1、 心血管急危重症处理心血管急危重症处理郑大一附院心内科郑大一附院心内科 张洁钰张洁钰 心血管急危重症处理郑大一附院心内心血管急危重症处理郑大一附院心内l急性心力衰竭急性心力衰竭l房颤房颤l急性冠脉综合征急性冠脉综合征l室性心律失常室性心律失常l急性心包填塞急性心包填塞l高血压急症高血压急症 本本 节节 内内 容急性心力衰竭容急性心力衰竭急性心衰急性心衰l心力衰竭心力衰竭-因各种心血管疾病导致心脏结构或因各种心血管疾病导致心脏结构或功能异常，损害了心室的充盈或射血功能而引功能异常，损害了心室的充盈或射血功能而引发的复杂临床综合征发的复杂临床综合征l临床表现临床表现-呼吸困难、乏力、液体潴留体征呼
2、吸困难、乏力、液体潴留体征心力衰竭定义心力衰竭心力衰竭定义心力衰竭-因各种心血管疾病导致心脏结构或功能异常因各种心血管疾病导致心脏结构或功能异常识别心力衰竭患者识别心力衰竭患者运动耐量减低运动耐量减低 液体潴留证据液体潴留证据评估心脏结构和功能评估心脏结构和功能心电图、心电图、X线、线、超声超声ECT、MRI、BNP确诊心力衰竭确诊心力衰竭确定基础心脏病确定基础心脏病NYHA分级、分级、6分分钟步行距离钟步行距离针对性治疗针对性治疗 心力衰竭诊治识别心力衰竭患者运动耐量减低心力衰竭诊治识别心力衰竭患者运动耐量减低 评估心脏结构和功能评估心脏结构和功能l病因病因-扩心病、瓣膜病、心肌梗死扩心病、
3、瓣膜病、心肌梗死l判断容量负荷判断容量负荷-中心静脉压中心静脉压l治疗方案治疗方案强心药物强心药物利尿剂利尿剂维持电解质平衡维持电解质平衡 急性心力衰竭病因急性心力衰竭病因-扩心病、瓣膜病、心肌梗扩心病、瓣膜病、心肌梗l 冠心病心衰、血压不高：冠心病心衰、血压不高：硝酸酯类；硝酸酯类；l 冠心病心衰、血压高：冠心病心衰、血压高：硝酸酯类硝酸酯类+硝普钠硝普钠l 高血压急性肺水肿：高血压急性肺水肿：硝普钠可加硝酸酯类硝普钠可加硝酸酯类l 冠心病、大心脏低冠心病、大心脏低EFEF值：值：硝酸酯类硝酸酯类+硝普钠硝普钠l 大心脏低大心脏低EFEF值值：硝普钠硝普钠l 大心脏低大心脏低EFEF值、血压
4、低：值、血压低：多巴胺多巴胺+多巴酚多巴酚l 二尖瓣返流：二尖瓣返流：硝酸酯类硝酸酯类+硝普钠；硝普钠；l 主动脉瓣返流：主动脉瓣返流：硝普钠硝普钠l 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：小剂量硝酸酯类小剂量硝酸酯类l 主动脉瓣狭窄或心包缩窄：主动脉瓣狭窄或心包缩窄：禁用任何血管活禁用任何血管活性药性药急性心力衰竭血管活性药物选择冠心病心衰、血压不高：硝酸酯类；急性心力衰竭血管活性药物选择冠心病心衰、血压不高：硝酸酯类；心律失常心律失常 房颤房颤l房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱
5、紊乱 l病理生理改变病理生理改变-心房失去有效的收缩与舒张，心房失去有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应应l临床表现临床表现-心慌、呼吸困难、乏力等心慌、呼吸困难、乏力等l并发症并发症-血栓栓塞血栓栓塞房房 颤颤 定定 义房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无义房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无ECG中P波消失，代之以颤动波f，R-R间期不规则房颤房颤1 2 导联心电图表现导联心电图表现E C G 中中P 波消失，代之以颤动波波消失
6、，代之以颤动波f，R-名称临床特点发病特点治疗策略初发房颤有症状的（首次发作）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性房颤持续时间 7d（常 7d非自限性反复发作控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性房颤不能终止的终止后又复发的没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的抗凝治疗房颤分类名称临床特点发病特点治疗策略初发房颤有症状的（首次发房颤分类名称临床特点发病特点治疗策略初发房颤有症状的（首次发l心律控制（最佳）l转为窦性心律l心率控制 l保持房颤心率，给与抗凝药物l控制心室率在理想水平l抗凝治疗
7、，预防血栓栓塞房颤治疗方案心律控制房颤治疗方案心律控制（最佳）（最佳）急性冠脉综合征急性冠脉综合征l以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征组临床综合征l包括急性包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非段抬高性心肌梗死、急性非ST段段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。）。急性冠脉综合征定义以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全急性冠脉综合征定义以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心
8、电图病史、体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升不升高高STEMINSTEMI不稳定心绞痛不稳定心绞痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续S T 段抬高急性冠状动段抬高急性冠状动双重抗血小板治疗是双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗的基础治疗Libby P.Circ 2001;104:365,1.介入介入/溶栓治疗溶栓治疗3.肝素肝素/LMWH4.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂1.改善生活方式改善生活方式2.控制危险因素控制危险因素 4.他汀
9、类他汀类1.控制危险因素控制危险因素3.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂4.ACEI5.他汀类他汀类一级预防一级预防ACS急性期处理急性期处理二级预防二级预防 双重抗血小板治疗是双重抗血小板治疗是A C S 的基础治疗的基础治疗L i b b y P.C i室性心律失常室性心律失常l 包括快速性心律失常与缓慢型心律失常l 快速型心律失常l 阵发性房性心动过速l 阵发性室上性心动过速l 快室率房扑、房颤l 阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等l 缓慢型心律失常l 重度窦性心动过缓，房室传导阻滞，快慢综合征心律失常急症包括快速性心律失常与缓慢型心律失常心律失常急症包括快速性心律失常与缓慢型心律失常
10、l起源于心室的异位激动起源于心室的异位激动阵发性室性心动过速持续性室性心动过速室性扑动室性颤动l临床表现临床表现-心悸、阿斯综合症、猝死心悸、阿斯综合症、猝死室性心律失常起源于心室的异位激动室性心律失常起源于心室的异位激动室性心动过速心电图表现室性心动过速心电图表现宽宽QRS心动过速（心动过速（QRS波宽度波宽度120MS）是否规则是否规则不规则不规则房颤房颤房速房速/房扑下传不规则合并房扑下传不规则合并束支阻滞束支阻滞旁路前传旁路前传规则规则QRS形态与窦律相同形态与窦律相同室上性伴束支阻滞室上性伴束支阻滞 旁路前传型房室折返性心动过速旁路前传型房室折返性心动过速心肌梗死或器质性心脏病史心肌
11、梗死或器质性心脏病史,室速可能室速可能迷走刺激迷走刺激/腺苷腺苷（腺苷不能用于冠心病）（腺苷不能用于冠心病）1:1关系如何关系如何是或不明确是或不明确胸前导联胸前导联QRS波形态波形态典型右典型右/左束支传导阻滞左束支传导阻滞提示室上速提示室上速胸前导联胸前导联QRS方向一致方向一致(V1至至V6均为正波或负波均为正波或负波)无无R/S型型P波起点到波起点到S波最低点时程波最低点时程100ms右束支传导阻滞图形右束支传导阻滞图形V1导联导联qR、Rs、Rr额面电轴额面电轴+90至至90 左束支传导阻滞图形左束支传导阻滞图形V1导联导联R波时程波时程30msV1导联导联R波至波至S波最低点波最低
12、点60msV6导联呈导联呈qR或或qS形形室速室速无无心室率快于心房率心室率快于心房率室速室速房速或房扑房速或房扑心室率慢于心房率心室率慢于心房率宽宽Q R S 心动过速（心动过速（Q R S 波宽度波宽度 1 2 0 MS）是否规则不规则房）是否规则不规则房l 无脉搏无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤者，立即电击复律或除颤l 无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物(AAD)利多卡因利多卡因 1.0-1.5mg/kg 负荷负荷iv，1-4mg/min维持，优先用于缺血性相关维持，优先用于缺血性相关VT 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 15mg/kg负荷负荷i
13、v，20-30mg/min静推，静推，1-4mg/min 维持，用于非缺血性维持，用于非缺血性VT，利多卡因耐药者利多卡因耐药者 胺碘酮胺碘酮 150mg/10min负荷，负荷，1mg/min 6h，0.5mg/min维持，必要时可多次追加维持，必要时可多次追加150mg iv室性心动过速治疗方案无脉搏室性心动过速治疗方案无脉搏V T、V F 者，立即电击复律或除颤者，立即电击复律或除颤 急性心包填塞急性心包填塞l 无脉搏无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤者，立即电击复律或除颤l 无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物(AAD)利多卡因利多卡因 1
14、.0-1.5mg/kg 负荷负荷iv，1-4mg/min维持，优先用于缺血性相关维持，优先用于缺血性相关VT 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 15mg/kg负荷负荷iv，20-30mg/min静推，静推，1-4mg/min 维持，用于非缺血性维持，用于非缺血性VT，利多卡因耐药者利多卡因耐药者 胺碘酮胺碘酮 150mg/10min负荷，负荷，1mg/min 6h，0.5mg/min维持，必要时可多次追加维持，必要时可多次追加150mg iv 心包炎、心包积液无脉搏心包炎、心包积液无脉搏V T、V F 者，立即电击者，立即电击心包炎临床表现心包炎临床表现纤维蛋白性纤维蛋白性主要症状：主要症状：心前区疼痛心
15、前区疼痛主要体征：主要体征：心包摩擦音心包摩擦音渗出性渗出性突出症状：突出症状：呼吸困难呼吸困难主要体征：主要体征：心包积液征心包积液征(Ewart征征)心脏压塞心脏压塞急性大量心包积液出现急性大量心包积液出现心脏压塞三联征心脏压塞三联征:1.颈静脉怒张颈静脉怒张 2.动脉血压下降动脉血压下降 3.心音低弱心音低弱心包炎临床表现纤维蛋白性主要症状：心前区疼痛渗出性突出症状：心包炎临床表现纤维蛋白性主要症状：心前区疼痛渗出性突出症状：心电图表现心电图表现 心脏超声心脏超声28l 治疗治疗 一般治疗一般治疗：卧床休息、营养、对症：卧床休息、营养、对症 病因治疗病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特
16、异性：结核性、化脓性、风湿性、非特异性 解除心脏压塞解除心脏压塞：心包穿刺引流、利尿剂：心包穿刺引流、利尿剂l 预后预后 病因为病因为AMI、恶性肿瘤、恶性肿瘤、SLE者：预后差者：预后差 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈，部分可留感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈，部分可留心肌损害或发展至缩窄性心包炎心肌损害或发展至缩窄性心包炎2 8 治疗及预后治疗治疗及预后治疗高血压危象高血压危象l 遗传因素：遗传因素：显性遗传和多基因关联遗传显性遗传和多基因关联遗传 l 环境因素：环境因素：饮食饮食-高盐、高盐、低钙低钙、高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入l精神应激：精神应激：脑
17、力劳动者发病率高于体力劳动者脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高精神紧张的职业发病率高 噪声噪声l其他因素：其他因素：体重体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 高血压遗传因素：显性遗传和多基因关联遗传高血压遗传因素：显性遗传和多基因关联遗传 l 病情急骤进展，舒张压持续病情急骤进展，舒张压持续130mmHgl 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿水肿l 肾脏损害突出肾脏损害突出l 预后差，常死于肾衰、脑卒中或心力衰竭预后差，常死于肾衰、脑卒中或心力衰竭l 病理以小动脉纤维素样坏死为特征病理以小动脉纤
18、维素样坏死为特征临床表现（恶性或急进性高血压）病情急骤进展，舒张压持续临床表现（恶性或急进性高血压）病情急骤进展，舒张压持续 1 3概念概念 指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害动脉的严重功能障碍或不可逆损害治疗原则治疗原则 迅速降低血压迅速降低血压 控制性降压：控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血压不低于小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物，通常首选时间短，不良反应少的降压药物，通常首选硝普钠硝普钠 避免使用的药物：避免使用的药物：利血平、强力利尿剂利血平、强力利尿剂高血压急症概念高血压急症概念技技 能能 及及 知知 识识 要要 求求l高质量心肺复苏高质量心肺复苏l电除颤、电复律电除颤、电复律l心包穿刺术、深静脉穿刺置管术心包穿刺术、深静脉穿刺置管术l抗心律失常药物应用抗心律失常药物应用l血管活性药物及降压药物应用血管活性药物及降压药物应用技技 能能 及及 知知 识识 要要 求高质量心肺复苏求高质量心肺复苏
