1、腹膜透析相关性腹膜炎腹膜透析相关性腹膜炎的防治的防治|是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一|包括 腹膜透析相关腹膜炎 出口处感染 隧道感染导管相关感染2腹膜透析相关性腹膜炎的防治3腹膜透析相关性腹膜炎的防治 ISPD腹膜炎指南（腹膜炎指南（2016）腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率腹膜炎的预防腹膜炎的预防腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗未来的研究未来的研究 ISPD腹膜炎指南（腹膜炎指南（2010）腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率出口及皮下隧道感染出口及皮下隧道感染腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的
2、后续治疗腹膜炎的后续治疗未来的研究未来的研究4腹膜透析相关性腹膜炎的防治腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率 推荐腹膜透析治疗的所有流程都应得到监控，应至少推荐腹膜透析治疗的所有流程都应得到监控，应至少每年监测每年监测1次次腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率(1C)；推荐监测指标应该包括推荐监测指标应该包括整体的腹膜炎发生率、特殊菌腹膜炎的发整体的腹膜炎发生率、特殊菌腹膜炎的发生率、无腹膜炎患者的百分比、致病菌的药敏结果生率、无腹膜炎患者的百分比、致病菌的药敏结果(1C)；建议统一使用例建议统一使用例/患者年来记录腹膜炎的发生率患者年来记录腹膜炎的发生率(未分级未分级)。建议特殊菌腹膜炎的发生率用每年发生多
3、少次来记录建议特殊菌腹膜炎的发生率用每年发生多少次来记录(未分级未分级)5腹膜透析相关性腹膜炎的防治 有助于制定经验性抗感染方案有助于制定经验性抗感染方案 有助于腹膜炎发生率增加或特别高时及时干预有助于腹膜炎发生率增加或特别高时及时干预6腹膜透析相关性腹膜炎的防治术语定义再发（recurrent）腹膜炎痊愈后腹膜炎痊愈后再次发生，但再次发生，但复发（relapsing）腹膜炎痊愈后腹膜炎痊愈后再次发生，再次发生，或培养阴，或培养阴性性（计算一次感染）（计算一次感染）重现（repeating）腹膜炎痊愈后腹膜炎痊愈后再次发作，再次发作，难治性（refractory）合适的抗生素合适的抗生素，临床
4、症状无改善，透出液白细，临床症状无改善，透出液白细胞仍胞仍100/100/L L腹膜炎相关的死亡因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或在腹膜炎因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或在腹膜炎发生发生4 4周周内死亡内死亡7腹膜透析相关性腹膜炎的防治1.管道植入管道植入 推荐在腹透管植入前全身性预防使用抗生推荐在腹透管植入前全身性预防使用抗生 素素(1A)(1A)。每个中心应根据自己的抗菌药耐药谱来选择预防性每个中心应根据自己的抗菌药耐药谱来选择预防性抗菌药种类。抗菌药种类。腹膜炎的预防腹膜炎的预防8腹膜透析相关性腹膜炎的防治 UK guidelines UK guidelines：推
5、荐使用预防性抗菌药：推荐使用预防性抗菌药KHA-CARIKHA-CARI：推荐使用预防性抗菌药，建议静脉使推荐使用预防性抗菌药，建议静脉使用万古霉素、头孢菌素或庆大霉素用万古霉素、头孢菌素或庆大霉素抗生素预防性应用抗生素预防性应用 http:/www.renal.org/guidelines/modules/peritoneal-accessNephrology(Carlton)，20149腹膜透析相关性腹膜炎的防治抗生素预防性应用抗生素预防性应用2015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则10腹膜透析相关性腹膜炎的防治 以下情况对腹膜炎的发生无明显差异以下情况对腹膜炎的发生无
6、明显差异手术方式：腹腔镜手术方式：腹腔镜 VS 传统开放手术传统开放手术切口位置：正中切口切口位置：正中切口 VS 侧切口侧切口腹透管皮下包埋腹透管皮下包埋管道植入管道植入11腹膜透析相关性腹膜炎的防治2.导管类型导管类型 关于导管类型对预防腹膜炎发生的作用，委员会无关于导管类型对预防腹膜炎发生的作用，委员会无特别推荐特别推荐(未分级未分级)。腹膜炎的预防腹膜炎的预防12腹膜透析相关性腹膜炎的防治3.连接方式连接方式 推荐在推荐在CAPDCAPD治疗中使用带有治疗中使用带有“灌注前冲洗灌注前冲洗”理念的理念的连接系统连接系统(1A)(1A)。腹膜炎的预防腹膜炎的预防13腹膜透析相关性腹膜炎的防
7、治4.培训项目培训项目 推荐参照最新的推荐参照最新的ISPDISPD腹透患者及照料者教腹透患者及照料者教育指南进行培训育指南进行培训(未分级未分级)；推荐有资质及经验的护士来进行培训推荐有资质及经验的护士来进行培训(1C)(1C)。腹膜炎的预防腹膜炎的预防14腹膜透析相关性腹膜炎的防治推荐在发生腹膜炎、导管感染、延长住院时间或其他推荐在发生腹膜炎、导管感染、延长住院时间或其他任何干扰腹膜透析进行的情况后对患者进行在培训。任何干扰腹膜透析进行的情况后对患者进行在培训。培训项目培训项目15腹膜透析相关性腹膜炎的防治5.透析液透析液 委员会对透析液选择在预防腹膜炎的发生上无特殊委员会对透析液选择在预
8、防腹膜炎的发生上无特殊推荐推荐(未分级未分级)。腹膜炎的预防腹膜炎的预防16腹膜透析相关性腹膜炎的防治6.出口处护理出口处护理 推荐每日在导管出口处局部使用抗生素乳膏或软膏推荐每日在导管出口处局部使用抗生素乳膏或软膏（莫匹罗星或庆大霉素）（莫匹罗星或庆大霉素）(1B)(1B)；推荐及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜推荐及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜炎的风险炎的风险(1C)(1C)。腹膜炎的预防腹膜炎的预防17腹膜透析相关性腹膜炎的防治Topical use of gentamicin is associated with fewer exit-site Topical use
9、of gentamicin is associated with fewer exit-site infections caused by gram-negative organisms.Gentamicin has infections caused by gram-negative organisms.Gentamicin has comparable efficacy to mupirocin for peritonitis and gram-positive comparable efficacy to mupirocin for peritonitis and gram-positi
10、ve exit-site infection.exit-site infection.Am J Surg.2017 Mar 15.S0002-961018腹膜透析相关性腹膜炎的防治7.肠源及妇科源性腹膜炎的预防肠源及妇科源性腹膜炎的预防 建议在肠镜检查建议在肠镜检查(2C)(2C)及侵入性妇科检查及侵入性妇科检查(2D)(2D)前预防性前预防性使用抗生素。使用抗生素。腹膜炎的预防腹膜炎的预防19腹膜透析相关性腹膜炎的防治8.持续质量改进持续质量改进 推荐每个透析中心在降低腹膜炎发生率上实行持续推荐每个透析中心在降低腹膜炎发生率上实行持续质量改进项目质量改进项目(1C)(1C)；建议由运营建议由
11、运营CQICQI项目的多学科小组在项目的多学科小组在PDPD中心定期审中心定期审视和回顾中心成果视和回顾中心成果(2C)(2C)。腹膜炎的预防腹膜炎的预防20腹膜透析相关性腹膜炎的防治9.二级预防二级预防 推荐在推荐在PDPD患者接受抗生素治疗期间预防性使用抗真患者接受抗生素治疗期间预防性使用抗真菌治疗以阻止真菌性腹膜炎的发生菌治疗以阻止真菌性腹膜炎的发生(1B)(1B)。在抗生素治疗过程中口服制霉菌素或氟康唑是有效在抗生素治疗过程中口服制霉菌素或氟康唑是有效的。的。腹膜炎的预防腹膜炎的预防 Am J Kidney Dis 1996;28:54952.Perit Dial Int 2010;3
12、0:61925.Am J Kidney Dis 2004;44:591603.21腹膜透析相关性腹膜炎的防治1.临床表现及腹膜炎的诊断临床表现及腹膜炎的诊断 腹膜炎的诊断应至少符合以下腹膜炎的诊断应至少符合以下2 2条条(1C)(1C)：腹膜炎临床特征，例如腹痛和腹膜炎临床特征，例如腹痛和/或流出液浑浊；或流出液浑浊；透析流出液白细胞计数透析流出液白细胞计数 100/L(100/L(存腹时间大于存腹时间大于2 2小小时时)，多形核细胞，多形核细胞 50%50%；流出液细菌培养阳性。流出液细菌培养阳性。腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗22腹膜透析相关性腹膜炎的防治 在腹膜炎诊断明确之
13、前，透析液浑浊需按在腹膜炎诊断明确之前，透析液浑浊需按照腹膜炎来治疗直至诊断明确或者排除照腹膜炎来治疗直至诊断明确或者排除 (1C)(1C)；无论诊断是否明确，都应该将流出液送检无论诊断是否明确，都应该将流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和培养细胞计数、分类、革兰氏染色和培养(1C)(1C)。腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗23腹膜透析相关性腹膜炎的防治2.识别病原微生物识别病原微生物 推荐使用推荐使用血培养技术血培养技术来进行来进行PDPD流出液的细菌培养流出液的细菌培养 (1C)(1C)；如果培养阴性腹膜炎比例大于如果培养阴性腹膜炎比例大于15%15%，则应该重新审视，则应该
14、重新审视样本及改进培养方法样本及改进培养方法(2C)(2C)。腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗24腹膜透析相关性腹膜炎的防治3.其他新型诊断技术其他新型诊断技术 关于腹膜炎诊断的新技术，目前尚无推荐的足够证关于腹膜炎诊断的新技术，目前尚无推荐的足够证据据(2D)(2D)。白细胞酯酶白细胞酯酶 金属蛋白酶金属蛋白酶-8 金属蛋白酶金属蛋白酶-9 NGAL 细菌细菌DNA片段的片段的PCR腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗25腹膜透析相关性腹膜炎的防治4.经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择 经验性抗生素治疗应在正确留取了微生物标本后经验性抗生素治疗应在正确留取了微生物标本后
15、尽早开始尽早开始(1C)(1C)；经验性抗生素治疗应考虑腹透中心的微生物感染经验性抗生素治疗应考虑腹透中心的微生物感染史，且须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌史，且须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌(1C)(1C)；推荐使用万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰氏推荐使用万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰氏阳性菌，使用三代头孢菌素或氨基糖甙类药物覆阳性菌，使用三代头孢菌素或氨基糖甙类药物覆盖革兰氏阴性菌盖革兰氏阴性菌(1B)(1B)。腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗26腹膜透析相关性腹膜炎的防治5.抗生素使用剂量抗生素使用剂量 除非患者出现全身败血症特征，否则应该首先考虑腹腔除非患者出现全身败血症特征，否
16、则应该首先考虑腹腔使用抗生素使用抗生素(1B)(1B)；如需要腹腔给予氨基糖苷类抗生素时推荐每日间断给药如需要腹腔给予氨基糖苷类抗生素时推荐每日间断给药的剂量的剂量(2B)(2B)；应尽量避免腹腔长期使用氨基糖苷类药物应尽量避免腹腔长期使用氨基糖苷类药物(1C)(1C)；推荐在腹腔使用万古霉素治疗时采用间断给药方案，并推荐在腹腔使用万古霉素治疗时采用间断给药方案，并应监测万古霉素的血药浓度，维持在应监测万古霉素的血药浓度，维持在15ug/ml15ug/ml以上以上(2C)(2C)；腹腔使用头孢菌素治疗时，既可以使用持续给药方案腹腔使用头孢菌素治疗时，既可以使用持续给药方案（每个交换使用），也可
17、以使用每日间断给药（每个交换使用），也可以使用每日间断给药(2C)(2C)。腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗27腹膜透析相关性腹膜炎的防治6.抗菌药物的加药和稳定性抗菌药物的加药和稳定性万古霉素、氨基糖甙类、头孢菌素可以加万古霉素、氨基糖甙类、头孢菌素可以加在同一袋腹透液中。在同一袋腹透液中。氨基糖甙类和青霉素不能加入同一袋腹透氨基糖甙类和青霉素不能加入同一袋腹透液中。液中。应使用不同的注射器加入不同的抗菌药物。应使用不同的注射器加入不同的抗菌药物。腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗28腹膜透析相关性腹膜炎的防治1.后续治疗后续治疗一旦知道了培养和药敏的结果，应视情况调整
18、抗生素一旦知道了培养和药敏的结果，应视情况调整抗生素治疗方案，并选用窄谱抗生素进行治疗。治疗方案，并选用窄谱抗生素进行治疗。(1C)(1C)腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗30腹膜透析相关性腹膜炎的防治2.难治性腹膜炎：难治性腹膜炎：难治性腹膜炎是指使用合适的抗生素治疗难治性腹膜炎是指使用合适的抗生素治疗5 5天，腹透天，腹透流出液仍不清亮，此时应立即拔除导管。流出液仍不清亮，此时应立即拔除导管。(1C)(1C)3.复发、再发及重现性腹膜炎：复发、再发及重现性腹膜炎：对于复发性腹膜炎、再发性腹膜炎以及重现性腹膜对于复发性腹膜炎、再发性腹膜炎以及重现性腹膜炎，应考虑适时拔除腹膜透析管。炎，应考虑
19、适时拔除腹膜透析管。(1C)(1C)腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗31腹膜透析相关性腹膜炎的防治4.革兰阳性球菌革兰阳性球菌凝固酶阴性葡萄球菌：根据药敏结果通常推荐使用头孢凝固酶阴性葡萄球菌：根据药敏结果通常推荐使用头孢菌素或者万古霉素，治疗疗程菌素或者万古霉素，治疗疗程2周。周。(2C)肠球菌：推荐使用万古霉素肠球菌：推荐使用万古霉素3周的治疗方案。周的治疗方案。(2C)严重的加用氨基糖严重的加用氨基糖甙甙类抗生素治疗。类抗生素治疗。(2D)对于耐万古霉素的，氨苄西林敏感对于耐万古霉素的，氨苄西林敏感者者推荐使用氨苄推荐使用氨苄西林，疗程西林，疗程3周；氨苄西林耐药周；氨苄西林耐药者者，则
20、根据药敏结果选择，则根据药敏结果选择利奈唑胺、奎奴普丁利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或替考拉宁。达福普汀、达托霉素或替考拉宁。(2D)链球菌：推荐给予合适的抗生素，疗程链球菌：推荐给予合适的抗生素，疗程2周。周。(2C)金黄色葡萄球菌：推荐使用有效的抗生素治疗金黄色葡萄球菌：推荐使用有效的抗生素治疗3周。周。(2C)腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗32腹膜透析相关性腹膜炎的防治4.革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌棒状杆菌腹膜炎：推荐使用有效的抗生素治疗棒状杆菌腹膜炎：推荐使用有效的抗生素治疗3 3周。周。(2C)(2C)假单胞菌腹膜炎：推荐应用假单胞菌腹膜炎：推荐应用2 2种种对假单胞菌敏感、
21、作用机对假单胞菌敏感、作用机制不同的抗生素，如腹腔使用庆大霉素或口服环丙沙星，制不同的抗生素，如腹腔使用庆大霉素或口服环丙沙星，同时腹腔使用头孢他啶或头孢吡肟，疗程同时腹腔使用头孢他啶或头孢吡肟，疗程3 3周。周。(2C)(2C)对同时合并隧道或出口处感染的假单胞菌腹膜炎，推荐对同时合并隧道或出口处感染的假单胞菌腹膜炎，推荐同时拔管。同时拔管。(2D)(2D)其他革兰氏阴性菌：推荐对于非假单胞菌的革兰氏阴性其他革兰氏阴性菌：推荐对于非假单胞菌的革兰氏阴性腹膜炎使用有效抗生素，疗程至少腹膜炎使用有效抗生素，疗程至少3 3周。周。(2C)(2C)腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗33腹膜透析相关性腹
22、膜炎的防治5.多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎 如果腹透流出液中有多种肠道致病菌（多种革兰如果腹透流出液中有多种肠道致病菌（多种革兰氏阴性菌或混合革兰氏阴性氏阴性菌或混合革兰氏阴性/革兰氏阳性菌）生革兰氏阳性菌）生长，并且临床治疗无效时，应立即行外科评估长，并且临床治疗无效时，应立即行外科评估(1C)(1C)。并且使用甲硝唑联合腹腔使用万古霉素和。并且使用甲硝唑联合腹腔使用万古霉素和腹腔使用氨基糖苷类抗生素腹腔使用氨基糖苷类抗生素/头孢他啶，疗程至头孢他啶，疗程至少少3 3周。周。(2C)(2C)如果腹透流出液中有多种革兰氏阳性菌生长，推如果腹透流出液中有多种革兰氏阳性菌生长，推荐
23、使用有效抗生素，疗程至少荐使用有效抗生素，疗程至少3 3周。周。(2C)(2C)腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗34腹膜透析相关性腹膜炎的防治6.培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎 如果培养如果培养3 3天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。及分类。(2D)(2D)如果培养阴性腹膜炎在治疗如果培养阴性腹膜炎在治疗3 3天后好转，推荐中止氨天后好转，推荐中止氨基糖基糖甙甙类抗生素治疗，继续使用覆盖革兰氏阳性菌类抗生素治疗，继续使用覆盖革兰氏阳性菌的药物（例如一代头孢菌素或者万古霉素），疗程的药物（例如一代头孢菌素或者万古霉素），疗程2 2周。周。(2C)(
24、2C)如果培养阴性腹膜炎在第如果培养阴性腹膜炎在第3 3天仍无好转，需考虑使用天仍无好转，需考虑使用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌。菌。(2C)(2C)腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗35腹膜透析相关性腹膜炎的防治7.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 当腹透流出液中证实真菌存在后应该立即拔除导管。当腹透流出液中证实真菌存在后应该立即拔除导管。(1C)(1C)在腹透管拔除后还应继续使用合适的抗真菌治疗，在腹透管拔除后还应继续使用合适的抗真菌治疗，疗程至少疗程至少2 2周。周。(2C)(2C)腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗36腹膜透析相关性腹膜
25、炎的防治8.结核性腹膜炎结核性腹膜炎 一种罕见的造成腹膜炎的原因，而且难于诊断。结一种罕见的造成腹膜炎的原因，而且难于诊断。结核分支杆菌腹膜炎的治疗应基于结核的一般治疗方核分支杆菌腹膜炎的治疗应基于结核的一般治疗方案。案。腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗37腹膜透析相关性腹膜炎的防治9.腹膜感染时的导管拔除和重新置管腹膜感染时的导管拔除和重新置管 推荐对于难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性推荐对于难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有临床禁忌症，否则应拔除导管。腹膜炎，除非有临床禁忌症，否则应拔除导管。(1C)(1C)大多数因难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性大多数因难治性腹膜炎、复
26、发性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回归腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回归PDPD治疗治疗是可行的。是可行的。(2C)(2C)尝试重新置管的时间应该在导管拔除尝试重新置管的时间应该在导管拔除2 2周、腹膜周、腹膜炎症状完全消失后。炎症状完全消失后。(2D)(2D)腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗38腹膜透析相关性腹膜炎的防治1.一些新型的抗生素，如头孢洛林等，已经被证实对革一些新型的抗生素，如头孢洛林等，已经被证实对革兰氏阴性菌及兰氏阴性菌及MRSAMRSA、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌疗效显著，但并未应用在腹膜透析相关腹膜炎的治菌疗效显著，但并未应
27、用在腹膜透析相关腹膜炎的治疗中，我们还需要更多的数据来探讨其无论是全身用疗中，我们还需要更多的数据来探讨其无论是全身用药还是腹腔给药的效用药还是腹腔给药的效用；未来的研究未来的研究39腹膜透析相关性腹膜炎的防治2.抗生素在腹膜透析液中稳定性的数据都已较为久远，抗生素在腹膜透析液中稳定性的数据都已较为久远，需要进行更新，这些药物在新型透析液中的数据还需需要进行更新，这些药物在新型透析液中的数据还需进行验证；进行验证；3.需要进一步的临床研究来评估药物在不同治疗方案需要进一步的临床研究来评估药物在不同治疗方案中的有效性和安全性问题，特别是在中的有效性和安全性问题，特别是在APDAPD患者腹膜炎患者腹膜炎的治疗中；的治疗中；未来的研究未来的研究40腹膜透析相关性腹膜炎的防治4.未来的研究还应聚焦在腹膜炎的一级及二级预防中；未来的研究还应聚焦在腹膜炎的一级及二级预防中；5.众所周知，腹膜透析培训是改进透析患者预后的重众所周知，腹膜透析培训是改进透析患者预后的重要措施。未来的研究应该更注重培训的课程和培训途要措施。未来的研究应该更注重培训的课程和培训途径，而非仅仅关注培训的原则。径，而非仅仅关注培训的原则。未来的研究未来的研究41腹膜透析相关性腹膜炎的防治谢谢聆听谢谢聆听敬请指正敬请指正42腹膜透析相关性腹膜炎的防治
