1、脓毒症相关血小板减少症脓毒症相关血小板减少症的机制及临床治疗的机制及临床治疗2022-10-211目录目录p 脓毒症相关血小板减少症流行病学特征p 脓毒症相关血小板减少症原因及机制p 脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗2022-10-212脓毒症新定义脓毒症新定义2022-10-213脓毒症新定义的关键知识点脓毒症新定义的关键知识点2022-10-214凝血紊乱是凝血紊乱是sepsissepsis重要的病理生理重要的病理生理这种复杂的网路至今机制不明这种复杂的网路至今机制不明2022-10-215ICUICU的获得性凝血病的获得性凝血病稀释性凝血病 因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血
2、而未补充足够的凝血物质功能性凝血病 因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人消耗性凝血病 因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病2022-10-216获得性凝血病可以同时存在获得性凝血病可以同时存在酸中毒酸中毒低温低温凝血病凝血病死亡三角死亡三角2022-10-217凝血紊乱临床演变凝血紊乱临床演变高凝高凝Sepsis、剧烈的全身炎症反应、颅脑损伤、肺挫裂伤、产科急症TNF-、IL-6、IL-1等促炎细胞素内皮细胞和单核细胞增强TF的表达释放，激活凝血损害内皮细胞的抗凝功能凝血物质耗竭血液低凝重症患者凝血改变，是否干预，何时干预？重症患者凝血改变，是否干预，
3、何时干预？2022-10-218血小板减少症（血小板减少症（ThrombocytopeniaThrombocytopenia）定义）定义2022-10-219重症患者血小板减少症重症患者血小板减少症定义：重症患者外周血小板计数小于100 109/L住院期间血小板减少的发生率：普通患者 20-25%ICU患者：13-44.1%创伤患者：35-41%Chaari A,et al.Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011,1(4):199-202.2022-10-2110血小板下降程度可作为预后指标血小板下降程度可作为预后指标Annals of Int
4、ensive Care 2012ICU患者住院期间任何时间发生血小板减少都会增加死亡率血小板减少患者并发症发生率高血小板减少程度可作为患者预后的预测指标2022-10-2111王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076与死亡率相关的单变量因素分析2022-10-2112目目 录录p 脓毒症相关血小板减少症流行病学特征p 脓毒症相关血小板减少症原因及机制p 脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗2022-10-211314脓毒症相关血小板减少症原因脓毒症相关血小板减少症原因 弥散性血管内凝血 骨髓抑制、药物因素 补液 外科手术2022-10-2114血小板
5、在宿主炎症和免疫反应的多重作用血小板在宿主炎症和免疫反应的多重作用2022-10-2115脓毒症致血小板减少机制脓毒症致血小板减少机制消耗或破坏增加消耗或破坏增加血小板产生受损血小板产生受损弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）Internal and Emergency Medicine 20152022-10-211617感染直接损伤巨核细胞，使产生血小板减少感染直接损伤巨核细胞，使产生血小板减少2022-10-2117免疫机制免疫机制细菌及代谢产物通过免疫途径激活补体、破坏血小板 部分患者体内出现抗自身血小板抗体，使血小板破坏增多 2022-10-2118血小板消耗过多血小板
6、消耗过多 由于重症感染导致DIC引起血小板破坏增多 DICDIC致血小板减少机制致血小板减少机制2022-10-2119与血小板减少可能与抗生素有关与血小板减少可能与抗生素有关阿昔单抗 对乙酰氨基酚 氨苄青霉素 依替巴肽 乙胺丁醇 氟哌啶醇伊立替康 利奈唑胺利奈唑胺 萘普生苯妥英钠 哌拉西林哌拉西林 奎尼丁 利福平 辛伐他汀 磺胺异恶唑丙戊酸 万古霉素万古霉素 复方新诺明 卡马西平 布洛芬 奥沙利铂奎宁 替罗非班ISRN Infectious Diseases，2014 2022-10-2120目录目录p 脓毒症相关血小板减少症流行病学特征p 脓毒症相关血小板减少症原因及机制p 脓毒症相关血小
7、板减少症的临床处理及治疗2022-10-2121重复监测确认血小板减少重复监测确认血小板减少当可疑的血小板减少症发生后，重复监测 血液常规采用EDTA抗凝 采血后3h内送检Journal of Intensive Care Medicine 20122022-10-2122脓毒症血小板减少症临床处理脓毒症血小板减少症临床处理主要针对病因，尽快控制感染除特别严重的病例外，一般不需输注血小板治疗出血明显，血小板严重减少时，可考虑输注浓缩血小板及新鲜血肾上腺皮质激素对改善出血症状有一定作用，但应注意禁忌证 注意预防颅内出血和DICAnnals of intensive care 20122022-1
8、0-2123血小板减少症临床处理血小板减少症临床处理是否需要处理血小板减少症取决于 是否有活动性出血（类型、严重程度）血小板减少的主要可能机制 病因（DIC、ITP、HIT）血栓的风险 出血的风险（侵入性操作、手术）Annals of intensive care 20122022-10-2124血小板减少症的实验室评估血小板减少症的实验室评估Journal of Intensive Care Medicine 20122022-10-212520122012严重脓毒症和感染性休克指南严重脓毒症和感染性休克指南对于血小板的减少症的主要治疗措施即为输注血小板。严重脓毒症患者输注血小板指征：（Gr
9、ade:2D)血小板小于10 109/L不伴有明显出血 血小板小于20 109/L伴有显著出血风险 手术或有创操作前血小板应大于50 109/LSurviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.Intensive Care Med.2013;39(2):165-2282022-10-2126TPOTPO概况概况血小板生成素（ThrombopoietinThrombopoietin）（巨核细胞生长因子）在肝脏、肾脏和平滑肌细胞中表达 其受
10、体c-Mpl表达于巨核细胞表面 定位于第三号染色体 半衰期30小时2022-10-212728TPOTPO全程调控血小板生成全程调控血小板生成诱导分化 刺激增值、核内复制 促进胞浆成熟、血小板释放 TPOTPO与特异性受体结合后与特异性受体结合后调控血小板的生成调控血小板的生成TPOTPO调控血小板生成机制调控血小板生成机制2022-10-2128研究目的：评价rhTPO 治疗重症脓毒症血小板减少的疗效研究设计：患者收集时间2012.3-2013.2 血小板计数100109/L的患者分2组；对照组：对症治疗(n=34)；rhTPO组：对症治疗+rhTPO，300U/(kgd)(n=38)Qin
11、 Wu,MD,et al.Journal of Critical Care 2014重组人血小板生成素在感染相关血小板减少重组人血小板生成素在感染相关血小板减少症应用进展症应用进展2022-10-2129rhTPOrhTPO组血小板计数恢复患者数更多组血小板计数恢复患者数更多2022-10-2130(P0.05)(P0.05)rhTPOrhTPO组血小板输注率和死亡都较低组血小板输注率和死亡都较低不良反应发生率:0%血栓栓塞事件发生率:0%死亡原因主要是多器官衰竭rhTPOrhTPO已开展该适应症相关的临床试验，已证已开展该适应症相关的临床试验，已证实安全有效，实安全有效，不良反应较少且可耐受，但长期不良反应较少且可耐受，但长期疗效和安全性、干预时机，用药疗程等问题有疗效和安全性、干预时机，用药疗程等问题有待进一步研究。待进一步研究。2022-10-2131小结小结 重视严重脓毒症患者的凝血病与血小板减少；脓毒症相关血小板降低机制复杂；研究证实rhTPO用于脓毒症相关的血小板减少症能减少血小板的输注。2022-10-2132谢谢 谢！谢！2022-10-2133
