1、泌尿系统影像诊断泌尿系统影像诊断 河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院 医学影像学科医学影像学科主讲教师主讲教师：刘增品刘增品 泌泌尿尿系系统统毗毗邻邻关关系系泌尿系统包括:肾脏、输尿管、膀胱、尿道。特点：1.均属软组织器官，无自然对比。2.含碘造影剂几乎全经肾脏排泄。3.疾病种类繁多，多种检查方法常常并用。序序位于第12胸椎至第3腰椎水平，在侧位肾脏与脊柱重叠。肾脏上下有一定移动度，但不超过一个椎体。肾脏长轴与脊柱纵轴夹角为肾脊角，一般15-25度。右大于左，男大于女。序-肾脏解剖 序-肾脏解剖肾动脉一般起自第2腰椎水平。肾门自上向下排列：肾动脉、静脉、肾盂，自前向后为肾静脉、动脉和肾盂
2、。肾被膜自内向外为纤维膜、脂肪囊、肾筋膜。长度：25-30cm，直径：3-7mm三个狭窄：肾盂输尿管交界处越过骨盆边缘处膀胱入口处三段：腹段、盆段、壁内段。序-输尿管解剖位置：位于盆腔前部，耻骨联合之后毗邻：前方：为耻骨联合 后方：女性：子宫颈及阴道 男性：直肠 上方：女性：子宫 男性：肠管形态：与膀胱充盈状态有关，膀胱壁厚度1-3mm.序-膀胱解剖前尿道：舟状窝、海绵体部、球部。后尿道：膜部、前列腺部。最长部分：海绵体部最宽部分：球部最窄部分：膜部序男性尿道解剖一、检查方法一、检查方法1、普通X线平片（KUB）又称腹部平片，一般上缘包括膈肌、下缘包括耻骨联合。一、检查方法一、检查方法 包括两
3、侧肾区、中下腹部、盆腔，以及这些部位的骨骼及软组织，它是泌尿系统常用检查方法，可以观察肾脏大小、形态、位置，显示泌尿系统阳性结石和钙化。照像前一日口服缓泻剂可排除肠管气体及粪便，提高影像质量。2、静脉肾盂造影（排泄性尿路造影）(Intravenous Pyelography IVP)原理：含碘造影剂与体内血浆蛋白结合后通过肾脏排泄。造影剂：目前常用的造影剂是泛影葡胺或碘苯六醇、碘异酞醇、碘葡罗胺等。一、检查方法一、检查方法它是泌尿系统常用的检查方法，不仅可观察肾盏肾盂输尿管及膀胱内腔解剖形态，重要的是还可了解肾脏的排泄功能。一、检查方法一、检查方法静脉肾盂造影适应症：凡疑有肾、输尿管、膀胱病变
4、时，或不能解释的泌尿系统症状，均可作IVP发现或除外病变。一、检查方法一、检查方法静脉肾盂造影禁忌症：1 对碘过敏及过敏体质者。1 严重心力衰竭。1 早期妊娠，避免胎儿照射。1 其他：多发性骨髓瘤、嗜铬细胞瘤等。一、检查方法一、检查方法一、检查方法一、检查方法静脉肾盂造影方法：1检查前准备：首先肠道准备，造影剂过敏实验。1摄仰卧位腹部平片。1 下腹部应用加压带阻断输尿管后，于静脉内诸如注入碘造影剂，成人20ml。1分别于注药后1-2分钟、3-5分钟、7分钟、15分钟和30分钟摄双肾区片，根据显影情况延时摄片，肾盏肾盂显影良好后松开腹带，摄全腹片观察输尿管及膀胱情况。3、逆行肾盂造影(Retro
5、grade Pyelography):用于排泄性尿路造影显影不良者。4、膀胱及尿道造影：包括顺行性及逆行性造影。一、检查方法一、检查方法5、肾动脉造影：Q诊断肾性高血压Q肾血管性病变Q进一步明确肾脏肿瘤的性质或已确诊恶性肿瘤行术前栓塞或永久栓塞者Q肾脏创伤的确诊Q肾脏移植术前、后检查及治疗注：药物性肾动脉造影可用于肾良恶性肿瘤鉴别或配合做肾静脉造影。一、检查方法一、检查方法6、肾静脉造影：对诊断肾静脉疾患，如肾静脉内血栓、瘤栓形成及肾内外肿块压迫肾静脉等，尤其对诊断肾病综合征的重要合并症-肾静脉血栓有较高的特异性。一、检查方法一、检查方法 7 7、UCGUCG 该检查手段具有方便、价廉、无放射
6、性辐射等优点，在临床应用广泛。特别是对肾脏、输尿管、膀胱检查常可确诊。一、检查方法一、检查方法8.C8.CT CT具有较高的密度分辨率，能清晰显示肾脏内部结构及与周围组织器官的关系。平扫：不能分辨肾皮质及髓质。一、检查方法一、检查方法增强：注射造影剂后1分钟和2分钟内双期扫描可以分辨肾皮质和肾髓质，并可观察其演变过程。有肾积水或肾功能减低者应根据实际情况延迟扫描。注意事项：碘过敏、肾功能不全禁用。一、检查方法一、检查方法9.MRI：平扫：SE序列，特点是可以多角度进行T1WI和T2WI，必要时应用脂肪抑制技术。增强：顺磁性对比剂Gd-DTPA（马根维显）剂量0.1-0.2mmol/Kg体重。一
7、、检查方法一、检查方法MRU：重T2快速采集弛豫增强序列。原理是水（尿）的T2值（300-500ms）大于体内其它器官，也远远大于所使用的TE值，因此腹腔内器官信号被压低，而尿液（水）仍保留高信号，从而达到水成像的效果。（磁共振尿路成像）主要用于查找尿路梗阻的病变部位和性质，是一种无创性检查手段，无需对比剂。一、检查方法一、检查方法平片：长12-13cm，宽5-6cm，边缘光，正常右肾稍低于左侧，左肾稍大于右侧，一般不超过1cm。部分左肾上极外侧可见局限突出似驼峰状为正常变异。二、影像学正常表现二、影像学正常表现肾脏IVP：注射造影剂后1-2分钟肾实质显影，密度均匀，2-3分钟肾盏、肾盂开始显
8、影，15-30分钟时显影最浓。肾小盏、肾大盏及肾盂如图。肾脏二、影像学正常表现二、影像学正常表现二、影像学正常表现二、影像学正常表现壶腹型肾盂壶腹型肾盂CT平扫、增强扫描及延迟扫描平扫、增强扫描及延迟扫描肾脏CTCT：平扫：圆形或椭圆形软组织密度影，密度均匀，CT值30-50Hu。增强：注药后1分钟肾皮质明显强化，2分钟肾髓质明显强化，CT值达80-120Hu，5-10分钟肾盏、肾盂明显强化。肾脏二、影像学正常表现二、影像学正常表现MRI：2T1WI像：皮质信号高于髓质。2T2WI像：皮髓质信号难以分辨。肾窦脂肪组织在T1WI像、T2WI像上均呈高信号或中等信号，肾动、静脉呈低信号。肾脏肾脏二
9、、影像学正常表现二、影像学正常表现腹主动脉及选择性肾动脉造影：肾动脉期：显示肾动脉位于L1-2椎体水平，一般分前后两支，前支较粗，发出上段、上前段、下段、下前段，后支发出后段动脉，各支分别供应相应肾段。肾段动脉发出叶间动脉、再分为弓状动脉、小叶间动脉。输尿管：（略）。膀胱：平片：正常膀胱呈软组织影，缺乏自然对比，显影不佳。膀胱造影：充盈良好者，表现为边缘光整、密度均匀，横置于耻骨联合上方。充盈不良者表现为边缘呈锯齿状。二、影像学正常表现二、影像学正常表现CT：平扫显示膀胱壁厚薄均匀，其正常厚度2-3mm，内外缘光整，内为均匀的水样密度，外为低密度脂肪组织；增强显示膀胱壁均匀强化，随着造影剂经肾
10、排空，尿液内混合造影剂出现液平面。MRI：膀胱内尿液呈均匀信号和长T2高信号，膀胱壁的信号强度在T1WI和T2WI像上分别高于和低于腔内尿液。二、影像学正常表现二、影像学正常表现三、泌尿系统常见疾病（一）先天性发育异常（一）先天性发育异常 肾脏：肾脏：泌尿系统先天性发育异常比较常见，发生泌尿系统先天性发育异常比较常见，发生在肾脏比率较高，包括数目、位置、形态和大在肾脏比率较高，包括数目、位置、形态和大小异常。主要包括肾缺如（孤立肾）、异位肾、小异常。主要包括肾缺如（孤立肾）、异位肾、先天性小肾（侏儒肾）、重复肾（肾盂输尿管先天性小肾（侏儒肾）、重复肾（肾盂输尿管重复畸形）、肾脏旋转不良、马蹄肾
11、。重复畸形）、肾脏旋转不良、马蹄肾。F临床特点临床特点：一般无症状，偶然发现，部分患一般无症状，偶然发现，部分患者可出现高血压或其他非特异性症状。者可出现高血压或其他非特异性症状。三、泌尿系统常见疾病F鉴别诊断鉴别诊断：先天性发育异常诊断关键是认先天性发育异常诊断关键是认识本病，识本病，肾缺如肾缺如的诊断首先应该排除游走肾及的诊断首先应该排除游走肾及肾下垂等疾患，游走肾主要指肾脏于腹腔内活肾下垂等疾患，游走肾主要指肾脏于腹腔内活动度很大，肾下垂指肾脏上下活动超过一个椎动度很大，肾下垂指肾脏上下活动超过一个椎体；体；先天性小肾先天性小肾应该与慢性肾脏疾患所致的肾应该与慢性肾脏疾患所致的肾萎缩及肾
12、血管病变所致的肾萎缩鉴别，先天性萎缩及肾血管病变所致的肾萎缩鉴别，先天性小肾一般单侧，肾脏肾盂输尿管及血管均细小；小肾一般单侧，肾脏肾盂输尿管及血管均细小；慢性肾脏疾患所致的肾萎缩肾形态不规则，可慢性肾脏疾患所致的肾萎缩肾形态不规则，可见瘢痕切迹，肾血管病变所致的肾萎缩临床上见瘢痕切迹，肾血管病变所致的肾萎缩临床上多有肾性高血压，听诊腹部可闻及收缩期杂音，多有肾性高血压，听诊腹部可闻及收缩期杂音，造影可见肾动脉狭窄而确诊。造影可见肾动脉狭窄而确诊。三、泌尿系统常见疾病肾小畸形肾小畸形CT增强前后扫描增强前后扫描三、泌尿系统常见疾病肾萎缩肾萎缩三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病多囊肾多囊肾
13、三、泌尿系统常见疾病（一）先天性发育异常（一）先天性发育异常 输尿管：输尿管：肾盂输尿管重复畸形最多见，其次可见肾盂输尿管重复畸形最多见，其次可见输尿管囊肿、腔静脉后输尿管、输尿管输尿管囊肿、腔静脉后输尿管、输尿管异位。异位。（二）泌尿系结石（二）泌尿系结石F临床临床症状：症状：腰痛、下腹痛并向会阴部放射，血尿，排尿疼痛、中断，泌尿系刺激症状。F部位：部位：肾脏和膀胱多见，输尿管 尿道结石多由上泌尿道而来。F性质：性质：结石由草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸盐组成。F特点：特点：90%为阳性结石，少数尿酸盐类结石为阴性结石，但相当比例的阴性结石可在CT、USG检查中发现；膀胱结石多见于10岁儿童
14、和老年人。三、泌尿系统常见疾病1、肾结石平 片：单 侧或 双 侧，桑葚 状、珊 瑚状 和 分 层 状为典型表现。侧 位 与 脊 柱重叠。三、泌尿系统常见疾病IVP：目的是判定结石确切部位，发现阴性结石，观察肾脏排泄功能。三、泌尿系统常见疾病CT：一般不需CT检查，但CT发现肾结石的分辨率比X线平片高得多，可作为X线的重要补充,CT可以发现阴性结石，螺旋CT或连续薄层扫描可发现3mm以下的结石。三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病双肾鹿角状结双肾鹿角状结石石2、输尿管结石平片：一般为圆形或椭圆形，边缘光滑，少数呈桑葚状、三角形或不规则形，不光滑。结石长轴与输尿管走行一致，多在三个狭窄处。三、
15、泌尿系统常见疾病IVP：平片疑诊、了解梗阻及观察肾脏功能、与输尿管外阴影鉴别，寻找阴性结石，术前准备。泌尿系统常见疾病泌尿系统常见疾病 输尿管结石逆行肾盂造影：CT：发现密度不甚高的结石及其上方输尿管扩张程度。三、泌尿系统常见疾病鉴别诊断鉴别诊断肠系膜淋巴结钙化：呈梅花形，密度不均，活动度大，多发，其长轴可能与输尿管走行无关。盆腔静脉石：系静脉血栓钙化而成，无症状、呈圆形、密度不均，表现为周围致密、中心透光状或中心钙点、外层透光，最外层为钙化环，多发、双侧。三、泌尿系统常见疾病3 3、膀胱结石、膀胱结石常位于盆腔中线耻骨联合上方圆形或椭圆形高密度影，典型表现呈年轮状，位置可移动。三、泌尿系统常
16、见疾病4 4、尿道结石尿道结石多位于男性后尿道，呈黄豆大小，正位与耻骨联合重叠。三、泌尿系统常见疾病（三）泌尿系结核（三）泌尿系结核 泌尿系结核大多数继发于肺结核，临床表现为尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿，可为镜下血尿或肉眼血尿。全身症状主要包括低热、乏力、消瘦等。三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病病理肾结核病理肾结核：结核杆菌位于肾皮质，无临床症状，多数可以自愈；临床肾结核：临床肾结核：结核杆菌到达肾乳头处，形成干酪性坏死形成脓腔，侵及肾盏肾盂；形成一个或多个脓腔，脓肿周围结缔组织增生，肾盏肾盂狭窄、闭塞；结核性脓肾：结核性脓肾：脓液随尿液流动侵及输尿管和膀胱，输尿管溃疡、增生呈串珠状、
17、膀胱呈挛缩状，此时对侧肾积水。转归：转归：好转或全肾钙化功能丧失形成自截肾。三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病平片：正常、肾影增大或缩小、钙化。肾钙化：发生率8.4%，形不同，可为全肾或肾大部弥漫性钙化，伴肾功能完全丧失，称“自截肾”。亦可为云朵状钙化。另一种为不规则、无定形散在或比较局限的斑点状钙化。输尿管钙化：与肾钙化并存，呈线状、与输尿管走行一致。膀胱钙化：少见，可呈线状。三、泌尿系统常见疾病IVP：脓肿形成-压迫肾小盏穹隆部圆钝且边缘不整，脓肿侵及肾小盏-可见一个或多个边缘不规则的囊腔与肾小盏相通，邻近肾小盏变形、破坏-继续发展肾盂积脓造成肾脏不显影。输尿管呈串珠状。膀胱体积挛缩
18、、尿液返流。一侧肾不显影合并对侧肾积水。三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病CTCT：平扫早期显示单个或多个小脓腔、位于皮质，边缘不规则，可有钙化。增强显示造影剂充填，不或可与肾盏、肾盂相连，如肾功能受损严重，应延迟扫描。晚期肾呈桑葚样或苜蓿叶状变形，肾皮质变薄。输尿管壁增厚、钙化，膀胱壁弥漫增厚，不规则，可见钙化。三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病（四）泌尿系肿瘤（四）泌尿系肿瘤 肾肿瘤和膀胱肿瘤多见，原发输尿管肿瘤少见，临床以无痛性肉眼血尿和腹部包块出现，部分病人查体发现。三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病肾肿瘤：肾肿瘤：有良恶性之分
19、，90%为恶性，按部位分肾实质肿瘤和肾盂肿瘤，前者以透明细胞癌多见，后者以移行细胞癌为主，又称乳头状癌。小儿以肾母细胞瘤多见。平片：肾影增大、呈分叶状或局限隆起。部分可见钙化，发生率5-15%，表现为环形、斑块形或不规则形，由于坏死或出血所致，平片价值不大。三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病IVP：肾盏不规则破坏、受压变形延长，多个肾盏分离出现“手握球”或蜘蛛足样表现，肾小盏积水征象，侵及肾盂出现充盈缺损。CT：是肾癌的主要检查方法，不但可以显示肿瘤的范围，而且可以观察肿瘤与外周组织间关系，并且显示邻近转移情况。三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病平扫表现为密度不均的低密度软组织肿块影，可突向肾外，少数为高密度。增强显示病变不均匀强化，中心坏死区显示不强化而显示密度更低。同时可以观察肾静脉内或下腔静脉内有无瘤栓存在。MRI：表现与CT相似，但又不完全相同，MRI更能反映肿瘤的生物学变化。肾动脉造影：多数肾癌为富血管性，血管受压、移位、受侵蚀，可见肿瘤血管，表现为粗细不均、杂乱无章的血管团，可见“血管池”或“肿瘤湖”征。可显示静脉早显或肾静脉内、下腔静脉内充盈缺损。三、泌尿系统常见疾病三、泌尿系统常见疾病
