1、第五专题第五专题 “生死生死”概念与死亡诊断标准概念与死亡诊断标准生命复苏和维持技术生命复苏和维持技术生命和人的概念生命和人的概念死亡概念死亡概念死亡标准死亡标准Nancy Cruzan Casel南希24岁，女，1983年1月11日午夜，在密苏里的一条偏僻乡间公路上开车失控，从车中被抛出10米外的水沟。l急救人员到达现场时，她的心脏已经停止了跳动。在给她的心脏注射了刺激剂后，然后通过震动使之重新跳动起来。但其大脑已经缺氧15分钟，大脑皮层受到不可逆的破坏，成为植物人。l之后整整7年，她依赖鼻饲，身体僵硬，手臂蜷曲得很紧，指甲象动物的爪子一样，密苏里州政府每年13万美元。l她的父母根据南希生前
2、愿望，要求撤除胃饲管“让她走！”医院表示可以，但要经过法院裁决。l1988年7月地方法院裁决同意南希父母的要求，但州政府官员不服而上诉。l密苏里州高等法院于1988年11月以4：3的表决结果否决。裁决中说，南希仍然活着，通过胃饲管给食物和水不是治疗，撤除鼻饲管等于预谋杀人。l1990年6月，联邦最高法院以5：4的表决，禁止南希的父母撤除其女儿的胃饲管。理由是，南希的父母缺乏“明确而令人信服”的证据证明她本人如有意识时会要求终止治疗。第一节第一节 生命复苏和维持技术生命复苏和维持技术l生命恢复和延长技术：心衰病人：药物、电除颤、气管插管、体内或体外的心脏按摩肺衰病人：人工呼吸机肾衰病人：肾透析不
3、能饮食的病人：鼻饲或静脉点滴。l然而，与我们延长生命的能力联系在一起的是，我们又同样将生命质量降低得难以辨认。技术带来的技术带来的“生命伦理生命伦理”悖论悖论l技术赋予我们控制死亡的能力越大，它在“生与死”这个简单的概念问题上，在对一个人是“死人还是活人”的判断问题上所产生的混乱就越多。l人类已有800多亿生命个体不可避免地走向死亡。l全球每年约5千万人走向死亡，相当一部分被拖延了，时间在数月至数年之间。l ：约400万人处于垂死过程中（process of dying）。l中国：数十万绝症病人痛苦万分地躺在医院或家中。ICU（Intensive Care Unit）死亡判定不准确，表现为两个
4、方面。四、死亡诊断标准选择的伦理历程生物学死亡期：在临床死亡后，进入机体细胞和组织坏死的时期，直到代谢完全停止，生命现象彻底消失，是细胞水平上的死亡。王阳明：万物皆备于我。心肺死：心跳、呼吸现象的消失。1962年，前苏联著名物理学家朗道遇车祸，4天后心脏停止跳动，血压降为零，但经过医师的抢救后心脏又开始跳动。死亡判定不准确，表现为两个方面。”医院表示可以，但要经过法院裁决。理由是，南希的父母缺乏“明确而令人信服”的证据证明她本人如有意识时会要求终止治疗。裁决中说，南希仍然活着，通过胃饲管给食物和水不是治疗，撤除鼻饲管等于预谋杀人。理由是，南希的父母缺乏“明确而令人信服”的证据证明她本人如有意识
5、时会要求终止治疗。脑死亡：包括脑干在内的全脑死亡。策略：脑死亡和心肺死亡“双轨制”民众接受可能需要一个较长的过程。1919年10月27日，吞服中枢抑制剂自杀的德国护士米娜布朗，在心跳、呼吸消失后经过检查确定为死亡，但在入殓之后，警察打开棺盖例行尸体照相时发现“死者”喉部有轻微活动，立即送去抢救，复苏成功。如何对待：尚未成为人的生命-人-失去生命的人？心肺死：心跳、呼吸现象的消失。植物状态：大脑皮层死亡或部分死亡。第二节第二节“生命生命”的概念的概念l1日常用法l活着的人或动植物的状况、特征和事实；l宽泛地说，生命的本质就是将有生命的动植物或器官组织的有生命的部分，与死的或无生命的物体区分开来。
6、l从出生到死亡的那段时间。l构成个体由生到死的 的一系列行为和事件。2法律定义法律定义l生命是动植物或有机体存在的状态。在此状态中，动植物或有机体能发挥自然功能，完成生理运动，或者，它们的器官能够实现其功能。（韦伯字典）l抵抗死亡的力量之总和。（比查特字典）l民法通则第9条规定：“公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。”3医学定义医学定义l活着的状态；有新陈代谢、生长、繁衍以及对环境的适应所表现出来的特征；动植物器官能完成其所有或部分功能的状态。l有机体的出生到死亡之间的时期。从生物学上看，完整的生命始于胎儿，终结于死亡。l将生物体与非生命、非有机体的化学
7、物或已经死亡的有机体区别开来的特征的总和。“生命生命”是什么？是什么？l一种物质l一种运动l一种状态、时期、现象、行为和事实l一种能力和特征人的生命：人的生命：“人与生命人与生命”l一个人的生命从什么时候开始？l一个受精卵是否是“生命”？是否是“人的生命”？l一个胚胎、胎儿是否是生命？是否是人？l人死后不是生命，是否是人？l人的概念：人的概念：不同层面与不同属性不同层面与不同属性l生物层面和生物属性l心理层面和意识属性l社会层面和社会属性生物层面和生物属性生物层面和生物属性l作为人的生物学生命，人有着独特的人类基因组或独特的人类基因结构，从这个基因组发育出独特的人体和人脑，具有其独特的结构和功
8、能，将身体作为一个整体整合起来，并使之体内及其环境维持动态平衡。l简言之，人类基因组、人体和人脑构成人的生命的生物学层面。l生物属性是人的生命的基础和必要条件。心理层面和意识属性心理层面和意识属性l人是具有“自我意识”的实体。l自我意识把人与非人的灵长类区别开，把人与受精卵、胚胎、胎儿以及脑死亡者区别开来。l许多动物具有意识能力，能意识到在它们周围的事物，但很难说它们具有自我意识能力。笛卡尔：我思故我在；康德：自我意识不仅是世界的中心，而且是世界的源泉；费希特：我就是一切；王阳明：万物皆备于我。“具有具有”人的生命的潜能人的生命的潜能l处于睡眠状态的人、为了手术而处于全身麻醉之下的人，因车祸暂
9、时处于昏迷状态的人等：虽然没有意识和自我意识的能力，但自我意识是会恢复的，因此仍具有人的生命的意识属性。属于具有自我意识潜能的生命。即暂时没有自我意识能力，但仍然具有自我意识的潜能。l新生儿：尽管尚未具有意识和自我意识的能力，也具有自我意识的潜能。具有具有“发展发展”为人的生命的潜能为人的生命的潜能l胎儿：即使拥有一个正在发育的正常的脑，但并不具有自我意识的潜能。它们在黑暗的子宫内，与人没有任何社会互动，并没有“独立”的社会地位，至多具有“发展”为人的生命的潜能。社会层面和社会属性社会层面和社会属性l人的人格生命（human personal life）。lPerson这个词的词源学意义很具有
10、启示性。其本意是演员所戴的面具，它一般用于表示任何人扮演的角色和所起的作用。l从社会层面可以人的生命定义为：“在社会关系中充当一定社会角色的实体”。婴儿一出生就处于人际关系中，与他人发生互动，并扮演一定的社会角色，这与胎儿有根本区别。人的概念人的概念l人是在社会关系中充当一定社会角色的具有自我意识的实体，这个实体的生物学层面由人类基因组、人体和人脑构成。生物属性、意识（自我意识）属性和社会属性的统一。人的概念的界定意味着在大脑基础上的自我意识或意识能力是判断一个实体是人或一个人是否已经死亡的关键。l如何对待：尚未成为人的生命-人-失去生命的人？第三节第三节 死亡的概念死亡的概念l1日常用法垂死
11、的行为和事实；动物或植物生命机能的最后终止。死亡的状态；部分生命的丧失和休止。l2法律定义自然死亡：生命的终止；不再存在；非自然死亡：“剥夺公民权终身”的死刑判决和“暴力死亡”。3.医学定义医学定义l死亡是一个过程：濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。濒死期：身体濒于停止生理机能的状态，是死亡过程的开始。临床死亡期：临床判断死亡的时期，这是器官水平上的死亡。现在有传统心肺死亡标准和现代脑死亡标准。生物学死亡期：在临床死亡后，进入机体细胞和组织坏死的时期，直到代谢完全停止，生命现象彻底消失，是细胞水平上的死亡。“死亡死亡”是什么？是什么？l一种状态l一个时期l一种现象l一种行为l一个事实第四节第四
12、节 死亡的诊断标准死亡的诊断标准l传统的心肺死亡标准l现代的脑死亡标准l确定科学死亡标准的伦理意义l死亡诊断标准选择的伦理历程伊历伊历维列特案维列特案l伊历维列特案是法国一位男青年，家住巴黎西南的奥尔良市。l因失恋精神大受刺激，独自进郊区野层林，吞服50多粒安眠药，并喝了半瓶威士忌酒，导致昏迷。l后被人送往附近的一家医院，医生珍视发觉已经停止了呼吸，认定已死亡，于是签署了死亡证书。l当器官移植手术开始时，一个机警的助理人员发现死者尚有微弱呼吸，于是，马上把他送回医院急救，终于把他救活。一、传统的死亡标准一、传统的死亡标准l心肺死亡标准，脉搏、呼吸、血压的停止或消失。“心死”“肺死”“心、肺死”
13、l世界医学协会悉尼序言：在大多数国家，死亡时间的确定将继续是医生的法律责任。通常，他可以用所有医生均知晓的经典的标准无需特别帮助地确定病人的死亡。人类对传统死亡的认识人类对传统死亡的认识l石器时代的壁画。l1951年，布莱克法律词典也采用了类似的标准来定义死亡：“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止”。l牛津法律大辞典也认为，“对于大部分法律问题，认定死亡的最主要的标准是：心跳、脉搏和呼吸的停止。”传统死亡标准的局限性及伦理问题传统死亡标准的局限性及伦理问题 l局限性：死亡判定不准确，表现为两个方面。l伦理困境：对死亡的判定不准确，使得医务人员面对濒死病人，对何时停止抢救这一问题陷入困境。影响
14、到医学新技术的采用。经典案例经典案例l1919年10月27日，吞服中枢抑制剂自杀的德国护士米娜布朗，在心跳、呼吸消失后经过检查确定为死亡，但在入殓之后，警察打开棺盖例行尸体照相时发现“死者”喉部有轻微活动，立即送去抢救，复苏成功。l1962年，前苏联著名物理学家朗道遇车祸，4天后心脏停止跳动，血压降为零，但经过医师的抢救后心脏又开始跳动。第二周他的心脏又停止跳动3次，每次都“复活”了。直至1968年，因过量使用药物使肠子受损才死亡。二、现代的脑死亡标准二、现代的脑死亡标准l原发于脑组织的严重损伤或脑的原发性疾病，致使脑的全部机能丧失而导致的人的死亡。l其显著特征是“不可逆昏迷”。生物属性、意识
15、（自我意识）属性和社会属性的统一。（2）没有自主的肌肉运动和呼吸；第二周他的心脏又停止跳动3次，每次都“复活”了。一个人的生命从什么时候开始？活着的人或动植物的状况、特征和事实；植物状态：大脑皮层死亡或部分死亡。第四节 死亡的诊断标准新生儿：尽管尚未具有意识和自我意识的能力，也具有自我意识的潜能。生命是动植物或有机体存在的状态。全球每年约5千万人走向死亡，相当一部分被拖延了，时间在数月至数年之间。虽然至今为止我国尚没有“脑死亡法”,但医疗界已有使用脑死亡病人器官进行移植的实例。哈佛大学的脑死亡标准哈佛大学的脑死亡标准l（1）深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应；l（2）没有自主的肌肉运动
16、和呼吸；l（3）各种反射消失；l（4）脑电图电波平直。l要求以上四项在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于32或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂两种情况 脑死亡、植物状态与心肺死脑死亡、植物状态与心肺死l三个概念之间的关系脑死亡：包括脑干在内的全脑死亡。植物状态：大脑皮层死亡或部分死亡。心肺死：心跳、呼吸现象的消失。l心肺死与脑死亡发生的连续性现代生命复苏技术和维持运用使区分两者的意义显现。三、确定科学死亡标准的伦理意义三、确定科学死亡标准的伦理意义l1.准确地判定死亡l2.有利于合理利用有限卫生资源l3.有利于器官移植l4.有利于道德和法律责任的确定案例：如何确定死亡责任案
17、例：如何确定死亡责任l1976年2月29日，在 堪萨斯州，一名加油站雇员头部中弹尚有脉搏和微弱呼吸，当送到医院时，医生使用呼吸机抢救，尽管病人还有呼吸和脉搏，神经外科医生诊断病人已经死亡。l随后，一个手术小组摘取病人的两个肾脏，并关闭了呼吸机。l“凶手”被捕并判杀人罪，但被告不服，认为，导致病人死亡的原因是医生摘取肾脏。l但法院根据该州有关确定脑死亡的条例，驳回上诉，维持了原判。四、死亡诊断标准选择的伦理历程四、死亡诊断标准选择的伦理历程l到目前为止，据统计，目前全世界80多个国家和地区陆续建立了脑死亡标准，一些国家还制定了相应的脑死亡法。l在1988年曾对脑死亡标准提出过建议，1989年制订
18、出首个小儿脑死亡诊断标准试用草案。l2003年3月，中华医学会组织了全国内科、神经内科、神经外科、法学、伦理学等有关专家进行深入讨论，制定并通过了脑死亡判定标准和脑死亡判定技术规范，医学界专家中赞成者占极大多数。医疗实践医疗实践l虽然至今为止我国尚没有“脑死亡法”,但医疗界已有使用脑死亡病人器官进行移植的实例。l据统计，从2003年至今，有医疗界已判定200多脑死亡病例。l脑死亡目前仅是医学界提出的判定死亡的一种方式，与现行判定死亡的标准不同，实施脑死亡判定必须以相应的法律法规为前提条件。l全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫在 年全国“两会”期间，在政协医卫界联组会上，提出“脑死亡立法为时尚早。”策略：脑死亡和心肺死亡策略：脑死亡和心肺死亡“双轨制双轨制”l由患者在生前自由选择。l既可以解决在大城市、经济发达地区所遇到的死亡标准冲突问题，节约卫生资源，利于器官移植，同时，也可以给农村、经济落后地区的人们以示范、宣传作用，帮助他们改变传统观念。较低级医院不具备条件。民众接受可能需要一个较长的过程。小结小结l生命科学和技术的发展与运用，提升了人们对“生与死”的认识，但也模糊了人们应该如何对待“生与死”。受精卵具有独特的人类基因组；28周后胎儿脱离母体能够存活；依靠生命维持技术能够延长生命和死亡过程l“生与死”对一个人或对一个社会来说，是一个最基本的问题，需要人们思考、确定对策！
