1、全身麻醉期间严重并发症与处理(2)广西玉林市第一人民医院麻醉科刘瑞军2016.011 全身麻醉期间严重并发症 呼吸系统 循环系统 消化系统 神经系统 其他（恶性高热、苏醒延迟、术中知晓、躁动等）麻醉期间并发症发生较多，下面仅介绍全身麻醉期间可能发生的重要并发症2循环系统l低血压与高血压 收缩压 BP 20%30%或高达160 mmhg 或 舒张压大于 100mmhgl心肌缺血 急性心肌梗死 急性冠脉综合征l心律失常3低血压l 收缩压 BP20%30%或低于80mmhgl 原因：术前禁食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足。麻醉药对循环的抑制（负性肌力或外周血管扩张作用）。手术操作压迫上、下腔静脉
2、使回心血量减少。正压通气引起胸内压增高，静脉回心血量减少。肾上腺皮质功能不全、心功能不全、休克等。严重心肺并发症，如心肌缺血4l处理：解除病因：尽量解除导致低血压的原因；麻醉药的应用方法应合理，药量适当。适当补充容量，可行液体负荷试验。静注麻黄素10-15mg，因具、效应，可于血压升高的同时心率也增速；多巴胺12mg/次：新福林50-100g，仅具效应，还可使心律反应性减慢，于心律增速者可使用。顽固低血压者，应检查，如血气、电解质等矫治酸碱失衡。5高血压l（1）舒张压高于13.3kpa（100mmhg）或收缩压高于基础值的30%称为高血压。l（2）原因：患者本身疾病：如原发性高血压、甲亢、嗜铬
3、细胞瘤、颅内压增高者等。手术刺激、麻醉操作麻醉过浅有关：如探查、压迫腹主动脉、气管插管等。通气不足，缺氧、CO2蓄积。全麻恢复期高血压伴有躁动或尿潴留。药物所致：如潘库溴胺、氯胺酮常呈一过性高血压；单胺氧化酶抑制剂与度冷丁合用时亦可致血压升高；血管活性药应用不当。6l 处理：解除诱因：有高血压病史者可口服降压药至术晨一次药。诱导前可静注压宁定25-50mg；芬太尼3-5g/kg或吸入与静脉诱导药同时应用，可减轻气管插管时的心血管反应。据手术刺激的程度调节麻醉深度。吸入麻醉药对减弱交感神经反射优于鸦片类药物。顽固性高血压者，控制性降压以维持循环稳定。硝普钠o.51ug/kg.min,或硝酸甘油0
4、.5ug/kg.min 气管内注射利多卡因，减少应激反应 7心肌缺血l急性心肌梗死l 急性冠脉综合征 有资料表明，非心脏手术的手术病人围术期心肌缺血的发生率可高达24%-39%，冠心病患者中可高达40%。如果发生心肌梗死的范围较广，势必影响到心肌功能，排血量锐减，终因心泵衰竭而死亡。尤其是新近（6个月以内）发生过心肌梗死的病人，更易于出现再次心肌梗死。现在缩小3个月。8l 诱发心肌梗死的危险因素1.冠心病病人；2.高龄；3.存在外周血管狭窄或粥样硬化，；4.高血压（收缩压21.3kPa（160mmHg），舒张压12.4kPa（95mmHg）病人，其心肌梗死发生率为正常人2倍；5.手术期间有较长
5、时间的低血压；6.据文献报告，手术时间历1小时的发生率为1.6%，6小时以上则可达16.7%；7.手术的大小，心血管手术的发生率为16%，胸部为13%，上腹部8%；8.手术后贫血。9l麻醉期间易于引起心肌氧耗量增加或缺氧的因素 1.病人精神紧张、焦虑和疼痛、失眠，均可致体内儿茶酚胺释放和血内水平升高，周围血管阻力增加，从而提高心脏后负荷、心率增速和心肌氧耗量增加。2.血压过低或过高均可影响到心肌的供血、供氧。若在麻醉过程中发生低血压，比基础水平低30%并持续10分钟10 4.麻醉期间供氧不足或缺氧，心肌的供氧进一步恶化。5.因麻醉过浅或心率增快或心律失常11心律失常l心律失常：（1）窦性心动过
6、速或过缓：心动过速与高血压同时出现，浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高（如甲亢、恶性高热）时，手术牵拉内脏（胃、食道、胆囊等）或心眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心跳骤停，静注阿托品0.25-0.3mg预防作用。12（2）期前收缩：（房早、室早）首先应明确其性质，并观察其对血流动力学的影响。麻醉下发生的室性早搏多属良性，如非频发无需特殊治疗。如因浅麻醉或co2蓄积所致的室性早搏，于加深麻醉或排出co2后多可缓解，必要时可静注利多卡因1-1.5mg/kg.应避免过度通气，因碱中毒时，钾及镁离子进入细胞内，使心室肌的应激性增加。房性早搏多发生在原有心肺
7、疾病的病人；偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显，因此无需特殊处理。13 心房颤动（快速房颤）心室颤动 最严重并发症14消化系统l术后恶心呕吐：发生率与病人体质及术中用药有关，氟哌啶、阿扎司琼可缓解。l误吸：（1）肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管内插管。采用快速诱导插管时，可压迫甲状软骨使食管闭合，防止胃内容反流，并避免将气体吹入胃内。（3）静注h2受体阻滞剂雷尼替丁50mg，甲氰脒胍100mg可使胃液容量减少到25ml以下，ph2.5，万一发生误吸则肺损害可相应减轻。15神经系统 全身麻醉下发生脑血管意外，当时未必能及时发现，只当麻醉后发生苏醒延迟、意识障碍，或相关病理部位的功能受损所反映出特殊
8、体征时才引起临床注意和诊断16 缺血性卒中 出血性卒中（如脑实质性出血和蛛网膜下腔出血17l(1)缺血性卒中 病因1.动脉粥样硬化2.心源性栓子（房颤、血栓形成和栓子的脱落）3.血管炎 4.血液粘稠度的改变和高凝状态5.脂肪栓子、气栓而引起栓塞和缺血性的病变。18l预防 高血压、是发生卒中最危险因素。收缩压升高可能是卒中的直接原因，如160/95mmHg的高血压病人19l(2)出血性脑血管病l主要原因：1.动脉瘤；2.脑血管畸形；3.高血压性动脉粥样硬化性出血；4.全身出血性素质等。20l预防 控制高血压和保持血流动力学的平稳，是能降低高血压性脑实质内出血的危险。21恶性高热l恶性高热（mal
9、ignant hyperthermia,MH），临床上多因吸入强效的全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出CO2和体温骤然增高、心动过速，并出现肌红蛋白尿等综合症。麻醉期间多为骤然迅速发病，少数病人也可延缓数小时。死亡率高！22l发病诱因 药物 氟烷和琥珀胆碱 气温高或伴发感染引起体温升高者，家族史、先天性骨骼肌畸形，脊柱侧弯、肌肉抽搐、睑下垂和斜视等23 恶性高热是一种肌病，其亚临床表现为细胞内调节发生急性失控，Ca2+的释放，继而细胞Ca2+泵又迅速的将Ca2+输回肌浆网，引起肌肉松弛。无论是肌肉收缩或是松弛均需要消耗能量ATP.24l 临床表现 1.早期
10、表现诱导时，应用琥珀胆碱后出现肌强直，肌强直先从颌面部开始，以致气管插管发生困难，继而扩展到全身骨骼肌、腹肌，以至关节不能活动。这种肌强直也可持续13分钟而自行缓解；若继续进行麻醉则恶性高热可在数分钟内出现，也可延至数小时才发生。25 手术麻醉过程中，病人体温骤升（40），触其皮肤感到热烫，可能是首先发现的体征。呼吸深而快，由于呼出大量热气（CO2）使碱石灰迅速变热，呼末CO2显著升高，可能是急性发作最早的体征。若行控制性呼吸，阻力大，挤压气囊感到费力。26 皮肤呈斑状潮红并迅速转为紫绀，手术野血色呈暗红。早期血压升高或波动明显，脉搏有力 心动过速与心律失常。麻醉过程出现任何不能解释的心率失常
11、，都应严密观察以排除恶性高热的可能。27l晚期表现因肌肉过度强直而呈角弓反张；持续进展性高热，体温可达46，集中于骨骼肌和肝脏的产热更显过多；凝血的异常，手术野呈出血、渗血的倾向28 左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷；少尿，或出现肌红蛋白尿，肾功能衰竭。29l生化改变动脉血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达100mmHg，pH下降（7.00），并迅速转成混合型酸中毒。高血钾、高磷血症，血钙先升高后下降，甚至低于正常水平。肌酸激酶（CK）异常升高（2000iu/L），在发病后1224小时血内达到峰值，主要是CK-BB同功酶增高，而不是CK-MM的增加。同时，乳酸脱氢酶（LDH）和谷丙转氨酶也升高
12、。血小板减少，可出现DIC。30l 处理 1.立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2；2.积极降温：体表冷却降温，用冷生理盐水反复冲洗胸腹腔；体外循环降温，体温保持3839即可 3.纠正代谢性酸中毒，可先给以5%碳酸氢钠溶液24ml/kg31 4.在4560分钟内静脉输入冷却的乳酸钠复方生理盐15002500ml，甘露醇或呋塞米 6.大剂量的地塞米松或氢化可的松 7.应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲洛林（硝苯呋海因,dantrolene）特效药 8.加强观察和监测 注意尿量和肌红蛋白尿32苏醒延迟 全身麻醉包括吸入性、静吸复合、全凭静脉麻醉在停止给药后，病人一般在6090分钟
13、当可获得清醒，对指令动作、定向能力和术前的记忆得以恢复。若超过此时限神志仍不十分清晰，可认为全麻后苏醒延迟（现代麻醉学第3版）有些报道（30分、2小时）33l 常见原因1.药物作用的延长 剂量过大 增加中枢对药物的敏感 高龄 生物学差异 代谢效应 药物-蛋白结合的降低 麻醉消除排出的延迟 麻醉药的再分布 降低药物在肝脏代谢、药物相互作用和生物的转34l2.代谢性疾病 肝、肾、内分泌和神经系统疾患 低氧症和高碳酸血症 酸中毒 低糖血症 血高渗综合症 电解质失调（Na+,Ca2+,Mg2+）和水中毒 低温和高热 神经毒性药物35l3.中枢神经系统的损伤 脑缺血 颅内出血 脑栓塞（空气、钙、纤维或脂
14、肪）低氧症和脑水肿36l处理原则：l支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气（l实验室检查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮体；动脉血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。37 保持充分通气，不必盲目应用呼吸兴奋药。一般可先拮抗麻醉性镇痛药（如钠络酮）的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。对症治疗。血糖、脑血管意外、升温、矫正酸碱失衡38术中知晓全麻必须做到：无意识无知晓无痛无动无反应39l术中知晓：相当于回忆，术后能记起术中情况l易发生知晓的麻醉方法有：基础麻醉 静脉全麻 N2O麻醉，吸入麻醉l原因 主要为镇静药不足 麻醉管理不到位l常见手术：妇科腹腔镜、耳鼻喉手术、颅脑
15、手术无痛胃肠镜等40讨病例论4142434445病例讨论 患者余昭彬，男性，63岁，住院号：440197因“胸痛3小时”于2015年12月09日11时26分入院。入院诊断：1.胸痛查因2.高血压病3.慢性阻塞性肺疾病4.慢性肺源性心脏病慢性.入院后CT检查：3型主动脉夹层。拟于12月10日在导管室行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术。麻醉过程中，气管插管困难，通气困难，出现心跳骤停，经胸外按压，静注肾上腺素，紧急气管切开，呼吸机辅助治疗，心跳呼吸恢复转ICU进一步治疗。经治疗后，病情好转。现拟行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术。46 查体：神志清醒，颈部粗、短，颈前已经行气管切开，自主呼吸，桶状胸。BP
16、：125/75mmhg,心率65次/分。诊断：1.主动脉夹层2.心肺复苏术后缺血缺氧性脑病 继发癫痫3.高血压病4.慢性阻塞性肺病5.慢性肺心病6.低钾血症7.肺部感染47l讨论1.该手术选择什么麻醉方法？2.该患者麻醉中应注意哪些事项？3.术前评估4.有气道困难该怎么处理？5.术中麻醉管理（血压低，心率慢）48 1.对拟经口腔插管病人，对气道应做精确的重点检查，包括颈椎活动度、颞颌关节功能和牙齿情况。如果张口度小于4 cm；甲状软骨结节至颏之间的距离小于三指宽；高拱顶腭；颈椎活动度降低等异常情况，可能属于困难插管病例。此时，可做一项预测插管困难的简单试验：能看到咽柱、软腭和悬雍垂者，为1类病例；仅能看到腭弓和软腭，而悬雍垂因有舌根阻挡而看不到者，为2类病例；只能看到软腭者，为3类病例。在3类病例中用直接喉镜显露时，只有66%病例可以看到会厌；能看到声门者不超过7%。49紧急经皮气管切开术5051
