰岛素；少数患者仍需要胰岛素治疗：用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。6.新生儿处理 均视为高危新生儿，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定；娩出后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液以预防低血糖发生。第四节第四节
16、 妊娠合并贫血妊娠合并贫血 妊娠期血容量增加，其中血浆增加的量远远大于血细胞增加的量，血液稀释，出现妊娠期“生理性贫血”。当血红蛋白（血红蛋白（HbHb）110g/L110g/L及血细胞比容（HCT）033，诊断为妊娠期贫血。其中缺铁性贫血缺铁性贫血最常见。【贫血与妊娠的相互影响】【贫血与妊娠的相互影响】1.对孕妇的影响 u 妊娠可加重贫血。u 重度贫血时，心肌、胎盘缺氧，易发生贫血性、妊娠高血压疾病性心脏病；产妇的抵抗力下降，疲乏不适易并发产褥感染及产后心理问题。2.对胎儿的影响重度贫血时，胎盘供氧和营养不足，引起胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、早产或死胎。【临床表现及诊断】【临床表现及诊断】1.病
17、史及临床表现慢性失血性疾病史；长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良等病史症状：严重贫血可致头晕、乏力、耳鸣、心悸、气短、面色苍白、倦怠、食欲不振、腹胀、腹泻等体征：皮肤黏膜苍白、毛发干燥、无光泽、易脱落，指（趾）甲扁干、脆薄易裂或反甲，可伴口腔 炎、舌炎、脾脏轻度肿大，甚至贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病。胎儿影响：胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、死胎、死产等。病史临床表现2.实验室检查血象呈小细胞低色素贫血。血红蛋白（Hb）110g/L，红细胞3.51012/L,血细胞比容（HCT）0.30，血红蛋白（HbHb）60g/L60g/L为轻度轻度贫血，血红蛋白（HbHb）60g/
18、L60g/L为重度重度贫血。血清铁浓度正常成年妇女血清铁为727mol/L，孕妇血清铁孕妇血清铁6.5mol/L6.5mol/L，可诊断为缺铁性贫血。【治疗】1.补充铁剂口服给药：为主要途径。硫酸亚铁0.3g，每日3次；同时给VC，餐时或餐后用。深部肌内注射：不能口服铁剂时，可用右旋糖酐 铁或山梨醇铁深部肌内注射。2.输血血红蛋白60g/L、接近预产期或短期内需要行剖宫产术者，应少量多次输血。3.产时及产后处理原则是尽量减少出血u 临产前应配血备用,给VK1、安络血及VCu 防止产程延长u 于胎肩娩出时，肌内注射或静脉注射宫缩素1020U。出血多时应及早输血。u 产程中严格执行无菌操作，产后可短期应用抗生素以 防感染。
