1、脑梗死后遗症病例分析患者颜甲笼，男，85岁，以“左侧肢体无力、麻木半月余。”为主诉入院。现病史:半月余前受凉后出现左侧肢体无力、麻木，不能行走，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，无其它不适，2个月前曾因“双下肢无力、麻木”就诊于厦门市海沧医院，诊断为“1.帕金森综合征2.多发腔隙性脑梗死（双侧额顶叶及基底节区）3.高血压病4.腰椎退行性变伴L4椎体滑脱骨质疏松5.颈动脉粥样硬化”，予“抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经，美多巴改善肌张力”，症状好转后出院，出院后规律服药。使用床栏、加强巡视、预防跌倒的安全教育。P2语言沟通障碍：可能与大脑语言中枢功能受损有关。08g/L,HCY18.3mmol/L,GL
2、U6.P2语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。4.44umol/L。多发腔隙性脑梗死（双侧额顶叶及基底节区）3.P4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。P4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。P7焦虑：与知识缺乏有关。P1生活自理缺陷：与左侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。P6有受伤的危险：与疾病致机体活动障碍有关。4.O：病人恢复，可与他人进行沟通表达自己需求。协助病人定时翻身，拍背，温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠。既往史:发现血压升高2月余，规律服用了乐卡地平10mgqd，未监测血压，血压控制不详，无头晕等不适。入院查体:T:36.8P:70次/分R:20次/分BP:148/80
3、mmHg。神清，语利，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，无其它异常体征；入院诊断:1.脑梗死后遗症(多发性腔隙性脑梗死)2.帕金森综合征3.高血压病4.上呼吸道疾病5.腰椎退行性病变(L4椎体滑脱)6.骨质疏松7.颈动脉硬化入院后按医嘱予丁苯酞、舒血宁、尼麦角林片改善脑循环、脑代谢，维生素E护脑，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片稳定斑块，甲钴胺片营养神经，碳酸钙D3、骨化三醇改善骨代谢，多巴丝肼片控制帕金森综合症，密切观察病情变化。1-25患者血钾稍低，予补钾。1-26患者诉便秘，左侧肢体无力、麻木，继续补钾，择期复查肾功，予加开塞露通便，其它治疗同前。1-29患者今晨诉言语不能，
4、仍伴饮水呛咳，洼田试验阳性，咽反射消失，考虑延髓麻痹，遵医嘱急行头颅MRI检查，禁食、留置胃管，一级护理，盐酸甲氧氯普安抑酸护胃治疗。1-30患者晨突现言语正常，有饮水呛咳，嘱患者静滴人血白蛋白改善脑循环，继续禁食，留置胃管，一级护理，抑酸护胃，抗血小板聚集，扩容改善脑循环。主要检查结果:(-01-23)生化全套:K3.46mmol/L,CysC1.40mg/L,HDL1.08mmol/L,LDL2.02mmol/L,APOA11.08g/L,HCY18.44umol/L。(-01-2310:19:06)凝血四项:FIB4.03g/L。(-01-2313:22:56)生化全套:Albumin5
5、2.3%,Beta27.5%,Gamma20.9%。(-01-2315:56:58)水溶性维生素检测:VB12.180.679pg/ml。(-01-2316:08:12)甲状腺七项:Anti-TPO65.8IU/ml。(-01-24)肿瘤标志物:f-PSA/PSA0.086ng/mL,PSA7.12ng/mL,SCCA4.487ng/ml。(-01-24)急诊肾功(干化学法):K3.3mmol/L,GLU6.8mmol/L。动态血压监测:全天收缩期、夜间舒张期平均血压高于正常，夜间收缩期、舒张期血压下降率低于10%，全天收缩期、夜间舒张期血压负荷40%。（-01-27）泌尿系彩超：前列腺增大伴
6、钙化、残余尿约15ml。辅助检查:-01-27腰椎MRI：示a、L4椎体向前滑脱（I）b、L3-S1椎间盘膨出并L4-5水平右侧神经根略受压c、L1椎体下缘异常信号灶，考虑许莫氏结节d、腰椎退变e、腰椎左侧弯。1-29颅脑MRI：a、脑萎缩，b、颅脑MRA检查提示脑动脉硬化，左侧大脑后动脉不均匀狭窄c、右额、顶部脑外间隙局限性增宽，合并蛛网膜囊肿可能d、幕上轻中度脑积水。护理问题/诊断P1生活自理缺陷：生活自理缺陷：与左侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。P2语言沟通障碍：语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。P3吞咽障碍：吞咽障碍：与延髓麻痹有关。P4知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有
7、关。P5有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。P6有受伤的危险有受伤的危险：与疾病致机体活动障碍有关。P1生活自理缺陷：生活自理缺陷：与左侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。I：1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.协助病人定时翻身，拍背，温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠。3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处教会病人使用床头铃。4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，增强病人的信心。5.做好安全护理，预防患者跌倒坠床。O:患者生活需要基本得到满足，症状减轻，日常生活能力增强。P2语
8、言沟通障碍：语言沟通障碍：可能与大脑语言中枢功能受损有关。I：1.鼓励家属多与病人沟通，营造轻松、充满亲情的交流环境。2.鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需求，可借助笔、纸、手势等进行。3.指导病人发音训练。4.嘱家属监督及鼓励病人进行语言功能训练。O：病人恢复，可与他人进行沟通表达自己需求。P3吞咽障碍：吞咽障碍：与延髓麻痹有关。I：1.基础训练：（基础训练：（1）舌肌、咀嚼肌运动）舌肌、咀嚼肌运动（2）颊肌、喉部内收肌运动（3）吞咽动作。2。保持口腔清洁，每天进行口腔护理。3.插胃管鼻饲流质，进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练。4.摄食训练：摄食训练：（1）摄食体位（2）食物的形态（3）食物
9、在口中的位置（键侧）O：病人在出院前拔除胃管，洼田试验阴性，可正常饮食。P4知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。I:1、用通俗易懂的语言告知病人及其家属疾病的相关知识及预后，增强病人及家属的信心。2.讲解疾病各个阶段可能出现的情况，告知饮、活动、休息等注意事项。3.指导病人看相关疾病的书籍，提高自我保健意识。O：患者级家属了解疾病部分相关知识，并可根据指导配合治疗。P5有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。I:1.定时翻身，避免局部组织长期受压。2.改善机体营养状况，积极治疗病因。3.促进血液循环，定期背部护理；4.向患者级家属介绍压疮的发生、
10、发展及护理的一般知识，指导其学会预防压疮的护理方法。O：病人及家属学会预防压疮的护理方法，病人在院内皮肤完整性良好。P5有皮肤完整性受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。主要检查结果:(-01-23)生化全套:K3.I:1.O:患者生活需要基本得到满足，症状减轻，日常生活能力增强。P4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。(-01-2315:56:58)水溶性维生素检测:VB12.(-01-24)肿瘤标志物:f-PSA/PSA0.智力及精神障碍：脑出血或脑梗塞病变比较严重，或弥漫性受损。腰椎退行性变伴L4椎体滑脱骨质疏松5.I：1.嘱家属监督及鼓励病人进行语言功能训练。动态血压监测:全天
11、收缩期、夜间舒张期平均血压高于正常，夜间收缩期、舒张期血压下降率低于10%，全天收缩期、夜间舒张期血压负荷40%。086ng/mL,PSA7.(-01-2310:19:06)凝血四项:FIB4.(-01-24)急诊肾功(干化学法):K3.P6有受伤的危险有受伤的危险：与疾病致机体活动障碍有关。I:1.使用床栏、加强巡视、预防跌倒的安全教使用床栏、加强巡视、预防跌倒的安全教育。育。2.嘱患者卧床休息、予床栏保护，提供助行器、轮椅及生活协助。3.嘱家属陪伴并予指导安全防护。O：患者在院期间无跌倒患者在院期间无跌倒/坠床的发生。坠床的发生。脑梗死后遗症 概念：脑梗死后遗症是指在脑梗发病一年后，如果还
12、存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，就叫做脑梗后遗症，该时期也叫做脑梗后遗症期，与恢复期相比，恢复速度及程度较慢。脑梗后遗症主要有偏瘫(半身不遂)、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。病因根本原因在于脑血管内部出现血粘度高、血脂高、血压高、血糖高、血小板聚集等血液病变，和动脉粥样硬化斑块形成等血管病变，由两种病变共同作用结果形成的血栓堵塞脑动脉所致，导致脑局部的血流中断和脑组织缺血缺氧坏死。如果影响到由脑神经控制的运动神经系统，就会出现偏瘫、肢体障碍等相应的后遗症;如果影响到脑神经控制的语言中枢神经，就会导致语言障碍甚至失语等相应神经系统症状。临床表现 偏瘫(半身不遂)、半侧肢体障碍、肢
13、体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等。语言障碍：大脑皮层是专门负责语言功能的机构，叫语言中枢。它的位置在左侧大脑皮层、所以当脑血管病变发生在左侧时，就会发生讲话因难，这就是失语。智力及精神障碍：脑出血或脑梗塞病变比较严重，或弥漫性受损。或在脑动脉硬化基础上出现多发性梗塞等，都可以遗留智力或精神上的障碍。偏瘫：由于大脑的神经支配是交叉性的，即左侧的脑神经组织管理右侧的肢体活动;右侧的脑神经组织管理左侧的肢体活动。当一侧大脑半球血管阻塞或出血时，该部的脑组织受损。护理诊断 P1生
14、活自理缺陷：生活自理缺陷：与左侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。P2语言沟通障碍：语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。P3吞咽障碍：吞咽障碍：与延髓麻痹有关。P4知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。P5有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。P6有受伤的危险有受伤的危险：与疾病致机体活动障碍有关。P7焦虑：焦虑：与知识缺乏有关。护理措施(1)饮食护理：应给予病人高热量、容消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲。(2)保持呼吸道通畅，防止感冒。(3)预防褥疮：最根本的方法是定时翻身，及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。(4)安全护理(5)心理护理(6)病情观察完结！谢谢观看！
