1、脓毒症脓毒性休克病例摘要患者,男,55 岁。因反复上腹痛2 年,加重4 h,急诊入院。查体:体温35、5C,脉搏100 次/min,血压135/75 mmHg,右上腹压痛。血常规:白细胞10、2109/L,中性粒细胞0、871。B 超显示:肝外胆管中上段扩张。入院诊断:梗阻性胆管炎、胆总管结石、慢性胆囊炎。入院后给予头胞哌酮舒巴坦钠3 g,甲硝唑0、5 g 静滴,1 次/12 h。病例摘要入院次日晨体温上升至39,血压80/50mmHg,巩膜黄染,右上腹压痛明显,莫菲氏征阳性。查血总胆红素96、7 mol/L,直截了当胆红素80、6 mol/L,谷丙转氨酶299 U/L,谷草转氨酶349 U/
2、L。考虑为重症急性胆管炎并脓毒性性休克,马上在全麻下行胆囊切除,胆总管切开取石手术,并积极抗休克治疗。病例摘要胆汁培养为嗜水气单胞杆菌。术后患者苏醒延迟,尝试拔除气管插管后发现患者血氧饱和度急剧下降,血气分析显示:pH 6、9,PCO2 98 mmHg,PO2 68 mmHg,BE-12mmol/L,又重新插入气管插管并马上予以呼吸机辅助呼吸。2 h 后血气分析显示:pH 7、15,PCO2 5mmHg,PO2 82mmHg,BE-10、8 mmol/L。4 h 后血气分析显示:pH 7、42,PCO31mmHg,PO2 87 mmHg,BE-3、6 mmol/L。病例摘要术后一段时间患者血压
3、仍不稳定,抢救过程中还出现肺水肿、少尿等心衰症状,予以补液、纠正酸碱失衡、升压、强心、利尿,抗感染、营养支持等治疗后症状逐步缓解。术后7 h 患者出现躁动,先后静脉注射咪达唑仑10 mg、不啡10 mg 后安静入睡,血压逐步稳定,心力衰竭得到控制,15 h 后患者清醒。呼吸机在17 h 尝试脱机,保留气管插管内给氧,19 h 后拔管。脓毒症概述脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床综合征,存在感染和全身炎症反应的表现。美国每年约有75、1万例严重脓毒症(severe sepsis)患者,全球估计每年1800万例,其发生率
4、为3/1000,每年以1、5%的速度增加,估计到2020年美国将发生100万例。脓毒症相关概念严重感染:是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发症之一,进一步发展可导致脓毒性休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征(MODS)。严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变。脓毒症概述脓毒症患者总体医院病死率28、6%,而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70%,欧洲和美国每年死亡分别达13、5万和21、5万例。全球每天死亡1400人,高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗耗
5、资巨大,占ICU消费的40%。脓毒症相关概念 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。脓毒症诱发的低血压,指收缩压90mmHg或平均动脉压40mmHg或低于正常年龄组收缩压2标准差。临床表现(一)身性炎症的反应表现 寒战,高热,或低热,起病急发展快;神智淡漠或烦躁,昏迷;心率快,脉搏细数,呼吸急促或困难;肝脾大;临床表现(二)休克表现G+菌脓毒症发生休克晚,四肢较温暖。G-菌脓毒症休克早,持续时间长,四肢厥冷。皮肤色泽苍白,发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗,血压下降,收缩压 90 mmHg或平均动脉压 40 mmHg,脉压mm Hg30 mm Hg,脉搏细速。尿量减少 38
6、、3);低体温(中心体温 90次/分或超过同年龄正常心率的2倍标准差。3、呼吸急促(30次/min)。4、出现精神状态改变。5、明显水肿或液体正平衡 20 mL/kg,持续24 h以上。6、高血糖(无糖尿病史患者,血糖大于110 mg/dL或7、7 mmol/L)。诊断标准(二)炎症反应 1、白细胞增多(WBC 12 109/L),白 细胞减少(WBC 10%。2、C反应蛋白超过正常值标准差2倍。3、前降钙素超过正常值标准差2倍。诊断标准(三)血流动力学状况1、动脉压降低(收缩压 90 mm Hg,平均动脉压 70 mm Hg,或成人收缩压下降超过40 mm Hg或低于同年龄组2倍标准差)。2
7、、混合静脉血氧饱和度 70%。3、心排指数 3、5 Lmin-1 m-2 诊断标准(四)器官功能状况 1、低氧血症(PaO2/FiO2 300 mm Hg)。2、急性少尿(尿量 115或APTT 60 s)5、腹胀(无肠鸣音)6、血小板减少(血小板计数 4 mg/dL或70 mmol/L)。诊断标准(五)组织灌注状况 1、高乳酸血症(血乳酸 3 mmol/L)。2、毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑。重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2008推 荐 程 度1 强 (remend )2 弱 (suggest )证 据 等 级A 随机对比研究B 降级的随机对比研究或升级的非随机 对比研究C 非随机对比研
8、究D 个案报告或专家意见内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C C 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗液体复苏 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 (1 C)中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0、5 mL kg-1 hr-1 中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度 70%或65%液体复苏l若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标,应输红细胞悬液使 Hct30%Hct30%,使用多巴酚丁胺(最大剂量20ug kg20ug
9、kg-1-1 min min-1-1)(2 C)胶体和晶体补液治疗同样有效,尚无优劣之分。(1 B1 B)容量复苏的常用液体 天然胶体 人工胶体 全血 羟乙基淀粉 新鲜冻干血浆 右旋糖苷 白蛋白 明胶晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其他电解质溶液天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 白蛋白 人工胶体 羟乙基淀粉右旋糖酐 明胶液体复苏 关于低血容量患者补液应从3030分钟输注1000ml1000ml晶体液或300-500ml300-500ml胶体液开始,关于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液(1 D1 D)当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液(1 D1 D)液体复苏的目的维持机体有
10、效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体Stop Infusion是否检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂CVP 2-5 cm H2O单次输注200ml 胶体溶液测量 CVPCVP 18-20 cm H2O CVP 20 cm H2On6%6%HESHES 500 500mlml可扩充血浆容量作用约等于3000ml3000ml的RLRL病源学诊断 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养,但不能延迟抗感染治疗 (1 C)血培养至少2次(血量10ml)经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次(置管48小时内除外)其他标本培养:呼吸道分
11、泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等尽早开始静脉抗生素治疗重度脓毒症和脓毒性休克:1 1小时内 (1 D1 D,1 B 1 B)初始经验性抗感染治疗应覆盖所有估计的病原菌同时对感染部位有良好的组织穿透力(1 B1 B)抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用(1 C1 C)抗生素治疗抗生素治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗(2 D2 D)经验性联合治疗建议不要超过3-53-5天,应尽快依照药敏选择单药治疗(2 D2 D)抗感染疗程7-107-10天,临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长(1 D1 D)抗生素优化治疗策略 降阶梯治疗早期治疗、
12、短程治疗联合治疗优化药动学/药效学原则去除定植 应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率,预防器官功能障碍,缩短住院时间)随后(4872小时)依照微生物学检查注重降级治疗,减少耐药发生、提高成本效益比1降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗目标:覆盖估计的病原菌 提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate)起始充分治疗(IAT)(IAT)依照药效药代学使用抗生素 时间依赖性抗生素;青霉素类、内酰胺类 浓度依赖性抗生素:氨基糖甙类、氟奎诺酮类铜绿假单胞菌经验治疗建议 头孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 头孢他啶,头孢哌酮 哌拉西林 亚胺培南,美罗培南 氨曲南 环丙沙星,左氧氟沙星对肠
13、杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸菌属治疗建议产诱导型AmpC酶 头孢吡肟,头孢哌酮-舒巴坦,(头孢菌素酶)哌拉-他唑巴坦,头孢他啶,碳 青酶烯类,氟喹诺酮类产结构型AmpC酶:头孢吡肟,碳青酶烯类,氟喹诺酮类产超广谱内酰胺酶:碳青霉烯类,哌酮-舒巴坦,哌 拉-他唑巴坦,头孢吡肟 氟喹诺酮产超超广谱-内酰胺酶:碳青酶烯类,头孢吡肟,氟喹诺酮类或联合阿米卡星病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位(1 D1 D)评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头,尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置(1 C1 C)假如感染源头为坏死的胰腺组织,建议当坏死组织与存活组织分界明显后再
14、采取有效的干预措施(1 D1 D)病因治疗推荐使用微创治疗,如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流(1 D1 D)当血管内置入装置估计为感染源头时,应及时拔除(1 C1 C)血管收缩药 动脉平均压应65mmHg (1 C)首选去甲肾上腺素或多巴胺 (1 C)去甲肾上腺素或多巴胺无效时,可考虑选择肾上腺素 (2 B)小剂量多巴胺关于保护肾功能无效,不建议使用 (1 A)使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管(1 D)正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺(1 C)使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益,不建议使用 (1 C)正性肌力药当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏
15、疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。假如没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。皮质类固醇 1、关于成人脓毒性克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压关于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。2、关于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。3、假如可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。4、假如不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性,建议增加每日口
16、服氟可的松(50g)。假如使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。皮质类固醇5、当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)6、针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量(1A)7、关于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。重组人活化蛋白C(rhAPC)建议:成年、死亡风险高的患者使用(2 B2 B)APACHE 评分25分 多器官功能衰竭 推荐:成年、死亡风险低的患者不使用该药(1 A1 A)APACHE 评分20分 单一器
17、官衰竭 血制品的使用成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液,使Hb达70-90g/L(1 B)促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血,但可用于治疗肾性贫血(1 B)若患者无出血或未拟行有创操作,不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常(2 D)血制品的使用反对使用抗凝血酶(1 B)输血小板指征:(2 D)血小板5109/L 血小板5-30109/L,且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板50109/L 小潮气量:6ml/Kg 6ml/Kg(1 B1 B)平台压30cmH30cmH2 2O O(1 C1 C)容许性高碳酸血症(1 C1 C)设定PEEPPEEP以防止呼气末肺塌陷(1 C1 C)通
18、常防止肺塌陷PEEPPEEP需5cmH5cmH2 2O O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气(2 C2 C)机械通气脓毒症导致的ALI/ARDS机械通气 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎(1 B1 B)30-4530-45度(2 C2 C)无创通气应用指征(2 B2 B)轻中度型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒,能自主咳痰 拔管前应进行自主呼吸试验(1 A1 A)低水平PSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2O O左右 T T管试验 反对常规使用肺动脉漂浮导管(1 A1 A)肺损伤患者而无组织灌注不良时应采纳保守的液体治疗策略,可缩短机械通气和住ICU
19、ICU时间(1 C1 C)机械通气镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案(1 B1 B)间断给药或持续给药,每日停药一段时间,唤醒患者并重新调整给药方案(1 B1 B)尽量幸免使用肌松剂,因停药后其作用仍有估计维持较长时间(1 B1 B)血糖控制 住ICUICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖(1 B1 B)血糖水平应控制在150mg/dl(8、3mmol/L)(2 C2 C)每1-21-2小时测定血糖,直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态,以后每4 4小时监测血糖(1 C1 C)肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析关于急性肾衰
20、疗效相当(2 B2 B)血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗(2 D2 D)碳酸氢钠组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7pH7、15 15 时不建议使用碳酸氢钠(1 B1 B)没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异,但研究较少纳入pH7、15的患者。碳酸氢盐估计加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙,但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应
21、接受预防深静脉血栓形成治疗除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。每日2-3次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段(1 A)如弹力袜预防深静脉血栓形成 高危患者应联合使用药物和机械预防(2 C2 C)既往曾有DVTDVT病史 创伤 骨科手术后 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素(2 C2 C)预防应激性溃疡推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高估计增加VAP风险。(1 B)选择性消化道净化治疗 建议使用,但有争议。尽管多项研究表明口服万古霉素是安全的,但其是否会导致G+耐药菌出现仍需关注、支持限度的考虑推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划,包括估计的转归与现实的治疗目标(1D)。小 结 该指南在2004版基础上参考了340篇文献进行修订,更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
