1、诊断学课件诊断学课件第第1页页/共共92页页 体格检查（体格检查（physical examination）是指）是指医师运用正确的医学知识，借助本人的眼、医师运用正确的医学知识，借助本人的眼、手、耳、鼻和简便的检查工具，如体温表、手、耳、鼻和简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。本的检查方法。第第2页页/共共92页页 体格检查的方法有五种：即视诊、触诊、体格检查的方法有五种：即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查时应注意：叩诊、听诊和嗅诊
2、。体格检查时应注意：1、以病人为中心，要关心、体贴病人。、以病人为中心，要关心、体贴病人。2、医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳、医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。和蔼。3、医师应站在病人右侧。、医师应站在病人右侧。4、检查病人时光线应适当。、检查病人时光线应适当。第第3页页/共共92页页5、全身体格检查时力求达到全面、系统、重、全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。点、规范和正确。6、体格检查要按一定顺序进行。、体格检查要按一定顺序进行。7、在体格检查过程中，应注意左、右及相邻、在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。部位等的对照检查。8、检查结束应对病人的
3、良好配合表示感谢。、检查结束应对病人的良好配合表示感谢。9、应根据病情变化及时进行复查。、应根据病情变化及时进行复查。第第4页页/共共92页页 教学目的：教学目的：1、掌握基本检查的手法。、掌握基本检查的手法。2、熟悉各种检查的临床意义。、熟悉各种检查的临床意义。3、了解体格检查注意事项。、了解体格检查注意事项。第第5页页/共共92页页 第一节第一节 视视 诊诊 视诊视诊(inspection)是指医师用眼睛观是指医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于全身一般状态和许多体征的检诊可用于全身一般状态和许多体征的检查，如年龄、发育、营养、意识状态、
4、查，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势步态等。面容、表情、体位、姿势步态等。第第6页页/共共92页页 第二节第二节 触诊触诊 触诊触诊(palpation)是医师通过手接触被检是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。查部位时的感觉来进行判断的一种方法。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。由于手指指腹对触觉较为敏感，掌为重要。由于手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮指关节部掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，因此触诊时多用这些部肤对温度较为敏感，因此触诊时多用这些部位。位。第第7页页
5、/共共92页页 触诊可分为浅部触诊法和深部触诊法。触诊可分为浅部触诊法和深部触诊法。1.浅部触诊法浅部触诊法(light palpation):适用于体表潜在病变（关节、软组织、适用于体表潜在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）的的检查和评估。腹部浅部触诊可触及的检查和评估。腹部浅部触诊可触及的 深度约深度约为为1cm左右。左右。第第8页页/共共92页页 2.深部触诊法深部触诊法(deep palpation):检查时可用单手或两手重叠，由潜入深，检查时可用单手或两手重叠，由潜入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的腹部深部触逐渐加压以达到深部
6、触诊的目的腹部深部触诊法触及的深度常常在诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达以上，有时可达45cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同可分为以下情况。根据检查目的和手法不同可分为以下几种：几种：第第9页页/共共92页页 （1）深部滑行触诊法）深部滑行触诊法(deep slipping palpation)：医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐向腹腔的脏器或包块，上，以手指末端逐渐向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。（2
7、）双手触诊法）双手触诊法(bimanual palpation):将左手将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，并向右掌置于被检查脏器或包块的背后部，并向右手方向托起，使被检查脏器或包块位于双手手方向托起，使被检查脏器或包块位于双手之间，并更贴近体表，有利于右手触诊检查。之间，并更贴近体表，有利于右手触诊检查。用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查。用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查。第第10页页/共共92页页 （3）深压触诊法）深压触诊法(deep press palpation):用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位用于探测腹腔深在病变的部位或被检查部位用于探测
8、腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，检查反跳痛时，在手指深确定腹腔压痛点，检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。第第11页页/共共92页页（4）冲击触诊法）冲击触诊法(ballottement)：又称为沉浮触诊法。检查时，右手并拢的又称为沉浮触诊法。检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取示、中、环三个手指取70o90o角，放置于腹角，放置于腹壁拟检查的部位，作数次急速而有力的冲击壁拟检查的部位，作数次急速而有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包动
9、作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块沉浮的感觉。这种方法一般只用于大量腹块沉浮的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。第第12页页/共共92页页 叩诊叩诊(percussion)是用手指叩击身体是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响。表面某一部位，使之震动而产生音响。根据震动和声响的特点来判断被检查部根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。位的脏器状态有无异常的一种方法。第第13页页/共共92页页 叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体
10、有无、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小与形状、脾的边界、腹水有无与多少，以及与形状、脾的边界、腹水有无与多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。第第14页页/共共92页页 根据叩诊的目的和叩诊的手法不同又分根据叩诊的目的和叩诊的手法不同又分为直接叩诊法和间接叩诊法。为直接叩诊法和间接叩诊法。1、直接叩诊法、直接叩诊法(direct percussion)医师右手间医师右手间三指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，三指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助与拍击的反响和指下的震动感来
11、判断病借助与拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。变情况的方法称为直接叩诊法。第第15页页/共共92页页 2、间接叩诊法间接叩诊法(indirect percussion):为应用最多的叩诊方法。医师将左手中指第二为应用最多的叩诊方法。医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震与被检查部位紧密
12、接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。第第16页页/共共92页页 叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。在同一部位叩诊可连免肘关节和肩关节参与运动。在同一部位叩诊可连续叩击续叩击23下。下。第第17页页/共共92页页皮下结节（subcutaneous nodules）无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活动度及有关压痛等。（1）非特异性淋巴结炎：红、肿、热、痛。临床上通常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。前臂曲侧或上臂背侧下1/
13、3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。2、间接叩诊法(indirect percussion):烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；四、发育与体形1、临床上，甲状腺疾病和系统性红斑狼疮以女性为多见，而甲型血友病仅见于男性。2)间接听诊法（indirect auscultation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。4、检查病人时光线应适当。通过视诊即可确定患者的面容和表情，临床膜炎。检查时可用单手或两手重叠，由潜入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达45cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。4、慌张步态（festi
14、nating gait）：见于震颤麻痹患者。5、色素沉着（pigmentation）妊娠斑、老年观察动脉血压的高低（140-90/90-60mmHg）。营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音（percussion sound）。在临床上分为清音、浊音、）。在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。鼓音、实音、过清音五种。1、清音（、清音（resonance）是正常肺部的叩诊音。是正常肺部的叩诊音。2、浊音（、浊音（dullness）是一种音调较高，音响较弱，是一种音调较高，音
15、响较弱，当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。第第18页页/共共92页页 3、鼓音（、鼓音（tympany）如同击鼓声，在叩击含如同击鼓声，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。洞、气胸、气腹等。第第19页页/共共92页页 4、实音（、实音（flatness）是一种音调较浊音更高，音响是一种音调较浊音更高，音响更弱，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在更弱，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状
16、态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。5、过清音（、过清音（hyperresonance）介于鼓音与清音之间，介于鼓音与清音之间，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见，如肺气肿。见，如肺气肿。第第20页页/共共92页页 听诊（听诊（auscultation）是医师根据病人）是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。种诊断方法。第第21页页/共共92页页 听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。1)直接听诊法（直接听
17、诊法（direct auscultation）：医师将）：医师将 耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊。耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊。2)间接听诊法（间接听诊法（indirect auscultation）：这是）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。用听诊器进行听诊的一种检查方法。第第22页页/共共92页页 嗅诊（嗅诊（olfactory examination）是通）是通 过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾 病之间关系的一种方法。病之间关系的一种方法。呕吐物有粪便味见于肠梗阻；呼吸呈刺呕吐物有粪便味见于肠梗阻；呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；
18、烂苹果味激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症。见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症。第第23页页/共共92页页 一般检查的内容包括：性别、年龄、体一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。皮肤和淋巴结。第第24页页/共共92页页 一、性一、性 别别 性征的正常发育，在女性与雌激素和雄性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。疾病的激素有关，在男性仅与雄激素有关。疾病的发生与性别
19、有一定的关系，某些疾病可引起发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变：性征发生改变：第第25页页/共共92页页 1、临床上，甲状腺疾病和系统性红斑狼疮以、临床上，甲状腺疾病和系统性红斑狼疮以女性为多见，而甲型血友病仅见于男性。女性为多见，而甲型血友病仅见于男性。2、肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激、肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可导致女性患者出现男性化，而肝硬化素，可导致女性患者出现男性化，而肝硬化所致的睾丸功能受损，肾上腺皮质肿瘤及某所致的睾丸功能受损，肾上腺皮质肿瘤及某些支气管肺癌可使男性患者乳房发育。些支气管肺癌可使男性患者乳房发育。3、性染色体异常可以导致两性人
20、。、性染色体异常可以导致两性人。第第26页页/共共92页页 二、年二、年 龄龄 年龄大小一般通过问诊即可得知，但在年龄大小一般通过问诊即可得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断；其方法是通过观察皮需通过观察进行判断；其方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大体上的判断。等进行大体上的判断。第第27页页/共共92页页 三、生三、生 命命 征征 生命征（生命征（vital sign）是评价生命活动存
21、）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。呼吸和血压。第第28页页/共共92页页（一）体温（一）体温 1、测量体温的方法通常有以下、测量体温的方法通常有以下3种。种。（1）口测法：正常值为）口测法：正常值为36.337.2。（2）肛测法：正常值为）肛测法：正常值为36.5-37.7。（3）腋测法：正常值）腋测法：正常值3637。第第29页页/共共92页页（二）脉搏（二）脉搏 观察记录患者脉搏的节律性及每分钟次观察记录患者脉搏的节律性及每分钟次数（数（60-100次次/分）。分）。（三）呼吸（三）呼吸 观察记录患者呼吸的节律性及每分
22、钟次观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数。（数。（16-18次次/分）。分）。（四）血压（四）血压 观察动脉血压的高低（观察动脉血压的高低（140-90/90-60mmHg）。）。第第30页页/共共92页页 四、发育与体形四、发育与体形 （一）发育（一）发育 发育（发育（development）应通过患者年龄、）应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。二性征）之间的关系进行综合评价。第第31页页/共共92页页 成人发育正常的指标包括：头部的长度成人发育正常的指标包括：头部的长度为身高的为身高的1/7-1/8；胸
23、围为身高的；胸围为身高的1/2；双；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。高与体重之间存在一定的对应关系。第第32页页/共共92页页 在发育成熟前，如出现垂体前叶功能亢进，在发育成熟前，如出现垂体前叶功能亢进，可致体格异常高大，称为巨人症（可致体格异常高大，称为巨人症（gigantism）;如发生垂体功能减退，可致体格异常矮小，称如发生垂体功能减退，可致体格异常矮小，称为垂体性侏儒症（为垂体性侏儒症（pituitary dwarfism）。
24、如发）。如发生甲状腺功能减退，可导致体格矮小和智力低生甲状腺功能减退，可导致体格矮小和智力低下，称为呆小症（下，称为呆小症（cretinism）。）。第第33页页/共共92页页 性激素决定第二性征的发育，当性激素性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。男性患分泌受损，可导致第二性征的改变。男性患者出现阉人征（者出现阉人征（eunuochism）。表现为上、）。表现为上、下肢过长，骨盆宽大，无胡须、毛发稀少，下肢过长，骨盆宽大，无胡须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声。声。第第34页页/共共92页页（二）体型（二）
25、体型 成年人的体型可分为以下成年人的体型可分为以下3种：种：1、无力型、无力型 亦称瘦长型，腹上角小于亦称瘦长型，腹上角小于90。2、正力型、正力型 亦称匀称型，腹上角亦称匀称型，腹上角90左右，左右，见见 于多数正常成人。于多数正常成人。3、超力型、超力型 亦称矮胖型，腹上角大于亦称矮胖型，腹上角大于90。第第35页页/共共92页页 五、五、营养状态营养状态 营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。前臂曲侧或上臂背侧下判断。前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分处脂肪分布的个体差异最
26、小，为判断脂肪充实程度最布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。方便和最适宜的部位。临床上通常用良好、中等、不良三个等级临床上通常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态进行描述。第第36页页/共共92页页 临床上常见的营养状态异常包括营养不临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。良和营养过度两个方面。1、营养不良：体重低于正常的、营养不良：体重低于正常的10%时，称为时，称为消瘦。极度消瘦者称为恶病质。消瘦。极度消瘦者称为恶病质。2、营养过度：体重超过、营养过度：体重超过20%以上者称为肥胖。以上者称为肥胖。亦可计算体重质量指数亦可计算体重质
27、量指数体重（体重（kg）/身高的平身高的平方（方（m2），按，按WHO的标准，男性大于的标准，男性大于27，女性大于女性大于25即为肥胖症。即为肥胖症。第第37页页/共共92页页 六、意识状态六、意识状态 意识（意识（consciousness）是大脑功能活动）是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，凡能影响大脑功能活动的疾病均意识清晰，凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。根据意识障碍的程度根据意识障碍的程度,简要分为嗜睡、意识模简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷
28、以及谵妄。糊、昏睡、昏迷以及谵妄。第第38页页/共共92页页 七、精神状态七、精神状态 不正常的精神活动称为精神障碍，主要不正常的精神活动称为精神障碍，主要见于精神疾患、人格障碍、心因性障碍及各见于精神疾患、人格障碍、心因性障碍及各种原因的脑损伤后等，分类如下：种原因的脑损伤后等，分类如下：1、感知觉障碍、感知觉障碍 2、思维障碍、思维障碍 3、注意障碍、注意障碍 4、记忆障碍、记忆障碍 5、智能障碍、智能障碍 6、定向力与定向障碍、定向力与定向障碍 7、其他精神障碍、其他精神障碍 第第39页页/共共92页页 八、语调与语态八、语调与语态 讲话的音调即为语调（讲话的音调即为语调（tone）。）
29、。言语的节奏情况为语态（言语的节奏情况为语态（voice）。）。第第40页页/共共92页页5、跨阈步态（steppage gait）：见于腓总神经麻痹。营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。（2）白斑（leukoplakia）部分可癌变。性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。见于正常人、轻症和疾病早期患者。2、间接叩诊法(indirect percussion):2、斑疹（maculae）：见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。5、跨阈步态（steppage gait）：见于腓总神经麻痹。2、身高随年龄增长情况正常情况下，
30、淋巴结较小，直径多在之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。九、面容与表情九、面容与表情 通过视诊即可确定患者的面容和表情，临床通过视诊即可确定患者的面容和表情，临床 上常见的典型面容改变有以下几种。上常见的典型面容改变有以下几种。1、急性病容：见于急性感染性疾病。、急性病容：见于急性感染性疾病。2、慢性病容：见于肝硬化、肺结核。、慢性病容：见于肝硬化、肺结核。3、特殊面容：、特殊面容：（1）贫血面容：面色苍白、表情疲惫。）贫血面容：面色苍白、表情疲惫。（2）肝病面容）肝病面容：面色灰暗、面颊色素面色灰暗、面颊色素 沉着沉着。第第41页页/共共92页页（3）肾病面容：眼
31、睑、颜面浮肿。）肾病面容：眼睑、颜面浮肿。（4）甲状腺功能亢进面容：眼球突出、兴奋。）甲状腺功能亢进面容：眼球突出、兴奋。（5）粘液性水肿面容：面色黄、浮肿，见于）粘液性水肿面容：面色黄、浮肿，见于 甲低。甲低。（6）二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红。）二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红。（7）肢端肥大症面容：颅大、面长、下颌大。）肢端肥大症面容：颅大、面长、下颌大。第第42页页/共共92页页（8）伤寒面容：淡漠、迟钝、无欲状。）伤寒面容：淡漠、迟钝、无欲状。（9）苦笑面容：见于破伤风。）苦笑面容：见于破伤风。（10）满月面容：见于）满月面容：见于Cushing综合征。综合征。（11）面具面容：见于
32、震颤麻痹、脑炎等。）面具面容：见于震颤麻痹、脑炎等。（12）病危面容：见于大出血、急性弥漫性腹）病危面容：见于大出血、急性弥漫性腹 膜炎及休克等濒危患者。膜炎及休克等濒危患者。第第43页页/共共92页页 十、体位十、体位 体位（体位（position）是指患者身体所处的状）是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种。态。常见的体位有以下几种。1、自主体位（、自主体位（active position）身体活动自）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。期患者。2、被动体位（、被动体位（passive position）患者不能自）患者不能自
33、己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。意识丧失者。第第44页页/共共92页页 3、强迫体位（、强迫体位（compulsive position）患者为）患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位可分为以下几种：上常见的强迫体位可分为以下几种：（1）强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。）强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。（2）强迫俯卧位：）强迫俯卧位：见于脊柱疾病。见于脊柱疾病。（3）强迫侧卧位）强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎和大量胸见于一侧胸膜炎和大量胸 腔积液的患者。腔积液的患者。第第45页页/共共92页
34、页（4）强迫坐位：）强迫坐位：见于心、肺功能不全者。见于心、肺功能不全者。（5）强迫蹲位：）强迫蹲位：见于先天性发绀型心脏病。见于先天性发绀型心脏病。（6）强迫停立位：）强迫停立位：见于心绞痛。见于心绞痛。（7）辗转体位：见于胆道蛔虫、肾绞痛。）辗转体位：见于胆道蛔虫、肾绞痛。（8）角弓反张位）角弓反张位：见于：见于 见于破伤风及小儿脑见于破伤风及小儿脑 膜炎。膜炎。第第46页页/共共92页页 十一、姿势十一、姿势 人的举止状态即为姿势人的举止状态即为姿势（posture）。）。患者因疾病的影响，可出现姿势的改变：患者因疾病的影响，可出现姿势的改变：充血性心力衰竭患者多采取坐位；颈部活动充血性
35、心力衰竭患者多采取坐位；颈部活动受限提示颈椎疾病；腹部疼痛时可有躯干制受限提示颈椎疾病；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲；胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性动或弯曲；胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。疼痛发作时，患者常捧腹而行。第第47页页/共共92页页 十二、步态十二、步态 步态（步态（gait）指走动时所表现的姿态。常）指走动时所表现的姿态。常见的典型异常步态有以下几种。见的典型异常步态有以下几种。1、蹒跚步态（、蹒跚步态（waddling gait）：见于佝偻病、）：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。关节脱
36、位等。第第48页页/共共92页页 2、醉酒步态（、醉酒步态（drinken man gait）：见于小脑）：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。疾病、酒精及巴比妥中毒。3、共济失调步态（、共济失调步态（ataxic gait）：见于脊髓痨）：见于脊髓痨患者。患者。第第49页页/共共92页页 4、慌张步态（、慌张步态（festinating gait）：见于震颤麻）：见于震颤麻痹患者。痹患者。5、跨阈步态（、跨阈步态（steppage gait）：见于腓总神经）：见于腓总神经麻痹。麻痹。6、剪刀步态（、剪刀步态（scissors gait）：见于脑性瘫痪）：见于脑性瘫痪与截瘫患者。与截瘫患者。第第5
37、0页页/共共92页页 7、偏瘫步态：由于瘫痪肢体肌张力增高，行、偏瘫步态：由于瘫痪肢体肌张力增高，行走时患侧足趾屈，下肢伸直、外旋、向下画走时患侧足趾屈，下肢伸直、外旋、向下画圆圈。圆圈。8、间歇性跛行（、间歇性跛行（intermittent claudication）见于高血压、动脉硬化患者。见于高血压、动脉硬化患者。第第51页页/共共92页页思考题：思考题：1、强迫坐位见于何种疾病患者？、强迫坐位见于何种疾病患者？2、跨阈步态见于何种疾病患者、跨阈步态见于何种疾病患者?第第52页页/共共92页页 皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹
38、、出血点、紫癜、水性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。肿及瘢痕等。第第53页页/共共92页页 一、颜一、颜 色色 1、发红（、发红（redness）皮肤发红是由于毛细血管）皮肤发红是由于毛细血管扩张充血，病理情况下见于发热性疾病。扩张充血，病理情况下见于发热性疾病。2、苍白（、苍白（pallor）皮肤苍白可由贫血、末稍）皮肤苍白可由贫血、末稍毛细血管痉挛或充盈不足所致。毛细血管痉挛或充盈不足所致。3、发绀（、发绀（cyanosis）发绀是皮肤呈青紫色，）发绀是皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见于还常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血
39、症。原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。第第54页页/共共92页页 4、黄染（、黄染（stained vellow）：皮肤粘膜发黄称）：皮肤粘膜发黄称为黄染，常见的原因有为黄染，常见的原因有（1）黄疸）黄疸:血清总胆红素浓度超过血清总胆红素浓度超过34umol/L。（2）胡萝卜素增高。）胡萝卜素增高。（3）长期服用含有黄色素的药物。）长期服用含有黄色素的药物。第第55页页/共共92页页 5、色素沉着（、色素沉着（pigmentation）妊娠斑、老年）妊娠斑、老年 斑。斑。6、色素脱失：、色素脱失：（1）白癜（）白癜（vitiligo）见于白癜风。）见于白癜风。（2）白斑（）白斑（leukopl
40、akia）部分可癌变。）部分可癌变。（3）白化症（）白化症（albinismus）：属于遗传性疾病。）：属于遗传性疾病。第第56页页/共共92页页 二、湿二、湿 度度 皮肤湿度（皮肤湿度（moisture）与汗腺分泌功能有）与汗腺分泌功能有关，如风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多；关，如风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多；甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症亦经常甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗。夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结伴有多汗。夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病。核病。第第57页页/共共92页页 皮肤弹性（皮肤弹性（elasticitv）与年龄、营养状）与年龄、营养状态、
41、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，皱褶平复缓慢肤皱褶迅速平复为弹性正常，皱褶平复缓慢为弹性减弱。为弹性减弱。第第58页页/共共92页页 发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。痒及脱屑
42、等。第第59页页/共共92页页 临床上常见的皮疹有以下几种：临床上常见的皮疹有以下几种：1、丘疹（、丘疹（papules）：见于药物疹、麻疹及湿）：见于药物疹、麻疹及湿疹等。疹等。2、斑疹（、斑疹（maculae）：见于斑疹伤寒、丹毒、）：见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。风湿性多形性红斑等。3、玫瑰疹（、玫瑰疹（roseola）：玫瑰色、直径）：玫瑰色、直径2-3mm的斑疹的斑疹,多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。特征性皮疹。第第60页页/共共92页页 4、斑丘疹（、斑丘疹（maculopapulae）：见于风疹、）：见于风疹、猩红热和药物疹等
43、。猩红热和药物疹等。5、荨麻疹（、荨麻疹（urticaria）：为速发性皮肤变态）：为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。反应所致。见于各种过敏反应。6、疱疹（、疱疹（bleb）：见于单纯疱疹、带状疱疹、）：见于单纯疱疹、带状疱疹、天疱疮、脓疱疮和水痘等。天疱疮、脓疱疮和水痘等。第第61页页/共共92页页 五、脱屑五、脱屑 正常皮肤表层不断角化和更新，可致少正常皮肤表层不断角化和更新，可致少量皮肤脱屑（量皮肤脱屑（desquamation），一般不易察），一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑，如米糠觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑，如米糠样脱屑常见与麻疹，片状脱屑常见于猩红热，样脱屑常
44、见与麻疹，片状脱屑常见于猩红热，银白色鳞状脱屑见于银屑病。银白色鳞状脱屑见于银屑病。第第62页页/共共92页页 六、皮下出血六、皮下出血 皮下出血（皮下出血（subcutaneous hemorrhage）根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于小于2mm称为瘀点（称为瘀点（petechia），），35mm称称为紫癜（为紫癜（purpura），大于），大于5mm称为瘀斑称为瘀斑（ecchymosis）；皮疹受压时，一般可褪色）；皮疹受压时，一般可褪色或消失，瘀点和小红痣于触诊时可感到稍高或消失，瘀点和小红痣于触诊时可感到稍高于皮肤表面。于皮肤表面。第第6
45、3页页/共共92页页 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spider angioma）。多出现）。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激后又复出现。一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝素的灭
46、活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。硬化。第第64页页/共共92页页 慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（加压后褪色，称为肝掌（liver palms），发生），发生机制与蜘蛛痣相同。机制与蜘蛛痣相同。第第65页页/共共92页页 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿（聚过多称为水肿（edema）。根据水肿的轻重，）。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。可分为轻、中、重三度。第第66页页/共共92页页 皮下结节（皮下结节（subcutaneous nodules）无论大小）无论大小结
47、节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活动度及有关压痛等。位于关节附近，长骨骺端，无动度及有关压痛等。位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿小结；位于皮下肌压痛，圆形硬质小结节多为风湿小结；位于皮下肌肉表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦肉表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦虫囊蚴结节；如结节沿末稍动脉分布，可为结节性虫囊蚴结节；如结节沿末稍动脉分布，可为结节性多动脉炎；如指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在多动脉炎；如指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，称为粉红色有压痛的小结节，称为Osler小结，见于感
48、小结，见于感染性心内膜炎。染性心内膜炎。第第67页页/共共92页页溃疡（溃疡（ulcer）和糜烂（）和糜烂（erosion）为皮）为皮肤的继发性损害，由原发性损害自然演变肤的继发性损害，由原发性损害自然演变或人为搔抓、治疗形成。或人为搔抓、治疗形成。第第68页页/共共92页页 瘢痕（瘢痕（scar）指皮肤外伤或病变愈合后）指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。结缔组织增生形成的斑块。第第69页页/共共92页页毛发的分布、疏密、颜色和曲直与种族、毛发的分布、疏密、颜色和曲直与种族、性别、年龄等有关，亦受遗传、营养和精神状性别、年龄等有关，亦受遗传、营养和精神状态的影响。态的影响。毛发的多
49、少及分布变化对诊断某些疾病有毛发的多少及分布变化对诊断某些疾病有辅助意义。辅助意义。第第70页页/共共92页页 正常情况下，淋巴结较小，直径多在之间，正常情况下，淋巴结较小，直径多在之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。易触及，亦无压痛。第第71页页/共共92页页 一、表浅淋巴分布：一、表浅淋巴分布：1、头颈部：、头颈部：（1）耳前淋巴结）耳前淋巴结（2）耳后淋巴结）耳后淋巴结（3）枕后淋巴结）枕后淋巴结（4）颌下淋巴结）颌下淋巴结（5）颏下淋巴结）颏下淋巴结（6）颈前淋巴结）颈前淋巴结（7）颈后淋巴结）颈后淋巴结（8）锁骨上淋
50、巴结）锁骨上淋巴结第第72页页/共共92页页 2、上肢：、上肢：（1）腋窝淋巴结：外侧、胸肌、肩胛下、中央、）腋窝淋巴结：外侧、胸肌、肩胛下、中央、腋尖淋巴结群。腋尖淋巴结群。（2）滑车上淋巴结）滑车上淋巴结 3、下肢：、下肢：（1）腹股沟淋巴结：上群（水平组）、下群）腹股沟淋巴结：上群（水平组）、下群（垂直组）。（垂直组）。（2）腘腘窝淋巴结窝淋巴结第第73页页/共共92页页 1、触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。上进行滑动触诊。检查锁骨上淋巴
