1、Infection of TKATKA术后感染的诊断和治疗策略术后感染的诊断和治疗策略Chen JiaOrthopaedics 22016-10-08我们是否愿意诊断感染传说鸵鸟为了躲避危险而把头埋进沙子里但是人如果效仿的话就很难生存下来所以我所以我们们要勇敢的去要勇敢的去怀怀疑，疑，积极积极的去的去处处理感染！理感染！假体感染容易诊断吗？比较困难困难需要具备较高的警惕警惕意识意识感染诊断1.窦道与假体相通窦道与假体相通2.术前术前两次或以上两次或以上的细菌培养结果，或者是的细菌培养结果，或者是术前及术术前及术中中细菌培养结果均为细菌培养结果均为同一致病菌同一致病菌感染诊断3.当以下当以下6条
2、中符合条中符合4条时条时 A、ESR和和CRP结果异常；结果异常；B、关节液白细胞计数升高；、关节液白细胞计数升高；C、关节液中多核异型白细胞（、关节液中多核异型白细胞（PMN%）比例升高）比例升高 D、在术中见到假体周围有脓性分泌物；、在术中见到假体周围有脓性分泌物；E、术中假体周围组织或关节液中有、术中假体周围组织或关节液中有1份标本培养出毒力份标本培养出毒力较强的微生物较强的微生物 F、组织病理学检查、组织病理学检查5个高倍镜（个高倍镜（400倍）视野下中性粒倍）视野下中性粒细胞都超过细胞都超过5个。个。如果不符合以上如果不符合以上6点中的点中的4条，仅是高度怀疑感染条，仅是高度怀疑感染
3、辅助检查术前术中血液学 WBC、ESR、CRP、PCT 影像学 X线、MRI、CT、PET、核素扫描关节液 白细胞计数、分类 革兰氏染色 细菌培养组织样本 病理学检查 革兰氏染色 细菌培养研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-aWBC（）基本没有任何价值感染患者，WBC可能正常非感染患者，WBC可能升高ESR CRP （）ESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 时即应考虑存在感染参考价值基本等同等同任何对于任何对于CRP、ESR谁更有价值的争论，毫无意义谁更有价值的争论，毫无意义CRP唯一的优势早期感染敏感性更高对于早期感染没有特异性！对于早期
4、感染没有特异性！降钙素原（PCT）（）研究发现PCT可以很好的区别感染性发热和非感染性发热。以PCT20 ug/L敏感性为85.3，特异性为87.8对关节置换术后感染诊断，意义有限意义有限关节穿刺 （）白细胞计数及分类关节液涂片革兰氏染色急性感染：价值远高于细菌培养价值远高于细菌培养慢性感染：价值不如细菌培养价值不如细菌培养关节液培养毋庸置疑，关节穿刺是诊断感染的基石基石X线片 （）必查负重负重位X片确定是否有感染证据正侧位下肢全长髌骨轴位感染证据感染证据出现快速进行的假体松动股骨周围骨膜下反应局灶性骨溶解骨内膜侵蚀等征象MRI、CTMRI、CT在假体感染诊断中价值不高价值不高不是必要检查不是
5、必要检查但形成窦道后，MRI有助于观察窦道延伸范围窦道延伸范围，确定感染病灶位置病灶位置。组织、关节液培养金标准金标准标本数量至少3个，5-6个最佳术前明确诊断大多数感染都是我们自己造成的！大多数感染都是我们自己造成的！早期诊断：临床表现红肿热痛 切口不愈合术后CRP不下降或升高一般2周降至正常，快的话1周降至正常。ESR对TKA术后早期感染诊断无参考价值无参考价值，一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水平。术前明确诊断关节穿刺注意：鉴别浅表还是深部感染白细胞计数，分类穿刺液找病原菌！（涂片）慢性感染：阳性率不如细菌培养慢性感染：阳性率不如细菌培养急性感染：比培养更重要急性感染：比培养更重要
6、细菌培养细菌培养急性感染很难找到病原菌急性感染很难找到病原菌术后应用抗菌素术后应用抗菌素慢性感染诊断：困难！脓液脓液窦道窦道慢性感染诊断：困难！临床表现：休息痛休息痛 夜间痛夜间痛！无菌性松动：活动时活动时疼痛 血清学：CRP10mg/L ESR30mm/hr关节穿刺 关节液涂片中性白细胞计数1700个/ul中性百分比65%感染诊断准确率感染诊断准确率 98.6%Ghanem，parvizi（JBJS，2008）最近AAOS 推荐标准：中性粒细胞大于中性粒细胞大于3000个个/ul，准确率，准确率80%病原菌培养相当重要！相当重要！若找不到病原菌，无论是一期翻修还是二期翻修，几乎若找不到病原菌
7、，无论是一期翻修还是二期翻修，几乎都会以复发或失败告终！都会以复发或失败告终！病原菌培养停抗菌素至少两周！至少两周！停药时间越长越好停药时间越长越好仅适用于慢性感染，急性感染不可仅适用于慢性感染，急性感染不可关节液至少取关节液至少取6ml需氧菌需氧菌 厌氧菌厌氧菌影响细菌培养阳性率的影响因素1.抗生素使用2.生物膜的存在3.培养基4.培养时5.Tips抗菌素使用对培养的影响TrampuzTrampuz：2 2周内无论使用何种抗生素，周内无论使用何种抗生素，均降低均降低细菌培养的细菌培养的阳性率阳性率;BerbariBerbari：53%53%的阴性患者在进行细菌培养前的阴性患者在进行细菌培养前
8、已经接受已经接受抗生抗生素治疗。素治疗。Trampuz A,Piper KE,Jacobson MJ,et al,Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection.N Engl J Med.2007 Aug 16;357(7):654-63.Berbari EF,Marculescu C,Sia I,Lahr BD,Hanssen AD,Steckelberg JM,GullerudR,Osmon DR.Culture-negative prosthetic joint infection.Clin
9、 Infect Dis.2007 Nov1;45(9):1113-9.Epub 2007 Sep 26.提高阳性率的策略AAOS关于膝、髋关节置换术后感染诊断和治疗的临床指南中强烈建议强烈建议，若怀疑感染，在获取确定性的诊断之前不使用抗生素不使用抗生素。停用抗生素停用抗生素2周周后，获取标本行细菌培养该策略是降低细菌培养结果假阴性率降低细菌培养结果假阴性率的最为有效最为有效的方法的方法生物膜的存在感染时，65%-80%病原体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物）组成的复杂生物膜内；可以逃避宿主的免疫系统监测；定植于假体表面和周围组织；增加对抗生素的抵抗力（1000倍以上倍以上）。文献证实：生物膜可
10、以被刷掉。文献证实：生物膜可以被刷掉。培养基血培养基提高阳性检出率降低污染概率关节外科医生无法干预！关节外科医生无法干预！培养时细菌可按照分离时间点分为两类：早分离型菌落，在培养的7天内就可分离出的细菌；晚分离型菌落，在培养的第二周内分离出的菌落（凝固酶阴性的葡萄球菌）；延长培养时间至14天甚至21天，可改善病原微生物的检出率；Tips多多标本、多多次培养；假体髓腔内髓腔内或骨骨-假体界面假体界面获取的组织标本细菌检出率更高；获取组织标本时应使用尖刀割取尖刀割取，而不是电刀烧取；获取的组织标本应使用无菌器械夹取无菌器械夹取，并直接转移入培养直接转移入培养容器容器中，避免与手套或铺巾接触；立即立
11、即送检，延迟延迟或冰箱保存冰箱保存会导致标本脱水，产生假阴性结果；避免使用局麻药；提高提高细菌培养细菌培养阳性率阳性率的策略的策略术术 前前术术 中中培培 养养1.在确定或排除在确定或排除感染感染前应避免使用抗生前应避免使用抗生素素2.若已使用，则建议若已使用，则建议停用抗生素停用抗生素2周周3.若第一次关节穿刺若第一次关节穿刺液体培养阴性，可液体培养阴性，可考虑再次关节液穿考虑再次关节液穿刺刺1.术前并没有分离得术前并没有分离得到病原学标本，则到病原学标本，则应避免使用抗生素应避免使用抗生素2.清创冲洗前获取标清创冲洗前获取标本本3.取深部多个软组织取深部多个软组织标本（标本（3-5个）个）
12、；4.髓腔内，假体髓腔内，假体-骨骨接触界面的组织标接触界面的组织标本阳性率较高本阳性率较高5.无菌无菌转移转移1.超声裂解析出病原超声裂解析出病原体；体；2.快速的转移快速的转移3.考虑考虑血培养基血培养基4.若细菌培养较为困若细菌培养较为困难，细菌培养基应难，细菌培养基应当储存当储存14-21天天病原菌培养关节液抽不出来怎么办？关节液抽不出来怎么办？关节腔内注射生理盐水关节腔内注射生理盐水阳性率大大降低阳性率大大降低炎性肉芽组织生理盐水浸泡炎性肉芽组织生理盐水浸泡30min 假阳性率高假阳性率高炎性肉芽组织炎性肉芽组织 污染率低污染率低 真阳性率高真阳性率高无菌取样本，避免运送过程中污染不
13、同培养基需氧及厌氧培养时间10-14天，阳性率会大大提高。术中直接取材阳性率高！1.术前穿刺取关节液2.术中取关节液90%可以培养出病原菌可以培养出病原菌3.术中病理组织学检查培养结果阴性 4.假体浸泡生理盐水，超声振波振荡，送液体培养，阳性率很高！阳性率很高！5.PCR 分子生物学方法 若流程错误，假阳性率高感染的分型Tsukayama感染分型 冢山I型 术中培养阳性，2个以上标本培养阳性没有临床症状，化验检查正常术前穿刺、书中关节液、材料培养阳性必须是必须是2次或以上次或以上 同一种病菌同一种病菌II型 晚期慢性感染，手术1一个月以后发生III型 突发血源播散的感染拔牙、肺炎、泌尿系感染等
14、急性、慢性IV型 急性感染，术后1个月以内发生急性或慢性感染诊断指标急性或慢性感染诊断指标急性或慢性感染诊断指标急性或慢性感染诊断指标标准标准早期感染（小于早期感染（小于9090天）天）晚期慢性感染（晚期慢性感染（9090天）天）ESR mm/hESR mm/h无意义无意义3030CRP mg/LCRP mg/L1001001010WBCcell/ulWBCcell/ul10,00010,0003,0003,000PMN%PMN%90908080组织学组织学5555假体感染的治疗快速积极的诊断快速积极的诊断最佳治疗周期清晰有最佳治疗周期清晰有效的估算效的估算治疗的方法单纯抗生素清创保留假体一期
15、翻修一期翻修二期翻修二期翻修融合术切除成形术截肢单纯抗生素治疗只能抑制细菌发展而无法彻底根除假体周围深部感染，其预后不佳只能缓解症状和改善体征，无法根治无法根治几项多中心研究表明其治愈率很低，最高仅27%适应症非常窄，不要寄希望于此！适应症非常窄，不要寄希望于此！单纯抗生素治疗适应症目前此方法仅仅适用于同时存在同时存在以下情况时：患者自身情况无法耐受无法耐受手术或拒绝手术拒绝手术治疗患者低毒性低毒性细菌感染：不耐药的表葡等，耐药的细菌不可病原菌对抗生素敏感敏感长期口服抗生素长期口服抗生素治疗耐受性良好，对人体毒副作用小假体无松动假体无松动：若假体松动，必然活动疼痛，无法行走体内其他部位无关节假
16、体无关节假体存在：其他假体也会感染双膝TKA THA问题：膝关节置换术后，高度怀疑假体周围感染切口持续渗出切口持续渗出高度怀疑感染高度怀疑感染持续性、进展性疼痛我们应该应用抗菌素抗感染治疗吗？坚决避免坚决避免经验性应用抗菌素，掩盖感染的临床表现，延误正确的诊断，甚至消除了清创保留假体治疗感染的机会！怀疑关节置换术后深部感染时，经验性应用抗菌素不仅不能控怀疑关节置换术后深部感染时，经验性应用抗菌素不仅不能控制感染，反而掩盖症状，延迟诊断，贻误战机！制感染，反而掩盖症状，延迟诊断，贻误战机！一旦感染诊断明确，只能通过手术的方式来解决问题，靠应用一旦感染诊断明确，只能通过手术的方式来解决问题，靠应用
17、抗菌素百害而无一利！抗菌素百害而无一利！清创保留假体要点更换垫片彻底暴露关节后方，利于彻底清创彻底暴露关节后方，利于彻底清创更换垫片不是目的更换垫片不是目的不是因为聚乙烯加重感染不是因为聚乙烯加重感染关节可能松，加厚垫片关节可能松，加厚垫片彻底清创 不留死角脓液炎性组织坏死组织清创保留假体适应症感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期早期深部感染或急性急性血源性感染文献报道：成功率30-80%对于慢性感染毫无价值毫无价值无假体松动假体松动或感染感染的影像学改变软组织条件好，无大量疤痕无大量疤痕及窦道窦道形成病原体对药物敏感敏感阳性球菌：万古霉素阴性杆菌：美罗培南关节镜清创慎重！清创不彻底，毫无
18、价值！清创不彻底，毫无价值！二期翻修-金标准适应症：晚期慢性慢性TKA术后感染，周围软组织条件可，伸膝装置未受损未及时处理的术后早期深部感染术后早期深部感染 或 急性血源性感急性血源性感染（超过四周）染（超过四周）病原体对药物敏感医疗条件能满足需要能耐受多次手术禁忌症持续或反复的顽固性膝关节感染广泛的膝关节周围软组织软组织及伸膝装置伸膝装置受损，膝关节翻修已经不可能恢复功能。标准的二期翻修手术步骤1.去除假体、骨水泥、异物，彻底清创2.使用含抗生素骨水泥间隔垫 Spacer3.4-6周非肠道使用敏感抗生素4.植入新的人工假体Spacer不可依靠不可依靠Spacer治疗感染！治疗感染！关键：彻底
19、清创！关键：彻底清创！作用作用1.防止膝关节软组织挛缩防止膝关节软组织挛缩2.缓慢释放抗菌素缓慢释放抗菌素注意Spacer中应混入敏感、不易失活的抗生素有些抗菌素遇热失活骨水泥放热最常用的万古霉素万古霉素和妥布霉素一期和二期的间隔不应太长一二期间隔6-8周，最长12周时间太长功能会很差注意一期术后反复穿刺确定无细菌白细胞技术和分类白细胞技术和分类穿刺细菌培养穿刺细菌培养指标都将下降，但仍未达正常范围，植入假体吗？指标都将下降，但仍未达正常范围，植入假体吗？全世界医生都困惑的问题，仍未解决全世界医生都困惑的问题，仍未解决二期术中如发现仍感染，需再次清创放再次清创放spacer二期采用稳定假体保证
20、功能保证功能关节稳定抑制细菌生长关节稳定抑制细菌生长一二期之间长期（6-8W）应用静脉抗生素，小心真菌生长真菌生长二期翻修效果？尽管二期翻修是金标准，但其结果并没有想象中那么没有想象中那么好好，相比一期翻修没有明显的优势。之前有过冲洗或清创的患者，二期翻修的失败率很高！可达34%！二期翻修 危险因素细菌培养阴性耐甲氧西林葡萄球菌手术时间长 失败率非常高！失败率非常高！一期翻修 one stage implant exchange适应症与禁忌症：与二期翻修基本相同相对禁忌症（2013费城感染会议）术前没找到病原菌基本都会失败基本都会失败有窦道皮肤及软组织条件差没有经验的医生最好不要选择但是，具体
21、取决于医师和患者。但是，具体取决于医师和患者。一期翻修的手术步骤要点1.清创、去除假体方法与二期翻修大致相同，但更为激进去除所有人工关节假体、骨水泥、缝线等异物材料完全清除坏死组织、滑膜、增生的炎性瘢痕组织增生的炎性瘢痕组织，直至正常的肌肉、肌腱和前后关节囊尤其注意后关节囊的清创最大的难点 彻底！彻底！一期翻修的手术步骤要点冲洗和消毒大量生理盐水、双氧水冲洗再次仔细切除残留坏死组织和异物碘伏浸泡，创面内填塞碘伏纱布暂时无菌贴膜覆盖关闭切口重新消毒消毒铺单更换手术衣手套（重新一次）所有手术单、器械、衣服、手套全部换新所有手术单、器械、衣服、手套全部换新再次大量生理盐水冲洗一期翻修的手术步骤要点植
22、入新假体除非骨缺损破坏很少，一般均需采用带延长柄髁限制性假体使用抗生素骨水泥固定骨缺损：尽量使用抗生素骨水泥填充，减少异体骨和金属垫块使用，避免异物过多。关节融合术TKA失败的补救措施去除感染、减轻疼痛、提供稳定膝关节研究显示：关节融合和二期翻修术从Oxford评分来开，效果无显著差异，而且其疼痛发生率也很低。传统观念认为关节融合术是治疗全膝感染的金标准，认为它是TKA术后晚期感染出现严重症状和功能障碍时的首选方法。关节融合术金标准？关节融合术作为TKA感染或翻修的金标准，已经是非常陈旧非常陈旧的观念因为理论和技术的限制，二期翻修的成功率很低，不可能将二期翻修作为金标准但随着对TKA术后感染的
23、认识已经翻修理念和技术的加强和进步，二期翻修成功率已经很高了二期翻修才是金标准二期翻修才是金标准关节融合和二期翻修效果相似？关节融合术的效果二期翻修原来静态静态spacer，关节功能丧失很多丧失很多现在动态动态spacer，关节功能很大保留很大保留所以二期翻修二期翻修和融合相比，膝关节功能更好更好。静态OR动态Spacer 控制感染无区别。控制感染无区别。膝关节融合术基础指征 不可挽回的膝关节置换失败 持续或反复膝关节感染 广泛软组织和骨缺损 膝关节翻修已经不可能解决问题如果骨缺损严重，融合也是一个挑战！关节融合手术方法外固定优点：避开感染灶，不残留内植物缺点：不易达到稳定牵强固定，造成不融合髓内钉内固定：目前最常用的方法目前最常用的方法优点：术后稳定性良好可立刻负重，康复快缺点：可能将潜在的病菌带向远端髓腔，感染播散钢板内固定优点：固定稳定坚强缺点：软组织覆盖困难截肢术经过尝试各种外科手术均无法控制感染，合并威胁生命的败血症患者在不得已的情况下采用的最不得已的情况下采用的最后的补救措施！后的补救措施！尽管截肢术治疗最彻底，但对患者心理和生理是尽管截肢术治疗最彻底，但对患者心理和生理是一个严重打击。一个严重打击。很多情况时处理上一错再错所致，虽然很残酷。很多情况时处理上一错再错所致，虽然很残酷。但，有时是一个明智的选择！但，有时是一个明智的选择！Thank You!59.
