1、绪论与问诊诊断学课件绪论绪论n诊断学的概念诊断学的概念n诊断学的内容诊断学的内容n学习要领学习要领n学习要求学习要求诊断学的概念诊断学的概念 运用医学基本理论、基本知识、运用医学基本理论、基本知识、基本技能对疾病进行诊断的一门基本技能对疾病进行诊断的一门学科学科n 连接基础与临床的桥梁课连接基础与临床的桥梁课n 医生诊断疾病的工具医生诊断疾病的工具诊断学的内容诊断学的内容1.问诊问诊(病史采集病史采集)2.症状症状和和体征体征3.体格检查体格检查4.实验室检查实验室检查5.其他辅助检查其他辅助检查6.诊断思维方法诊断思维方法7.病历书写病历书写熟悉诊断疾病步骤，了解自己的熟悉诊断疾病步骤，了解
2、自己的 作用，理论联系实际学习作用，理论联系实际学习搜集资料搜集资料n采集病史采集病史n体格检查体格检查n化验与特检化验与特检n观察疾病全过程观察疾病全过程分析资料分析资料判断资料的真假与价值判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队对阳性发现按重要性排队抓住主要临床表现，体征，提出初步疑诊抓住主要临床表现，体征，提出初步疑诊从列举的诊断中选择从列举的诊断中选择 复习全部临床资料，看看是否与此诊断相符复习全部临床资料，看看是否与此诊断相符全部临床表现均可解释者全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断其他可能性，从而提出最后诊断学习要领学习要领1 关爱病人关爱病人2 亲自掌握全面了解临
3、床资料亲自掌握全面了解临床资料 皮肤黄染皮肤黄染3 与医学基础课及临床课紧密结合与医学基础课及临床课紧密结合 皮肤苍白皮肤苍白4 建立和完善正确的诊断思维建立和完善正确的诊断思维 低热的患者低热的患者5 诊断学的学习是一个长期的实践过程诊断学的学习是一个长期的实践过程学习要求学习要求 （）问诊（）问诊 独立、系统、有针对性地问诊，掌握其临床意义独立、系统、有针对性地问诊，掌握其临床意义 （二）查体（二）查体 规范化的手法、系统、全面、重点、有序地体检规范化的手法、系统、全面、重点、有序地体检 （三）掌握三大常规及常用临床检验项目（三）掌握三大常规及常用临床检验项目 操作技术、检验目的、临床意义
4、操作技术、检验目的、临床意义（四）心电图（四）心电图 掌握操作程序、熟悉分析、辨认常见异常掌握操作程序、熟悉分析、辨认常见异常（五）书写病历（五）书写病历 系统整理资料、格式、文字、表达、字体系统整理资料、格式、文字、表达、字体（六）分析提出诊断印象或初步诊断（六）分析提出诊断印象或初步诊断临床诊断的分类临床诊断的分类 1.病因诊断病因诊断 2.病理解剖诊断病理解剖诊断 3.病理生理病理生理(功能功能)诊断诊断 4.疾病的分期与分型疾病的分期与分型 5.并发症的诊断并发症的诊断 6.伴发疾病的诊断伴发疾病的诊断抓住主要临床表现，体征，提出初步疑诊因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 1888年Baz
5、ziBianchi发明了双耳件软管听诊器，明显提高了听诊效果。鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 公元前七世纪已出现病案预防接种史（有或无）缓慢肺结核，肾炎，肿瘤2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约新症状的出现 肝硬化肝性脑病6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）急骤脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓慢肺结核，肾炎，肿瘤对阳性发现按重要性排队提示并发症 慢性上腹痛黑便1020ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 历代医学对诊断学的贡献历代医学对诊断学的贡献 祖国医学对诊断学的贡献祖国医学对诊断学的贡献 西方医学对诊断学的贡献西方医学对诊断学的贡献 (一一)祖国医学
6、对诊断学的贡献祖国医学对诊断学的贡献 公元前五世纪战国时期，公元前五世纪战国时期，著名医学家扁鹊已使用著名医学家扁鹊已使用“望色望色”、“闻声闻声”、“观形观形”和和“切脉切脉”来诊来诊断疾病。断疾病。公元前七世纪已出现病案公元前七世纪已出现病案 记录记录l扁鹊，是战国时勃海郡郑地的人，原名秦越人。扁鹊，是战国时勃海郡郑地的人，原名秦越人。“扁鹊扁鹊”一词原本为古代传说中能为人解除病痛的一种鸟，一词原本为古代传说中能为人解除病痛的一种鸟，秦越人医术高超，百姓敬他为神医，便说他是秦越人医术高超，百姓敬他为神医，便说他是“扁鹊扁鹊”，渐渐地，就把这个名字用在秦越人的身上了。，渐渐地，就把这个名字用
7、在秦越人的身上了。淳于意，拜齐国著名医师杨庆为师，学得淳于意，拜齐国著名医师杨庆为师，学得一手高超的医术，曾经做过齐国的仓令一手高超的医术，曾经做过齐国的仓令 约在公元前三世纪西汉时期，我国最早的约在公元前三世纪西汉时期，我国最早的医学理论著作医学理论著作黄帝内经黄帝内经问世，记载了对问世，记载了对200200余种疾病繁简不一的认识。明确指出了问余种疾病繁简不一的认识。明确指出了问诊在诊断中的重要性，如诊在诊断中的重要性，如“诊病不问其始、忧诊病不问其始、忧患、饮食之失节，起居之过度，不先言此，卒患、饮食之失节，起居之过度，不先言此，卒持寸口，何病能中？持寸口，何病能中？”（二）西方医学对诊断
8、学的贡献西方医学对诊断学的贡献 希腊著名医学家希波克拉底希腊著名医学家希波克拉底(Hippocrates(Hippocrates，前，前460460前前377377年年)诊断方面强调要重视主诉和既往诊断方面强调要重视主诉和既往病史，并强调认真周密地观察和病史，并强调认真周密地观察和检查病人，采用了除叩诊以外的检查病人，采用了除叩诊以外的视、触、直接听诊等多种检查手视、触、直接听诊等多种检查手段，发现了胸膜摩擦和肺的水泡段，发现了胸膜摩擦和肺的水泡音。音。西方医学的发源地主要是欧洲。西方医学的发源地主要是欧洲。1761 1761年维也纳医生奥恩布年维也纳医生奥恩布卢革卢革(Auenbrugger
9、)(Auenbrugger)从酒店从酒店工人叩打酒坛以判断酒工人叩打酒坛以判断酒量中受到启发，发明了量中受到启发，发明了叩诊法，用以诊断肺内叩诊法，用以诊断肺内的空洞及心脏的大小的空洞及心脏的大小。1828 1828年法国医师年法国医师PiorryPiorry创建了间接叩诊法。创建了间接叩诊法。医学的思维和整理加工希腊著名医学家希波克拉底(Hippocrates，前460前377年)诊断方面强调要重视主诉和既往病史，并强调认真周密地观察和检查病人，采用了除叩诊以外的视、触、直接听诊等多种检查手段，发现了胸膜摩擦和肺的水泡音。患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征+持续时间过敏史（有或无，过敏
10、物用红笔标记）全部临床表现均可解释者“20年前发现心脏杂音，心悸气短2年”患病的时间首发症状就诊/入院其他可能性，从而提出最后诊断理解、合作、依从性均由此产生独立、系统、有针对性地问诊，掌握其临床意义6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白问诊的重要性超出了问诊本身，3 与医学基础课及临床课紧密结合 祖国医学对诊断学的贡献可分别由英语元音字母AEIOU代表熟悉诊断疾病步骤，了解自己的 作用，理论联系实际学习医生诊断疾病的工具缓慢肺结核，肾炎，肿瘤淳于意，拜齐国著名医师杨庆为师，学得 1816年年 法国医生法国医生LaennecLaennec（1781182617811826）从孩童的用木杆传从孩童
11、的用木杆传递声音游戏中受到递声音游戏中受到启发启发,发明了听诊器。发明了听诊器。1819 1819年，年，LaennecLaennec出出版经典著作版经典著作论听论听诊法诊法，精细地描，精细地描述了很多胸部疾病述了很多胸部疾病的常见听诊音。的常见听诊音。1888 1888年年BazziBazziBianchiBianchi发明了双耳件软管听发明了双耳件软管听诊器，明显提高了听诊器，明显提高了听诊效果。诊效果。至此，西医四大基本诊法至此，西医四大基本诊法“视、触、叩、视、触、叩、听听”进一步得到完善。进一步得到完善。第二篇第二篇 问诊问诊 Inquiryn问诊的重要性问诊的重要性n问诊的内容问诊
12、的内容n问诊的方法问诊的方法问诊的重要性问诊的重要性定义向患者及相关人员获取病史资料定义向患者及相关人员获取病史资料诊断疾病的第一步，提出初步诊断诊断疾病的第一步，提出初步诊断 昏迷无名氏昏迷无名氏有些疾病通过问诊即可诊断有些疾病通过问诊即可诊断 心绞痛心绞痛确定体检、化验特检的重点或方向确定体检、化验特检的重点或方向料完整准确，否则误诊料完整准确，否则误诊 急腹症急腹症宫外孕宫外孕月经史月经史问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生医患沟通的重要时机医患沟通的重要时机问诊的重要性问诊的重要性Harey的的“五指五指”理论理论问诊的内容问诊的内容（调查提纲）1 1 一般项目一般
13、项目2 2 主诉主诉3 3 现病史现病史4 4 既往史既往史5 5 系统回顾系统回顾6 6 个人史个人史7 7 婚姻史婚姻史8 8 月经与生育史月经与生育史9 9 家族史家族史问诊的内容一般项目（问诊的内容一般项目（15项）项）n姓名姓名 、性别、年龄、籍贯、出生地、民、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻族、婚姻 n通讯地址、电话号码、工作单位、职业通讯地址、电话号码、工作单位、职业 n入院日期入院日期 、记录日期、记录日期 、病史叙述者、病史叙述者（与患者关系）及可靠程度（与患者关系）及可靠程度5 诊断学的学习是一个长期的实践过程的辅助检查（二）西方医学对诊断学的贡献掌握操作程序、熟悉分析
14、、辨认常见异常其他可能性，从而提出最后诊断6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白诊断疾病的第一步，提出初步诊断的辅助检查公元前3世纪西汉名医淳于意记载了他的25个病案，称为“诊籍”，详细记录了病人的姓名、住址、职业、证候、辨证、方药、主要症状的变化 心绞痛急性心梗希腊著名医学家希波克拉底(Hippocrates，前460前377年)诊断方面强调要重视主诉和既往病史，并强调认真周密地观察和检查病人，采用了除叩诊以外的视、触、直接听诊等多种检查手段，发现了胸膜摩擦和肺的水泡音。因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院抓住主要临床表现，体征，提出初步疑诊其他可能性，从而提出最后诊断外伤、中毒、感染婚姻史 月经史
15、和生育史 家族史“患白血病3年，经检验复发10天”那是在82年4月的一天，春光明媚，小因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院(一)祖国医学对诊断学的贡献胃溃疡病寒冷/刺激食物加重，进食缓解问诊的内容主诉问诊的内容主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征征+持续时间持续时间1212句话，患者的叙述医生精炼，避免诊断用句话，患者的叙述医生精炼，避免诊断用语语 “心悸气短心悸气短2 2年年”，不可用，不可用“心脏病心脏病2 2年年”病情无连续性的病情无连续性的 “20 “20年前发现心脏杂音，心悸气短年前发现心脏杂音，心悸气短2 2年年”对当前无症状表现，诊断资料和
16、入院目的又对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确者，可用诊断用语方式记录主诉十分明确者，可用诊断用语方式记录主诉 “患白血病患白血病3 3年，经检验复发年，经检验复发1010天天”症状症状/时间与现病史保持一致时间与现病史保持一致问诊的内容现病史（7项）病史的主体部分，记述患病后的全过程病史的主体部分，记述患病后的全过程1.1.起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间2.2.主要症状的特点主要症状的特点3.3.病因与诱因病因与诱因4.4.病情的发展与演变病情的发展与演变5.5.伴随症状伴随症状6.6.诊治经过诊治经过7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况现病史现病史1 起病情况与患病
17、的时间起病情况与患病的时间n起病情况起病情况n急骤脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔急骤脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔n缓慢肺结核，肾炎，肿瘤缓慢肺结核，肾炎，肿瘤n患病的时间首发症状患病的时间首发症状就诊就诊/入院入院n 急症、危症精确到小时、分急症、危症精确到小时、分n 慢性病以年、月、周计，越具体越好慢性病以年、月、周计，越具体越好现病史现病史2 主要症状的特点主要症状的特点n部位部位n 心前区痛心前区痛心绞痛、上腹痛心绞痛、上腹痛胃胃/十十二指肠二指肠/胰腺疾患胰腺疾患n性质性质n 灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）（胃溃疡）、绞痛（肾结石）
18、n持续时间和程度持续时间和程度n 阵发（心绞痛阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝肠痉挛）、持续（肝炎炎/脓肿）脓肿）n 轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石）石）n缓解或加剧的因素缓解或加剧的因素n 胃溃疡病寒冷胃溃疡病寒冷/刺激食物加重，进食刺激食物加重，进食缓解缓解现病史现病史3 病因和诱因病因和诱因n病因发病的明显原因病因发病的明显原因n 外伤、中毒、感染外伤、中毒、感染 n诱因气候，环境，情绪诱因气候，环境，情绪n对患者提出的病因对患者提出的病因/诱因医生要科学地分诱因医生要科学地分析析CO中毒、肝破裂中毒、肝破裂现病史现病史4 4 病情的发展演变病情的发展
19、演变主要症状的变化主要症状的变化 心绞痛急性心梗心绞痛急性心梗新症状的出现新症状的出现 肝硬化肝性脑病肝硬化肝性脑病5 5 伴随症状主要症状以外同时出现的其他伴随症状主要症状以外同时出现的其他症状症状鉴别诊断鉴别诊断 腹泻呕吐腹泻呕吐/里急后重里急后重提示并发症提示并发症 慢性上腹痛黑便慢性上腹痛黑便阴性症状阴性症状现病史现病史6 6 诊治经过诊治经过n诊断措施及结果诊断措施及结果n用药情况用药情况 仅供参考仅供参考7 7 病程中的一般情况病程中的一般情况 精神、体力、饮食、睡眠、二便精神、体力、饮食、睡眠、二便 书书 写写 要要 求求l用医学科学的思维与知识整理加工用医学科学的思维与知识整理
20、加工l内容详尽，语言简练内容详尽，语言简练l顺序清楚，段落分明，完全句子顺序清楚，段落分明，完全句子l多个问题最好分别叙述多个问题最好分别叙述举 例 医学的思维和整理加工医学的思维和整理加工 那是在那是在8282年年4 4月的一天，春光明媚，小月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于患者于1 1月前始觉右胸下分疼痛，多为月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重 症状的来龙去脉要描述清楚症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，患者男性，5757岁
21、，建筑师，已婚，川籍，岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽因咳嗽6 6周，加重伴咯血周，加重伴咯血1 1周入院周入院 6 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感感冒冒”，服用，服用“感冒清感冒清”及中药冲剂（名不详）及中药冲剂（名不详）3 3天无效，未再治天无效，未再治 3 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可周前咳嗽加重，持续时间延长，可至至5 5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。
22、数日后觉左胸上份钝汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日肌注（量不详）每日2 2次次1 1周无效周无效 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约1020ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少主要症状可用图示说明主要症状可用图示说明 6W54321呼吸困难呼吸困难血痰血痰胸痛胸痛发热发热痰量痰量咳嗽咳
23、嗽体重体重问诊的内容既往史问诊的内容既往史1.1.既往健康状况既往健康状况 体健，一般，体弱体健，一般，体弱2.2.过去曾经患过的疾病过去曾经患过的疾病3.3.特别是与现病有密切关系的疾病，区别于特别是与现病有密切关系的疾病，区别于现病史现病史4.4.传染病史（有或无）传染病史（有或无）5.5.预防接种史（有或无）预防接种史（有或无）6.6.外伤手术史及输血史（有或无）外伤手术史及输血史（有或无）7.7.过敏史（有或无，过敏物用红笔标记）过敏史（有或无，过敏物用红笔标记）问诊的内容系统回顾问诊的内容系统回顾问诊的内容个人史问诊的内容个人史1.社会经历社会经历 2.职业和工作条件职业和工作条件
24、3.习惯与嗜好习惯与嗜好4.吸烟年，支吸烟年，支/日，戒烟年日，戒烟年5.饮酒年，饮酒年，ml/日日6.冶游史冶游史问诊的内容问诊的内容问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧n态度和蔼，仪表端庄，避免审问式态度和蔼，仪表端庄，避免审问式n让病人陈述，不随意打断，但需引导让病人陈述，不随意打断，但需引导n从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问n避免用医学术语避免用医学术语n核实病人提供的信息核实病人提供的信息n问完一部分要小结问完一部分要小结n危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救总 结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病问诊的主
25、要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊诊必须具备必须具备五个基本要素 评价（评价（EvaluationEvaluation）询问（询问（InquiryInquiry）观察（观察（ObservationObservation）理解（理解（UnderstandingUnderstanding）静听（静听（AuditionAudition）理解（Understanding）公元前3世纪西汉名医淳于意记载了他的25个病案，称为“诊籍”，详细记录了病人的姓名、住址、职
26、业、证候、辨证、方药、问诊的主要任务是采集正确而客观的病问诊的内容一般项目（15项）“患白血病3年，经检验复发10天”鉴别诊断 腹泻呕吐/里急后重缓慢肺结核，肾炎，肿瘤婚姻史 月经史和生育史 家族史问诊的内容一般项目（15项）问诊的重要性超出了问诊本身，缓慢肺结核，肾炎，肿瘤2 亲自掌握全面了解临床资料有些疾病通过问诊即可诊断 1819年，Laennec出版经典著作论听诊法，精细地描述了很多胸部疾病的常见听诊音。地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素扁鹊，是战国时勃海郡郑地的人，原名秦越人。鉴别诊断 腹泻呕吐/里急后重轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石）主要症状可用图示说明询问出完整的史料，抓住
27、重点，深入急骤脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔患病的时间首发症状就诊/入院吸烟年，支/日，戒烟年冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）追询，尽量引证核实诊断疾病的第一步，提出初步诊断低热的患者12句话，患者的叙述医生精炼，避免诊断用语轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石）观察病人的面容表情、姿势，注意体语熟悉诊断疾病步骤，了解自己的 作用，理论联系实际学习婚姻史 月经史和生育史 家族史因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院运用医学基本理论、基本知识、基本技能对疾病进行诊断的一门学科问诊的主要任务是采集正确而客观的病患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，公元前3世纪西汉名医淳于意记载了他的25个病案，称为“
28、诊籍”，详细记录了病人的姓名、住址、职业、证候、辨证、方药、6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白那是在82年4月的一天，春光明媚，小因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）可分别由英语元音字母AEIOU代表缓慢肺结核，肾炎，肿瘤昏迷无名氏 1888年BazziBianchi发明了双耳件软管听诊器，明显提高了听诊效果。理解、合作、依从性均由此产生提示并发症 慢性上腹痛黑便灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）医生诊断疾病的工具既往健康状况 体健，一般，体弱1020ml，气紧加重，而发热胸痛反有减灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡
29、）、绞痛（肾结石）观察（Observation）急腹症宫外孕月经史新症状的出现 肝硬化肝性脑病病理生理(功能)诊断 1888年BazziBianchi发明了双耳件软管听诊器，明显提高了听诊效果。1828年法国医师Piorry创建了间接叩诊法。5 诊断学的学习是一个长期的实践过程顺序清楚，段落分明，完全句子可分别由英语元音字母可分别由英语元音字母AEIOUAEIOU代表代表诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述判断各种资料的相关关系及其判断各种资料的相关关系及其 重要性重要性询问出完整的史料，抓住重点，深入询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询，尽量引证核实追询，尽量引证核实观察病人的面容表情、姿势，注意体语观察病人的面容表情、姿势，注意体语领会病人关注的问题，对疾病的看法及领会病人关注的问题，对疾病的看法及 对诊断、治疗的期望等对诊断、治疗的期望等
