1、精神障碍的检查和诊断 第一节 医患关系建立良好医患关系,医生应遵循的原则1 1、相信医患之间能够建立相互信任的关系,患者是能够交流、沟通的;2 2、尊重患者的人格、信仰和文化;3 3、从生物-心理-社会的医学模式出发,充分理解患者的疾病行为和情绪反应;4 4、在诊断和治疗过程中,以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助;5 5、医患关系是一个动态的关系,医生应依照情况适时做出调整;6 6、医患关系局限于求医和提供医疗帮助的过程。第二节精神检查中的一般原则1 1、获取必要的信息以便确立诊断;2 2、从完整的人的角度了解病人;3 3、了解病人所处的环境;4 4、形成良好的医患治疗关系;5 5、向病人进
2、行初步的精神卫生知识宣 教,让病人了解自己的病情。一、面谈检查的步骤1 1)开始 环境、落座、自我介绍与称谓 2 2)深入 以开放性交谈为主、主导谈话、非言语性交流 3 3)结束 必要的总结;必要的解释和鼓舞;为今后的交流做好铺垫二、面谈检查的技巧(一)检查者(医生)的修养 1、坦诚、接纳的态度 2、敏锐的观察力 3、良好的内省能力 4、丰富的经验与学识 5、得体的仪表与态度 (二)沟通技巧 1 1)倾听 :从听见患者说话开始,用心倾听,不仅仅用耳。2 2)接受3 3)肯定4 4)澄清是将一些模棱两可、含糊不清、不够完整的陈述加以弄清楚,其中也包含试图得到更多的信息。在澄清时,常用“我不完全了
3、解您所说的意思,能否告诉我。”的意思是不是。“。有一些常用的字或词往往要澄清,因为它们不是对每一个人都具有同样的意义。例如,大、小、一些、许多、特别少、多数、经常等。例如有人说:“我每天抽少量烟”,您可说:“请您告诉我您每天抽几支烟？抽了多少年了？”5 5)善于提问:提问之前问自己“为什么要提问”,不问行不行？少问“为什么？”,多问“具体如何。6 6)重构7)7)鼓舞病人表达 第三节 病史采集1 1主诉2 2询问家属 二、病史格式与内容1 1现病史发病情况、病情演变过程、既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情、病时的一般情况、2 2既往史询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史、有无感染、中毒及躯
4、体疾病史(尤其脑炎、脑外伤史)、有无酗酒、吸毒、性病、自杀史及其他精神障碍3 3个人史询问患者的身体、精神发育史,成长中的特别经历、重大应激,婚姻情况、人格特点(人际关系、兴趣喜好、优势心境、自我评价、价值观),),本人的经济状况4 4家族史双亲的年龄、职业、人格特点,家庭的经济状况,精神病家族史采集病史应注意的事项 1 1、病史采集应尽量客观、全面和准确 2 2、采集病史时应注意收集有关人格特 点的资料 3 3、采集病史时询问的顺序 4 4、记录病史时应如实描述第四节 精神状况检查一、精神状况检查的内容(一)外表与行为外表、面部表情、活动、社交性活动、日常生活能力(二)言谈与思维言谈的速度和
5、量、言谈的形式与逻辑、言谈内容(三)情绪状态通过主观询问和客观观察来评估,情感的性质、强度、持续时间、诱因等(四)感知错觉、幻觉和感知综合障碍(五)认知功能定向力、注意力、意识状态、记忆、智能(六)自知力二、特别情况下的精神状况检查1 1不合作的病人2 2意识障碍的病人3 3风险评估第五节 躯体检查与特别检查1 1 躯体检查与神经系统检查 2 2 实验室检查3 3 脑影像学检查 4 4 神经心理学评估第六节精神科诊断过程一、横向诊断过程首先确定有哪些症状,然后横向分析症状之间的联系,确定“精神症状综合征”,如“幻觉妄想综合征”二、纵向诊断过程确定疾病分类学诊断将症状学诊断与患者的发病背景相结合
6、如起病形式、病程、性别、年龄、病前性格、家族史、发病有无诱因等三、影响诊断的因素l原因所收集的资料来源不同;医生所使用的术语和对术语含意的理解不同;精神疾病本身存在“同病异症”、“异病同症”;交谈检查的方法不同;所采纳的疾病分类法和诊断标准不同。l解决方法提高疾病诊断水平和可靠性,制定诊断标准;(总结经验,会诊制度,病例讨论制度,撰写经验论文)还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统;四、精神疾病的诊断思路精神障碍的诊断遵循“梯级诊断”的原则。良好的诊断思路,一般能够分为三步。第一步确定是否患病;第二步确定是否为其他科的疾病;第三步确定患哪种精神科疾病。临床上要幸免来一个就诊者就考虑是精神科
7、的什么疾病的思维方式。梯级诊断11 1首先考虑是否为 “器质性精神障碍”:包括脑器质性精神障碍2 2躯体疾病所致的精神障碍如:躯体感染所致的精神障碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等;有无精神活性物质以及其他治疗性药物所致精神障碍,如药物酒精的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采纳钙离子拮抗剂(盐酸氟桂嗪)以及去甲肾上腺素耗竭剂(利血平)等。梯级诊断23 3“功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过程中,首先要考虑精神病性(有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等)的精神分裂症、心境障碍4 4神经症。第八节、如何对待误诊l精神科误诊上世纪40405050年代临床误
8、诊率约为30%30%,80809090年代为25%25%30%30%。有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查,发现生前误诊率达48%48%左右。误诊的原因是多方面的,其中因诊断者的思维不当所致的误诊比例较大。精神疾病而言,由于不能为诊断提供特异的、客观的实验室检查依据,加之临床症状复杂、医生自身因素等原因,往往容易造成误诊或诊断的分歧,给治疗带来困难精神科误诊l医生的因素研究表明85%85%的误诊与医生有关。精神科临床上某些病例的误诊与医生的主观因素、责任心有着明显的关系。应当从医生的医疗行为中寻找误诊的原因。就医生的基本素质而言,医生的仪表、性格、言语、表情均与精神科的误诊存在紧密的关系。精神
9、科误诊l常见误诊的原因精神科误诊中医生的因素精神科误诊中病史的因素精神科误诊中精神疾病因素误诊因素-医生1l医生的性格过于自信,主观武断,强调直觉,关于疾病在收集诊断信息不够全面的状况下轻易下诊断。此类思维的往往过分粗心,粗枝大叶,若在考试时不顾题干,沾边就选,致使错答特别多。过分谨慎小心,遇事犹豫不决,反复推敲,权衡,这种疾病有估计,那种疾病亦不能排除,结果罗列了多个诊断,好像面面俱到却解决不了实际问题,也不能给予明确的治疗计划;拥有此类思维的往往过分谨慎,唯恐失误,瞻前顾后,在考试时宁可只选择准确的,从而漏选误诊因素-医生2l 诊断思维方面的偏差 过分强调个人的实际经验,过格外延,针对提供
10、的个别症状与个别转归提出自己的独特诊断和见解,走进狭隘的胡同不回头 一个人的经验难免有局限性,因为它是从个人临床实践的比较中产生的,受其自身的实践条件和实践程度的影响,因此,在应用自己经验的时候,只能以经验为引导,不能把经验绝对化,假如完全拘泥于自己的有限经验,也能够成为误诊的原因。持有此类思维的考生不能及时调整诊断思路,从而走入误区。误诊因素-医生3l 以上几种诊断思维反映在考试过程中结果成绩分数偏低,反映在临床中诊断思维过于谨慎或粗心,思维范围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的浪费。l 从某种意义上来说,错答则意味着误诊,或用了不该用的检查和治疗措施,致使临床检查、诊断和治疗失去良机,给病人造成更大的痛苦或致命的伤害误诊因素-病史l全面、准确、系统的病史是正确诊断的基础失确实病史是误诊的根源(病耻感)知情人以及患者的受教育程度或言语表达能力也会影响病史的准确性 (多疑:担心;幻觉:妄想)误诊因素-疾病l 精神疾病误诊的原因特别多,其中精神疾病“真实面目”难以识别。首先,大多数的精神疾病的病因复杂,并非单一的因素所致。同时疾病的发生、发展、演变影响因素亦较多。就同一精神疾病诊断,临床表现能够存在特别大的差异,尚缺乏特异的生物学指标。精神疾病的表现与患者的生活经历、文化背景、风俗习惯紧密相关。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
