1、系统性红斑狼疮的诊治系统性红斑狼疮的诊治策略策略概述概述临床特点临床特点诊断诊断治疗治疗概 念 系统性红斑狼疮是一种系统性红斑狼疮是一种多系统受累多系统受累的的全身性全身性自身免疫病自身免疫病。*临床表现复杂。临床表现复杂。*血清中有多种自身抗体。血清中有多种自身抗体。*发病同性别、年龄、种族有关发病同性别、年龄、种族有关 *患病率为患病率为1270/10万人，男女之比万人，男女之比 为为1:913。生育期为发病高峰。生育期为发病高峰。发病原因、感染因素：细菌、病毒等、感染因素：细菌、病毒等、自身免疫紊乱：、自身免疫紊乱：Autoreactive,Treg、环境因素：如紫外线、化学物质、环境因
2、素：如紫外线、化学物质、遗传因素：、遗传因素：HLA-DR3,DR2,1,C2,C4、性激素失调：雌孕激素失调、性激素失调：雌孕激素失调 多因素自身免疫疾病多因素自身免疫疾病与SLE相关的环境因子肯定有关的：肯定有关的：紫外线、感染（细菌，病毒）紫外线、感染（细菌，病毒）很可能有关的：很可能有关的：化学物质：化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂肼类、酒石酸、食物色素、染发剂(含芳香族胺含芳香族胺)、其他芳香族胺其他芳香族胺 食食 物：物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风）含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风）含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物）含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物）含含L-L-刀
3、豆素的（苜蓿，豆荚类）刀豆素的（苜蓿，豆荚类）精神因素：精神因素：心理压力心理压力可能有关的：可能有关的：烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯，烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯，石棉，石棉，硅，免疫接种硅，免疫接种系统性红斑狼疮的发病机制免疫系统免疫系统遗传遗传环境因素环境因素体液免疫体液免疫抗原抗原性激素性激素细胞免疫细胞免疫T抑制细胞抑制细胞T辅助细胞辅助细胞细胞因子细胞因子B细胞细胞自身抗体产生自身抗体产生免疫复合物形成免疫复合物形成SLE发病发病概述概述临床特点临床特点诊断诊断治疗治疗系统性红斑狼疮的临床表现(1)疲劳疲劳发热发热消瘦消瘦关节炎关节炎关节痛关节痛皮肤损害皮肤损害光过敏光
4、过敏黏膜损害黏膜损害脱发脱发胸膜炎胸膜炎肺损害肺损害心包炎心包炎症症 状状 发病时发病时(%)病程中病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423Toronto,750 pats(Medicine,1993)雷诺现象雷诺现象血小板减少血小板减少心肌炎心肌炎血管炎血管炎肾损害肾损害肾病综合征肾病综合征中枢神经受损中枢神经受损胃肠道病变胃肠道病变胰腺炎胰腺炎淋巴结肿大淋巴结肿大肌炎肌炎系统性红斑狼疮的临床表现(2)症症 状状 发病时发病时(%)病程中病程中(%)33212338524181163606356741154452323Toro
5、nto,750 pats(Medicine,1993)早期不典型早期不典型SLE的表现举例的表现举例1.1.原因不明的反复原因不明的反复发热发热2.2.反复发作的反复发作的关节炎关节炎3.3.持续性和反复发作的持续性和反复发作的胸膜炎胸膜炎/心包炎心包炎4.4.原因不明的原因不明的肺炎肺炎5.5.不能用其他原因解释的不能用其他原因解释的皮疹皮疹/网状青斑网状青斑/雷诺现象雷诺现象6.6.不明原因的不明原因的蛋白尿蛋白尿7.7.血小板减少性血小板减少性紫癜紫癜或溶血性或溶血性贫血贫血8.8.不明原因的不明原因的肝炎肝炎1.1.9.9.反复反复自然流产自然流产或深静脉或深静脉血栓形成血栓形成 SL
6、E概述概述临床特点临床特点诊断诊断治疗治疗抗核抗体的分类 1.1.抗抗DNADNA抗体抗体抗双链抗双链DNA(dsDNA)抗体抗体抗单链抗单链DNA(ssDNA)抗体抗体抗左旋抗左旋DNA(z-DNA)抗体抗体2.2.抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体总组蛋白抗体（总组蛋白抗体（AHA）H1、H2a、H2b、H3、H4 3.3.抗非组抗非组 蛋白抗体蛋白抗体 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗体：抗体：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、抗体、DNP抗体等。抗体等。抗着丝点抗体抗着丝点抗体(ACA)4.4.抗核仁抗体抗核仁抗体
7、:抗抗5rRNA、核小体、核小体、U1nRNP、Nor-90抗体。抗体。5.5.抗其它细胞成分抗其它细胞成分:线粒体、中心体、肌动蛋白等。线粒体、中心体、肌动蛋白等。系统性红斑狼疮的自身抗体抗抗 体体 敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)抗核抗体抗核抗体(ANA)dsDNA抗体抗体抗抗Sm抗体抗体膜膜DNA抗体抗体核小体抗体核小体抗体U1RNP抗体抗体SS-A 抗体抗体SS-B 抗体抗体抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体类风湿因子类风湿因子PCNA抗体抗体组蛋白抗体组蛋白抗体核蛋白抗体核蛋白抗体809599949287-947040753095505099702578855025-351520-4025
8、530-8058ANA：均质型 EUROIMMUN抗核抗体抗核抗体ANA：斑点型 ANA：核膜型 SLE的分类诊断标准(ACR,1997)1、颊部红斑、颊部红斑2、盘状红斑、盘状红斑3、光过敏、光过敏4、口腔溃疡、口腔溃疡5、关节炎、关节炎6、浆膜炎：、浆膜炎：胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7、肾损害：、肾损害：尿蛋白尿蛋白0.5/24小时或小时或3+或细胞管型或细胞管型8、神经系统异常：、神经系统异常：抽搐或精神病抽搐或精神病9、血液学异常：、血液学异常：溶贫或白细胞溶贫或白细胞4000/mm3 或淋巴细胞或淋巴细胞1500或血小板或血小板0.5g/d,或（或（+）以上）以上2.管型管型:红细
9、胞、颗粒或混合管型。红细胞、颗粒或混合管型。狼疮肾炎狼疮肾炎(Tan,1982)(Tan,1982)SLE的脏器受累诊断标准(3)受累脏器受累脏器 诊断标准诊断标准难治性难治性临床狼疮肾炎临床狼疮肾炎(Strober(Strober等等)有以下任一项者：有以下任一项者：1.肾活检近半年内有肾活检近半年内有85%以上的肾小球受累以上的肾小球受累2.对泼尼松对泼尼松(0.5mg/(kg.d)或并用细胞毒药物或并用细胞毒药物 治疗治疗3个月以上无效，持续尿白尿个月以上无效，持续尿白尿(2.5g/d)或血肌酐增高，或当泼尼松量降至或血肌酐增高，或当泼尼松量降至CTX （0.75-1g/m2）+甲强龙甲
10、强龙 骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。不良反应：不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶升高恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶升高。免疫净化对难治性SLE治疗作用的评价 1.疗效：疗效：免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性SLE有明有明 显疗效，副作用少。显疗效，副作用少。2.适应症：适应症：严格选择适应症严格选择适应症(正规治疗无效正规治疗无效,免疫球蛋免疫球蛋 白明显增高白明显增高,多种自身抗体阳性多种自身抗体阳性,非晚期患非晚期患 者者,无重要脏器受累等无重要脏器受累等)。3.方法：方法：1次次/W4-8；或每日一次；或
11、每日一次3。4.联合治疗：联合治疗：联合免疫抑制剂治疗联合免疫抑制剂治疗,如如CTX小冲击，小冲击，既有近期疗效，又可能取得远期的效果。既有近期疗效，又可能取得远期的效果。D.Furst,A&R,1999 J.Bertram,J Rheum.1999 B.Weissman,J Rheum.2000免疫净化对患者实验室指标的影响0%10%20%30%40%50%60%70%单纯置换单纯置换 双重置换双重置换 免疫吸附免疫吸附 ESRCRP r-球蛋白球蛋白 IgG IgA IgM 下降百分比下降百分比T 细 胞 疫 苗技 术 路 线1X107细胞皮细胞皮下注射下注射限制性稀释、克隆自限制性稀释、
12、克隆自身反应性身反应性T淋巴细胞淋巴细胞分离患者外周血分离患者外周血中的中的T淋巴细胞淋巴细胞8000rad8000rad射线照射射线照射 Changes Of Clinical Manifestations After Vaccination 0246810121 12 23 34 45 56 6beforebeforeafterafterChanges Of SLEDAI Score After Vaccination T细胞疫苗治疗后临床指标变化 T细胞疫苗治疗后临床指标变化Promising biologic therapies T Cell Targets Anti-CD4 Anti
13、-CD40 ligand CTLA4Ig(abatacept)B Cell TargetsAnti-CD20 Anti-B7 Anti-BLyS TACI-Ig LJP 394(abetimus sodium)Cytokine Targets Anti-interferon-Anti-interferon-g Anti-interleukin-10 Complement SystemAnti-C5 C3 convertase inhibitor 是是否否重重否否对症治疗对症治疗避免免疫抑制避免免疫抑制是是保护脏器功能保护脏器功能避免免疫抑制避免免疫抑制对症治疗对症治疗抗疟药抗疟药NSAIDs小
14、剂量小剂量GCGC减量减量CTXGC减量减量 其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂是是否否是是否否SLE治疗思路治疗思路多系统受累临床表现多系统受累临床表现自身免疫证据自身免疫证据是否诊断是否诊断SLE是否存在病情活动是否存在病情活动4-12周后有效周后有效GC+CTXGC慢性损害慢性损害 脏器功能损害脏器功能损害4-6周后有效周后有效活动型活动型轻轻预预 后后 经正确治疗经正确治疗,大多数患者大多数患者 可完全缓解。可完全缓解。谢谢谢谢北京大学人民医院风湿免疫科北京大学人民医院风湿免疫科 SLE 和和DIL临床特点的比较临床特点的比较(1)年龄年龄性别（女性别（女/男）男）种族种族发病发病发热、肌痛
15、发热、肌痛关节痛和关节炎关节痛和关节炎胸膜炎胸膜炎/心包炎心包炎肝大肝大皮疹皮疹盘状损害盘状损害颊部红斑颊部红斑肾病肾病中枢神经受累中枢神经受累2040岁岁9:1全部人种全部人种渐进性渐进性83905025242042533250岁岁相等相等黑人少见黑人少见突然突然5095502510-200250临床特点临床特点 SLE(%)DIL(%)SLE 和DIL临床特点的比较(2)血液学受累血液学受累血清学异常血清学异常 ANA 狼疮细胞狼疮细胞 抗抗RNP抗体抗体 抗抗Sm抗体抗体 抗抗dsDNA抗体抗体 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体 补体补体 免疫复合物免疫复合物常见常见959040-5020-30
16、8025-50减少减少升高升高少见少见959020 5 595正常正常正常正常临床特点临床特点 SLE(%)DIL(%)狼疮活动发热与感染发热的鉴别狼疮活动发热与感染发热的鉴别抗生素有效抗生素有效糖皮质激素有效糖皮质激素有效治疗治疗多正常多正常多下降多下降血清补体血清补体C3、C4多正常多正常多升高多升高抗抗ds-DNA抗体抗体+微生物培养微生物培养明显升高明显升高无明显升高无明显升高血清血清TNF-a a或或IL-6多有多有多无多无感染症状感染症状明显升高明显升高升高不明显升高不明显CRP合并感染发热合并感染发热狼疮活动发热狼疮活动发热项项 目目新的尝试新的尝试1 1、抗麻风药物的应用、抗麻风药物的应用 氨苯砜氨苯砜2 2、反应停、反应停3 3、氯法其明、氯法其明4 4、视黄醛提取物、视黄醛提取物 异维甲酸异维甲酸
