1、河南省中医院 史志勇2010.08.06一、腰椎的CT解剖（一）腰椎的正常CT表现1、定位像 在进行腰椎CT扫描时，首先要扫一帧腰椎的侧面定位像，然后根据申请单的要求确定扫查哪几个椎体或椎间隙，进而根据病情的需要再选择层厚、层距及扫描架的倾斜角度。定位像与X线侧位平片所见大体类似，可观察到腰椎的生理曲度。椎体后缘连线、椎管及椎间隙等。一、腰椎的CT解剖一、腰椎的CT解剖2、腰椎骨 腰椎由椎体、椎板、椎弓、棘突、横突及上、下关节突所构成。椎体由周缘很薄的骨皮质和其内呈蜂窝状的骨松质组成，横断像呈卵圆形或肾形，横经大于矢经，其后缘略平直或凹陷。椎管呈一骨性环状结构。腰段椎管矢状经1525mm。通常
2、L4和L5节段的矢状经要大于L1L3节段。一、腰椎的CT解剖2、腰椎骨 腰椎由椎体、椎板、椎弓、棘突、横突及上、下关节突所构成。椎体由周缘很薄的骨皮质和其内呈蜂窝状的骨松质组成，横断像呈卵圆形或肾形，横经大于矢经，其后缘略平直或凹陷。椎管呈一骨性环状结构。腰段椎管矢状经1525mm通常L4和L5节段的矢状经要大于L1L3节段。一、腰椎的CT解剖3、椎间盘呈肾形。在前纵韧带和后纵韧带与椎体相贴的部分，椎间盘的前方和后方可受到一定的限制。随着年龄的增长，其后缘可渐变平或稍凸，这可能与椎间盘的退变有关。椎间盘CT值约为80110HU。通常椎间盘周缘的密度要比中央为高，这主要是因为周缘含有大量纤维组织
3、及与邻近椎体终板相连的部分容积效应所致。椎间盘的厚度约为815,在腰骶部厚度通常为5-8。一、腰椎的CT解剖 4、关节突关节 为相邻关节突皮质之间的狭小间隙，宽1.5-2.0mm。上关节突位于下关节突的前外方，关节面由内前斜向外后，有时则近于矢状走向。矢状和冠状层面图像的重建有助于这些小关节的显示。一、腰椎的CT解剖5、韧带前纵韧带：覆盖着椎体和椎间盘的前缘及前外侧缘；后纵韧带：覆盖着椎体和椎间盘的后缘中部。无论前纵韧带还是后纵韧带除了发生钙化，通常在CT上无法与椎体或椎间盘结构相区分。由于后纵韧带较窄且主要在椎体后缘中部走行，而外侧部又较薄弱，所以这也许是椎间盘向后外方突出发生率较高的原因。
4、黄韧带：为一富有弹性的韧带，位于相邻椎板间的前部，起自于上一椎板下部之前面，插入下一椎板之后面，在CT上密度介于硬膜囊和椎间盘之间，与肌肉的CT值近似。在腰椎节段，黄韧带的厚度约为34mm。棘间和棘上韧带：棘突间的棘间韧带和棘突后方纵向走行的棘上韧带由于其邻近脂肪组织的衬托，在适当层面上可显示较高的纤维组织密度影。一、腰椎的CT解剖一、腰椎的CT解剖 6、椎间孔 椎间孔左右各一，位于相邻两个椎弓根的上下切迹之间，在关节突关节的前方，内端与侧隐窝相续，其中含有脂肪、部分黄韧带、前后脊神经根鞘及小的动、静脉。一、腰椎的CT解剖7、侧隐窝腰椎椎管向两侧的延伸部，椎体后缘与椎弓根内缘及上关节突前缘之间
5、所形成的陷窝称为侧隐窝，呈漏斗形。其前壁为椎体后缘，后壁为上关节突的前缘，外壁为椎弓根的内缘。侧隐窝呈上下走行，两侧对称，通常在椎弓根的上缘处最窄，其前后径（椎体后缘至上关节突前缘的距离）正常值应大于5mm，若小于3mm则明确为狭窄。侧隐窝为神经根的通道，其内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔之前的一段神经根（神经根水平段）。通常侧隐窝只出现于腰椎管，以三叶形椎管最为明显。其它节段椎骨中偶有发现，但与神经根无密切联系。一、腰椎的CT解剖一、腰椎的CT解剖一、腰椎的CT解剖 8、椎管和脊髓 在骨性椎管和硬脊膜之间为硬膜外间隙，硬脊膜与蛛网膜间的潜在腔隙为硬膜下腔，蛛网膜内侧为蛛网膜下腔。硬膜外间隙含有神
6、经、血管、淋巴、脂肪和结缔组织。椎内静脉丛密布于椎管的骨膜和硬脊膜之间，分前、后两部，前部位于椎体椎间盘的后面及后纵韧带的两侧，后部位于椎弓及黄韧带的前面，CT平扫时不能与其周围组织相区别。椎体后缘中部的静脉丛内有时可出现钙质沉积，近于骨密度，不可误认为后纵韧带钙化和骨质增生。一、腰椎的CT解剖 8、椎管和脊髓 椎体静脉走行于椎体的松质骨内，向后汇入椎后静脉丛，在CT轴位像上可见椎体内有“Y”形低密度影。相邻的椎后静脉丛与椎前内静脉相连，CT上可显示为对称的圆形软组织密度影，居椎体后缘与硬脊膜囊外侧。椎前内静脉由根静脉经椎间孔与椎外静脉丛相连。硬膜外间隙有较丰富的脂肪组织。由于椎间孔附近有较多
7、的脂肪组织，可使脊神经及其根鞘得以清楚显示。脊髓下端平L1下缘，脊髓圆锥向下为细长的终丝。马尾包括腰骶背腹侧神经根，在圆锥的两侧几乎呈平行下行。一、腰椎的CT解剖一、腰椎的CT解剖一、腰椎的CT解剖（二）腰段脊柱和脊髓的CT特点 在横断面CT图像上可见腰椎外缘的骨皮质层要比颈椎和胸椎的皮质层为厚，椎体内的骨小梁结构也显得较粗。椎体的横径大于前后径，略呈肾形，即椎体的前缘和侧缘向外圆隆，其后缘平直或稍凹陷。当扫描线通过椎体中间层面时，常可在椎体的后部近中线处显示一条或两条呈管状的低密度影，为椎体静脉槽所致，有时在其间可见一类圆形骨块，称为“骨帽”，不要误认为骨折。腰椎的椎板为相对扁平的骨结构，从
8、椎弓根延伸而来并斜向后下方形成棘突的基部。因椎板从前上斜向后下，故其横断面CT像上便不可能在一个层面上观察到全部椎板。一、腰椎的CT解剖（二）腰段脊柱和脊髓的CT特点 与胸椎的椎板不同，腰椎相邻的椎板间无重叠，而且下部椎板间隙要大于上部间隙。椎板的棘突呈板状向后并略向下延伸，棘突的中间部较薄。腰椎的横突内含有相对较多的骨松质，其前后径从内向外逐渐便小。L1和L2的横突一般较粗且短于其他横突。腰椎的关节突关节略呈矢状位，但向下逐渐变成斜位，其关节面斜度变化较大，而且两侧可不对称。腰椎椎间孔的前后径自上而下有略减小的趋势，故下腰部神经根受压的机会要多于上部。一、腰椎的CT解剖（二）腰段脊柱和脊髓的
9、CT特点 上部腰椎节段的椎管在横断面上常呈圆形或卵圆形，若为卵圆形，其横径一般要大于前后径；中、下腰椎节段的椎管在横断面上略呈三角形，其尖端指向后方，横径也多大于前后径。腰椎椎管的侧隐窝为椎间孔的入口。腰段的硬膜囊外间隙可还有较多的脂肪，分布于硬膜囊的前方、前外侧和后方，在CT上显示明显透亮的低密度影。腰段蛛网膜下腔比较宽，尤其是在L2平面以下，即脊髓末端平面以下蛛网膜下腔可相当宽，称为终池。在椎管造影CT上可清楚地显示脊髓圆锥、终丝及其周围地马尾神经。一、腰椎的CT解剖一、腰椎的CT解剖（三）椎管、脊髓和硬脊膜囊的测量1.椎管：椎管分中心椎管与侧椎管两部分。侧椎管又称脊神经根管，即脊神经离开
10、硬膜囊峡部至侧隐窝再出椎间孔的走行路径。腰椎上段中心椎管为圆形或卵圆形，下段为三角形，CT测量其前后径正常范围为1618mm，平均为17.2mm，横径（椎弓根间距）的正常范围为2432mm，平均27.4mm。侧椎管包括3个区：入口区指脊神经离开硬膜囊到椎弓峡部上缘处，中区为侧隐窝，出口区为椎间孔。侧隐窝呈上下走行，再椎弓根上缘处前后径最窄，若小于3mm即为狭窄。椎间孔近似水平方向走行，由于椎间孔的容积较大，神经根与其断面之比约为1:101:4，因此只有当其比健侧或相邻椎间孔缩小50以上时才考虑为狭窄。2.脊髓:脊髓至圆锥段前后径为78mm，横径为89mm。3.硬脊膜囊:硬脊膜囊在L3前后径为1
11、216mm，横径为1321mm。椎管径线测量椎管径线测量a.椎弓根间距 b.侧隐窝宽度 c.椎管前后径第一节 腰椎椎间骨软骨病 椎间骨软骨病intertebral(osteo)chondrosis是随着年龄的增长的一种自然发展趋势，老年人或轻或重几乎都患有本病。一、病因与病理 年龄增长而导致椎间盘组织，尤其是髓核的脱水和萎缩为本病的起因。退行性变的主要病理是开始于髓核及透明软骨终板变性，变得脆弱、脱水，同时变薄，弹性与膨胀性减退，甚至出现裂纹或缺损，髓核裂纹可横行或斜行自髓核进入纤维环。随后，由于机体的代谢修复作用而使软骨下骨质增生，形成椎体边缘骨赘和终板增厚、硬化。第一节 腰椎椎间骨软骨病
12、一、病因与病理 随着椎间骨软骨病的进展，受累髓核和纤维环进一步脱水萎缩，椎间隙变窄，软骨终板因退行性变而裂纹变大甚至发生破坏。吸收或出现微骨折，并有不规则排列的软骨增生带。在伸直位时造成的椎间裂隙中的负压效应可使气体从周围细胞外液进入椎间裂隙中。经测定，该气体中9192为氮气。这种在X线片上位于椎间隙的透明的线样或泡状影，即为“真空现象”，该征象是椎间盘退行性变的一个可靠指征。第一节 腰椎椎间骨软骨病（二）临床表现 椎间骨软骨病多见于中、老年人，男性发病常多于女性。起初，仅因为受累腰部关节活动不灵便，这种感觉在早晨起床时或久坐起立时最为明显，活动片刻即消失，但活动过久又会感到不适。一般无关节肿
13、胀或强直现象。本病的特点为起病缓慢，呈渐进性加重。在早期临床上往往没有症状或症状不明显。只有当退行性变发展到一定程度或较晚期，因继发椎管狭窄而递渐压迫脊髓（马尾）或神经根时，才出现相应的临床表现。第一节 腰椎椎间骨软骨病（三）CT表现1、骨质增生或骨赘形成。腰椎椎体边缘的骨质增生或骨赘形成在轴位CT像上显示得非常清晰。2、椎间盘改变，包括膨出、突出及游离钙化等，在CT上均可显示。钙化或骨化。可观察到髓核、纤维环及韧带结构的钙化或骨化，有的还可因椎间盘变性而出现“真空现象”。3、脊柱旋转或椎体滑脱。若出现脊柱不稳则会显示脊柱旋转或椎体滑脱征象，如双边征、假性间盘脱出征及椎管拉长与硬膜囊变型等。如
14、有脊椎旋转，则表现棘突与椎体前缘中点不在一条连线上，同时还可见两侧椎小关节间隙的宽度不对称。4、软骨结节。在CT扫描时显示为相邻椎体的半球形凹陷，边缘硬化，呈软骨样密度，一般位于椎体中部偏后，也可位于椎体前上下角或后上下角。第一节 腰椎椎间骨软骨病椎体右后缘及椎体右后缘及S1S1双上关节突增双上关节突增生肥大，双侧隐窝狭窄生肥大，双侧隐窝狭窄椎体后缘骨嵴致椎管狭窄压迫椎体后缘骨嵴致椎管狭窄压迫硬膜囊及右侧神经根硬膜囊及右侧神经根第一节 腰椎椎间骨软骨病椎体前缘骨质增生椎体前缘骨质增生椎体右后缘骨质增生突入椎间椎体右后缘骨质增生突入椎间孔内，右神经根受压后移孔内，右神经根受压后移第一节 腰椎椎间
15、骨软骨病 L5 L5椎体后纵韧带钙化椎体后纵韧带钙化第一节 腰椎椎间骨软骨病（四）CT检查优缺点 1、优点：对椎体周缘骨赘形成及终板硬化等情况比X线平片观察得更清楚；对本病的并存症，如椎间盘变性或突出、侧隐窝狭窄及椎管内韧带尤其是黄韧带肥厚所致之椎管狭窄，也能得到更多的信息。缺点：观察脊髓、硬膜囊及神经根等结构不如MRI。一般CT只能做横断面扫描，使检查范围受限，不能对腰椎作多方位观察。目前的多层螺旋CT，尤其16层螺旋CT的面世，已使CT可在容积扫描之后，作多方位重建和三位立体重建，扩大了CT的应用范围，但这种设备毕竟还为数甚少。第二节 关节突骨关节病 关节突关节又称椎小关节或椎弓关节，是稳
16、定脊柱并参与脊柱活动的重要组成部分。Goldthwait于1911年首次提出椎小关节退变可引起腰背痛，1933年Ghormler将椎小关节退变伴腰腿痛命名为椎小关节综合征。然而，1934年，Mixter等又提出椎间盘脱出是引起腰腿痛的主要原因并受到临床重视，从而使椎小关节病的重要性为临床所忽视，以致多年来有关这方面的文献报道甚少。第二节 关节突骨关节病 及至1980年，Carrera等在243例腰腿痛病人的CT检查结果中，诊断椎小关节病139例、椎间盘脱出48例，二者之比为2.9:1。1994年，常剑虹等统计的892例腰椎疾患病人中，CT诊断椎小关节病402例、椎间盘脱出167例，二者之比为2
17、.4:1。由此可以看出，其发病率不亚于椎间盘突出，甚至要高出椎间盘突出的发病率。于是关节突骨关节病（apophyseal joint osteoarthritis）便再次引起了人们的重视。第二节 关节突骨关节病（一）病因与病理 在腰椎退行性变的进程中首先始发于椎间盘。与此同时，关节突关节也随着年龄的增长而趋于老化、退变。表现为关节囊松弛，关节软骨萎缩并出现裂隙，软骨下骨板增厚、致密、硬化及反应性骨增生，关节间隙变窄或不等宽，关节面毛糙不整。随着退变程度的递渐加重，同其他退行性骨关节病一样，可出现骨性关节面破坏及关节变形，进而促使其制约椎体滑动的功能减弱或丧失，再加上自身功能所承受的压缩、牵拉、
18、剪切及异常外力和运动等不同类型的载荷，致使上位椎骨的下关节突与下位椎骨的上关节突之间发生异常研磨，最终导致关节失稳和椎间关节退行性骨关节病的加剧。第二节 关节突骨关节病（一）病因与病理以往腰椎关节突关节所承受之压缩载荷常被人们忽视。据Adams等研究证明，关节突关节承受的压缩载荷可占腰椎总载荷的18，牵拉载荷的39，剪切载荷的1/3；尽管其余2/3的剪切载荷由椎间盘承受，但由于椎间盘自身的粘弹性，受载后会发生蠕动与松弛，于是几乎所有剪切载荷由关节突关节来承接。随着椎间盘退变的发展，关节突关节不断受到较大应力和剪力的损害，滑膜损伤性炎症反复出现，使滑膜分泌功能逐渐丧失，骨关节软骨因失去营养而变薄
19、，并出现裂隙，致关节面不平整而引发关节间隙变窄。软骨下骨松质密度增高、硬化，关节边缘骨质增生并形成骨赘。关节囊也变得松弛而导致关节半脱位，有时还可由于压力的不平衡而出现真空现象。所有这一切，都说明本病具有十分重要的临床意义，确应引起临床和影像学界予以足够的重视。第二节 关节突骨关节病（二）临床表现 本病好发于下腰部，上腰部发病较少。发病年龄载2070岁之间。女性发病率高于男性，一组病例男女之比为1:2.8，还有人统计女性病人是男性病人的4倍。主要症状为下腰部疼痛，多为隐痛，部分病人为突发性剧痛，改变姿势常可见缓解，尤其腰前屈时较明显。受累节段的棘突常有固定压痛，直腿抬高试验可呈阴性。如合并有椎
20、间盘突出或退变性滑脱时，则腰痛和坐骨神经痛2大主要症状都可发生，表现为股外侧皮肤感觉减退，伸踝肌张力减低，有时还会出现小腿、大腿或臀部肌肉萎缩，膝反射与跟腱反射减弱。第二节 关节突骨关节病（二）临床表现 小关节的关节囊有丰富的神经分布，而且每个小关节均接受来自本节段和上节段脊神经后内支小分支纤维的双重神经支配。因此，任何小关节异常或病变均可引起小关节疼痛。腰椎小关节病可引起与椎间盘脱出相类似的症状，须注意加以鉴别，以便于临床选择合理的治疗。Moran等指出椎小关节病的临床表现为：1.腰痛常放射至臀部及大腿；2.改换体位和姿势疼痛可缓解；3.小关节区压痛；4.下肢无神经缺失征象；5.腰过伸时疼痛
21、加重。因此，认为对患有长期慢性疼痛的中老年人和无局限性神经体征的病人应考虑本病的可能。第二节 关节突骨关节病（三）CT表现 1、发病部位及范围以L4-5为最多见，其次为L3-4、L5-6可单发，也可多变，还可跳跃发生。2、关节突增生肥大、皮质增厚及骨赘形成，尤以上关节突表现为著，有的可呈“C”字形（右侧）和反“C”字形（左侧），分别包绕其上位的下关节突。有的骨赘附近可有大小不等、形态各异的不规则游离骨块。第二节 关节突骨关节病（三）CT表现 3、小关节面密度不均，凹凸不平，有的在软骨下骨板可出现小囊状或穿凿样糜烂点，呈低密度透亮区。第二节 关节突骨关节病（三）CT表现 4、小关节间隙宽窄不等，
22、表现于一侧者可显示关节间隙的前后或左右宽窄不等，两侧对照观察可见到一侧宽而另一侧窄的现象。第二节 关节突骨关节病（三）CT表现 4、小关节间隙宽窄不等，表现于一侧者可显示关节间隙的前后或左右宽窄不等，两侧对照观察可见到一侧宽而另一侧窄的现象。第二节 关节突骨关节病（三）CT表现 5、小关节间隙内“真空现象”，可呈点状、条状或不规则状透亮影，CT值一般在100HU以下。第二节 关节突骨关节病（三）CT表现 5、小关节间隙内“真空现象”，可呈点状、条状或不规则状透亮影，CT值一般在100HU以下。第二节 关节突骨关节病（三）CT表现 5、小关节间隙内“真空现象”，可呈点状、条状或不规则状透亮影，C
23、T值一般在100HU以下。第二节 关节突骨关节病（三）CT表现 6、关节囊钙化，表现位于小关节间隙内或关节间隙的一端出现点状、弧状或指压迹样高密度影长度多在10mm左右。第三节 腰椎退变性滑脱 以往曾被称为假性脊椎滑脱、椎弓完整性脊椎滑脱、关节性脊椎滑脱等。其主要病理改变是由于椎间关节（包括椎体间的软骨关节与关节突关节）、椎间盘及其周围保护组织韧带等的退行性变，以及由此而产生的继发性中心椎管、椎间孔、侧隐窝狭窄所导致单个或多个椎体连同椎弓的松动或移位。第三节 腰椎退变性滑脱 一、临床表现：好发于下腰椎，尤以L4、L5多见，常发生于60岁左右，女多于男，约4:1。主要临床表现由椎间盘、关节突关节
24、的退变及椎体移位引起的神经根和马尾受压所致，一般最先出现腰臀部不适和疼痛，间歇性跛行，运动后加重。腰部前屈范围加大，背部可触到因棘突前移而造成的阶梯感，直腿抬高试验阳性。L5神经根常受累，表现为股外侧皮肤感觉减退，伸踝肌张力减弱，有时出现小腿、大腿或臀部肌肉萎缩，膝反射与跟腱反射减弱。第三节 腰椎退变性滑脱 二、CT表现：单纯观察椎体滑脱或判断真、假性滑脱，一般X线平片便可解决，但对椎间关节的骨性关节炎及其它伴随改变的情况则还是CT扫描显示得全面而清晰。1、双边征。有人称双终板征，其病理基础是椎间关节退变导致脊椎不稳以致滑脱，当扫描线同时切割到相邻两个椎体终板的后缘时便可出现此征。如退变较严重
25、，腰椎生理曲度明显变直甚至后凸者，此征也可出现在椎体的前缘，因此又称为帽檐征。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现 2、假性间盘突出征。在椎体发生滑移时，由于椎间盘的纤维环仍然附着于相邻椎体的终板上，当扫描线恰切其滑移层面时，便可在椎体的后/前缘呈现宛如伸舌样软组织密度影，即为假性间盘突出征。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现 2、假性间盘突出征。在椎体发生滑移时，由于椎间盘的纤维环仍然附着于相邻椎体的终板上，当扫描线恰切其滑移层面时，便可在椎体的后/前缘呈现宛如伸舌样软组织密度影，即为假性间盘突出征。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现 2、假性间盘突出征。在椎体发生滑移时，由于椎间盘的纤
26、维环仍然附着于相邻椎体的终板上，当扫描线恰切其滑移层面时，便可在椎体的后/前缘呈现宛如伸舌样软组织密度影，即为假性间盘突出征。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现 2、假性间盘突出征。在椎体发生滑移时，由于椎间盘的纤维环仍然附着于相邻椎体的终板上，当扫描线恰切其滑移层面时，便可在椎体的后/前缘呈现宛如伸舌样软组织密度影，即为假性间盘突出征。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现 3、椎管拉长与硬膜囊变形。由于椎骨的前移或后移，相邻椎孔也相应前后错开，当扫描线恰扫及其间时，便可出现椎管拉长与硬膜囊变形征象。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现 3、椎管拉长与硬膜囊变形。由于椎骨的前移或后移，相邻椎
27、孔也相应前后错开，当扫描线恰扫及其间时，便可出现椎管拉长与硬膜囊变形征象。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现 3、椎管拉长与硬膜囊变形。由于椎骨的前移或后移，相邻椎孔也相应前后错开，当扫描线恰扫及其间时，便可出现椎管拉长与硬膜囊变形征象。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现 3、椎管拉长与硬膜囊变形。由于椎骨的前移或后移，相邻椎孔也相应前后错开，当扫描线恰扫及其间时，便可出现椎管拉长与硬膜囊变形征象。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现 3、椎管拉长与硬膜囊变形。由于椎骨的前移或后移，相邻椎孔也相应前后错开，当扫描线恰扫及其间时，便可出现椎管拉长与硬膜囊变形征象。第三节 腰椎退变性滑脱（二）
28、CT表现4、关节突关节改变：（1）关节突增生、肥大、变形，骨赘形成，还可出现大小不一、形态不规则的游离骨块；（2）椎小关节间隙增宽、变窄或两侧不等宽；（3）关节面硬化，软骨退变萎缩及软骨下糜烂，可呈穿凿样或锯齿状改变；（4）关节间隙内真空现象；（5）关节囊或滑膜增厚钙化，可在关节间隙内或其两端出现点条状或指压迹样高密度影。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现4、关节突关节改变：（1）关节突增生、肥大、变形，骨赘形成，还可出现大小不一、形态不规则的游离骨块；（2）椎小关节间隙增宽、变窄或两侧不等宽；（3）关节面硬化，软骨退变萎缩及软骨下糜烂，可呈穿凿样或锯齿状改变；（4）关节间隙内真空现象；（5
29、）关节囊或滑膜增厚钙化，可在关节间隙内或其两端出现点条状或指压迹样高密度影。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现4、关节突关节改变：（1）关节突增生、肥大、变形，骨赘形成，还可出现大小不一、形态不规则的游离骨块；（2）椎小关节间隙增宽、变窄或两侧不等宽；（3）关节面硬化，软骨退变萎缩及软骨下糜烂，可呈穿凿样或锯齿状改变；（4）关节间隙内真空现象；（5）关节囊或滑膜增厚钙化，可在关节间隙内或其两端出现点条状或指压迹样高密度影。第三节 腰椎退变性滑脱（二）CT表现 5、多伴有椎间盘膨出（突出少见）、黄韧带肥厚或钙化、椎体骨质增生、边缘骨刺形成及椎管狭窄等一系列退行性变征象。第四节 椎间盘退行性变
30、病因（一）内因：纤维环及髓核随年龄增长失水、变性、磨损。（二）外因：长期过度负荷、慢性劳损。（三）自身免疫因素。腰椎间盘退行性变病人血清IgM和IgG水平较正常人为高。（四）先天遗传。第四节 椎间盘退行性变 二、病理(一)病理分期 椎间盘包括纤维环、髓核、软骨终板和Sharpey纤维，发生退行性变的病理过程大体可分为如下几个阶段。第四节 椎间盘退行性变二、病理(一)病理分期1、变性期 椎间盘开始较早的是纤维环，一般在20岁以后纤维环即可出现网状改变和玻璃样变，失去其原有的层次和坚韧性，并产生不同程度的薄弱环节和裂隙。髓核的改变在30岁以后才开始发生。髓核的粘多糖蛋白复合体成分逐渐减少并趋向胶原
31、化，亲水性减弱，水分含量下降，髓核皱缩。50岁以后髓核即逐渐被纤维软骨所取代，与纤维环难以区分。椎间隙容积变小，椎间隙内压力增高，椎间盘缓解正常压力的功能及其弹性和膨胀性都大大削弱。此时由于重力、剪力载荷及某种外力的缘故，可导致已经变得比较脆弱和狭窄的椎间隙出现不同程度的负压，迫使细胞外液中本来就较少参与机体代谢的气体（90以上为氮，还有少量氧和二氧化碳）释放出来，形成所谓真空现象。第四节 椎间盘退行性变 二、病理(一)病理分期 2、膨出期 由于纤维环和髓核发生上述一系列改变的结果，导致了髓核的体积缩小，纤维环变扁而松弛，椎间隙也相应变窄。这时在重力负载的作用下，纤维环便向周围膨隆，即形成椎间
32、盘膨出期。第四节 椎间盘退行性变 二、病理(一)病理分期 3、突出期 椎间盘退变继续发展，纤维环的脆性增加并在其薄弱处产生裂隙。最先发生断裂的部分是内层纤维环，而外层纤维环尚保持连续而完整。这时在一定的诱因下，髓核便可通过破裂的内层纤维环疝入仍然完好无损的外层纤维环内，并推挤这部分纤维环使之突向椎间盘的轮廓之外，即为椎间盘突出期。第四节 椎间盘退行性变 二、病理(一)病理分期 4、脱出期 当纤维环全层均发生破裂后，髓核部分在外力的作用下，可通过纤维环裂隙离开原位，进入椎管内或椎间盘周围的任何处，即为椎间盘脱出期。从纤维环裂隙脱出之物质并不完全是髓核组织，还含有部分破碎的纤维环和软骨板。第四节
33、椎间盘退行性变 二、病理(一)病理分期 由于椎体的前后缘分别有前纵韧带和后纵韧带的强固保护，所以椎间盘脱出多发生于后纵韧带相对较薄弱的后外侧；又因纤维环的后方正是后纵韧带扩张的部分，进一步加强了对该部椎间盘的保护作用，致使后方的椎间盘突出不是出现在椎间隙的正中水平，而往往是在中央平面偏上或偏下。傍中央型突出易刺激和压迫神经根而一起坐骨神经痛；中央型突出的突出物较大时，易压迫马尾神经。椎间盘突出的少见类型是突向椎间孔内和椎体前方及侧方，另一种类型是通过退化变性的软骨终板突入椎体骨松质内，即所谓Schmorl结节。第四节 椎间盘退行性变 二、病理(一)病理分期 椎间盘突出的发展趋势要依据具体情况而
34、定。如纤维环裂口小、髓核本身又具有一定的约束力，就可能不再继续发展；如纤维环的裂口较大或髓核已经破裂，则小的也可能会变大而出现更明显的临床症状。当然脱出物是否会继续发展增大，还要取决于椎间盘内的压力和外界对脱出物的抗力，两者能够取得平衡或椎间盘内压力减低，则脱出活动将会停止。所谓通过推拿按摩后“还纳”，就是运用一定的手法使脱出的椎间盘稍微变平或松软些，以减轻其对神经根的压迫而已，其实真正的还纳是不可能的。第四节 椎间盘退行性变 二、病理(一)病理分期 5、椎间盘游离 髓核突出到一定程度，通过一定的外力作用，可与髓核母体脱离，游离于硬膜外间隙内，并可向上、向下及向侧方移位，以向下移位最多，占3/
35、4左右。有的甚至可游离至硬膜囊的背侧。游离的髓核可以钙化。第四节 椎间盘退行性变 二、病理(一)病理分期 6、椎间盘突出后期 椎间盘突出后即可发生一系列变化。纤维环和髓核的含水量都相继减少，结果造成髓核的营养缺乏而发生皱缩，这样一来反而缓解了脱出物对硬膜囊或神经根的压迫，又因部分突出物周围产生的炎症反应，最终将导致其纤维化及至钙化。在椎间盘突出物形成以后，虽然其本身会逐渐失水萎缩，使压迫症状减轻或消失，但已经破裂的纤维环是不会自行修复的，因而日后如有诱因便可引起复发。第四节 椎间盘退行性变 正常正常椎间盘椎间盘第四节 椎间盘退行性变 椎间盘变性期椎间盘变性期,纤维环完纤维环完整整第四节 椎间盘
36、退行性变 椎间盘膨出期椎间盘膨出期,纤维环超出椎纤维环超出椎体体第四节 椎间盘退行性变 椎间盘突出期椎间盘突出期,部分纤维环断裂部分纤维环断裂,外层纤维环完外层纤维环完整整第四节 椎间盘退行性变 椎间盘脱出期椎间盘脱出期,全层纤维环断全层纤维环断裂裂第四节 椎间盘退行性变(二)突出的椎间盘与相邻结构的关系 突出的椎间盘，除直接突入椎体内形成Schmorl结节的突于椎体前方或侧方外，多数是向后外侧突于椎管，压迫后纵韧带、硬膜囊前层、神经根和马尾而引起一系列的神经症状。1、压迫后纵韧带及纤维环表层 后纵韧带与纤维环表层的纤维接受窦椎神经(sinurertebranerve)返支的支配，当突出物刺激
37、该神经返支时，即可出现腰骶部及臀部疼痛。第四节 椎间盘退行性变(二)突出的椎间盘与相邻结构的关系 2、压迫硬膜囊和马尾神经 硬膜囊前层与后纵韧带间的空隙较小，若突出物较大或位于椎体后缘中央时，势必压迫硬膜囊和马尾神经而导致相应区域的感觉障碍或运动功能丧失。3、压迫椎管内静脉丛和脂肪 引起静脉回流受阻；脂肪受压坏死、液化而产生炎症反应，可在神经根周围形成粘连。这些变化都会减少椎管的有效容积，致使神经根受压加重。第四节 椎间盘退行性变(二)突出的椎间盘与相邻结构的关系 4、压迫神经根 约90的椎间盘突出属于旁中央型，即位于中心椎管与侧椎管之间，压迫和刺激神经根，引起神经根痛、功能障碍和代偿性脊柱侧
38、凸等。腰神经根自脊髓硬膜发出后不是水平走向各自相应的椎间孔，而是向下外斜行一段距离后再进入各自向对应的椎间孔，故突出的椎间盘往往影响到的是下一个椎间孔的神经根，甚至更下一个椎间孔的马尾神经，因其压迫和刺激的是神经根的起始部。第四节 椎间盘退行性变(三)椎间盘突出后的继发改变 1、腰椎生理前凸减小或变直，甚至反向，这是保护性代偿改变，可使患部椎间隙后部变宽，后纵韧带、黄韧带及纤维环的表层纤维变得紧张，而局部椎管容积稍变宽容，以减少对神经根的压迫。第四节 椎间盘退行性变(三)椎间盘突出后的继发改变 2、脊柱侧凸 是为了让神经根避开突出物的最厚处，减少压迫。当突出物的最厚处在神经根的外侧时，则凸向患
39、侧（84.8%），在内下方时则凸向健侧（63.4）。3、如脱出物在神经根前方时则无侧凸，但最终还取决于神经根的张力状态。第四节 椎间盘退行性变(三)椎间盘突出后的继发改变 2、脊柱侧凸 是为了让神经根避开突出物的最厚处，减少压迫。当突出物的最厚处在神经根的外侧时，则凸向患侧（84.8%），在内下方时则凸向健侧（63.4）。3、如脱出物在神经根前方时则无侧凸，但最终还取决于神经根的张力状态。第四节 椎间盘退行性变(三)椎间盘突出后的继发改变 4、突出的椎间盘压迫和刺激相邻的神经根和较细的向心纤维，可使其缺血、缺氧而产生反应性充血、水肿，此时对疼痛尤为敏感。如压迫持续时间较长，可导致神经根萎缩，造
40、成感觉和运动功能障碍。压迫L5神经根会产生小腿前外侧和足背的痛觉减退即拇趾背伸力减弱。压迫S1神经根则为足背外侧及小腿后外侧痛觉减退，拇趾屈力减弱，跟腱反射减弱或消失。马尾神经受压则涉及更多的骶神经，会产生鞍区麻木、阳痿、直肠及膀胱括约肌功能障碍等。第四节 椎间盘退行性变(三)椎间盘突出后的继发改变 5、当纤维环破裂髓核脱出时，可造成后纵韧带的分离或将椎体边缘的骨膜顶起。韧带下形成骨赘，相邻椎体边缘也可增生、硬化、骨赘形成。6、突出物在后纵韧带下受到硬脊膜搏动的冲击，椎体后缘可因慢性侵蚀而产生局部骨质缺损，从而给突出物造就了向骨内回缩的退路，可相应减轻临床症状。第四节 椎间盘退行性变(三)椎间
41、盘突出后的继发改变 7、椎间盘退变及突出使椎间隙变窄，并使该节段的关节突关节压力增大，长时间可导致关节突关节退变。同时，椎间盘突出的腰椎曲度常可变小、变直、后凸，致使黄韧带经常处于紧张状态而发生劳损、变性和肥厚，可达510mm。8、椎间盘突出后的复合物凸向椎管，可继发黄韧带肥厚以及椎管内脂肪组织受压、坏死、液化，直至神经根周围产生炎症反应和水肿。上述诸多因素的综合作用最终导致继发性椎管狭窄，与发育性椎管狭窄有着本质的区别。第四节 椎间盘退行性变(四)临床表现 椎间盘退行性变同正常生理性老化过程的改变类似，两者之间没有严格的界限。老化的过程从出生即开始，贯穿于生命的全程，是渐进的，程度较轻，一般
42、不引起临床症状；而退行性变则除了年龄的因素外还有其他内在或外在的因素的促成，虽可以发生于任何年龄，但以发育成熟后多见，程度较重，范围较广，常造成较严重的后果，并发生明显症状。起初可以表现腰背部发板，有僵硬感，受累关节活动不灵便或有轻微疼痛。这种感觉在早晨起床或久坐起立时最为明显，经片刻活动后即行减轻或消失，但活动过久又会感到不适。第四节 椎间盘退行性变(四)临床表现 当椎间盘发生变性膨出或髓核脱出而继发椎管狭窄时，则可压迫和刺激神经而出现疼痛。首先是腰痛，随后可出现坐骨神经痛。坐骨神经痛起始于腰部，沿臀部到大腿后部，小腿外侧直至足根或趾端，半数病人因为咳嗽、打喷嚏或腹部用力而疼痛加重，卧床休息
43、后则减轻；部分病人站立时疼痛较轻，坐下反而加重。突出物较大者可顶起神经根，因此病人只有在侧卧屈腿位疼痛方有减轻。腰腿痛经休息及治疗后可好转，但一有诱因便可复发；复发时绝大多数的表现同以往症状，少数病人可出现对侧坐骨神经痛。病程较久或神经根受压严重者，可导致下肢麻木或感觉迟钝。中央型椎间盘突出较大者可引起病人大小便异常或失禁，鞍区麻木，甚至出现足下垂。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 1、椎间盘膨出（1）纤维环超出相邻椎缘以外，呈均匀一致的膨隆，其宽度约28mm，呈软组织密度，CT值在50100Hu之间，一般为两侧略宽于前缘，后缘最窄，这可能与前纵韧带和后纵韧带的紧密附着与保护有关。也可呈不
44、均匀膨出，其外缘不对称，或后部仍凹陷，或以向一侧膨出为主。椎体边缘骨赘也可遏制椎间盘膨出。第四节 椎间盘退行性变 椎间盘膨出椎间盘膨出第四节 椎间盘退行性变 椎间盘膨出椎间盘膨出第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 1、椎间盘膨出（2）膨出的纤维环若发生钙化则于膨隆的软组织影中出现弧条状高密度影，呈单一节段或多节段。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 1、椎间盘膨出（3）有时因髓核变性而出现真空现象，呈颗粒状、点条状或不规则状低密度影，CT值为200500HU第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 1、椎间盘膨出（3）有时因髓核变性而出现真空现象，呈颗粒状、点条状或不规则状低密度影，CT值为2
45、00500HU第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 1、椎间盘膨出（4）椎间隙变窄。（5）椎体骨质增生，主要表现为骨突环外围所形成的骨赘，呈斑块状、弧条状或不规则形态，多出现于椎体前缘和两侧。后缘少见，如有则往往介于后纵韧带的外侧与椎弓根的上下部之间，易导致椎间孔和/或侧隐窝狭窄而压迫神经根。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 1、椎间盘膨出（4）椎间隙变窄。（5）椎体骨质增生，主要表现为骨突环外围所形成的骨赘，呈斑块状、弧条状或不规则形态，多出现于椎体前缘和两侧。后缘少见，如有则往往介于后纵韧带的外侧与椎弓根的上下部之间，易导致椎间孔和/或侧隐窝狭窄而压迫神经根。第四节 椎间盘退行性变(五
46、)CT表现 1、椎间盘膨出（4）椎间隙变窄。（5）椎体骨质增生，主要表现为骨突环外围所形成的骨赘，呈斑块状、弧条状或不规则形态，多出现于椎体前缘和两侧。后缘少见，如有则往往介于后纵韧带的外侧与椎弓根的上下部之间，易导致椎间孔和/或侧隐窝狭窄而压迫神经根。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：A.中央型位于椎体后缘中线，后纵韧带下方，突出物外层的纤维环与后纵韧带尚保持完整，仅为接触关系。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：A.中央型位于椎体后缘中线，后纵韧带下方，突出物外层的纤维环与后纵韧带尚保持完整，
47、仅为接触关系。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：B.旁中央型位于中线两旁与椎弓根之间，最多见，CT下可表现为侧隐窝狭窄、填塞，神经根因受压水肿或移位，有时可被突出物完全掩埋，称为神经根湮没征。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：B.旁中央型位于中线两旁与椎弓根之间，最多见，CT下可表现为侧隐窝狭窄、填塞，神经根因受压水肿或移位，有时可被突出物完全掩埋，称为神经根湮没征。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：B.旁中央型位于中线两旁与椎弓根之间，最多见，
48、CT下可表现为侧隐窝狭窄、填塞，神经根因受压水肿或移位，有时可被突出物完全掩埋，称为神经根湮没征。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：B.旁中央型位于中线两旁与椎弓根之间，最多见，CT下可表现为侧隐窝狭窄、填塞，神经根因受压水肿或移位，有时可被突出物完全掩埋，称为神经根湮没征。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：C.椎间孔型突出物突入椎间孔内，造成椎间孔变形、狭窄。依据解剖学特点，椎间孔比较宽大，神经根与所在椎间孔的面积之比为1:10-1:4，故此型突出比旁中央型对神经根所造成压迫的程度要轻且发生几
49、率也低。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：C.椎间孔型突出物突入椎间孔内，造成椎间孔变形、狭窄。依据解剖学特点，椎间孔比较宽大，神经根与所在椎间孔的面积之比为1:10-1:4，故此型突出比旁中央型对神经根所造成压迫的程度要轻且发生几率也低。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：C.椎间孔型突出物突入椎间孔内，造成椎间孔变形、狭窄。依据解剖学特点，椎间孔比较宽大，神经根与所在椎间孔的面积之比为1:10-1:4，故此型突出比旁中央型对神经根所造成压迫的程度要轻且发生几率也低。第四节 椎间盘退行性变(五)
50、CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：D.游离型突出物破裂或穿破后纵韧带至硬膜囊外腔并对其形成不规则压迹，呈泪滴状或双弧形。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：D.游离型突出物破裂或穿破后纵韧带至硬膜囊外腔并对其形成不规则压迹，呈泪滴状或双弧形。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：D.游离型突出物破裂或穿破后纵韧带至硬膜囊外腔并对其形成不规则压迹，呈泪滴状或双弧形。第四节 椎间盘退行性变(五)CT表现 2、椎间盘突出（1）椎间盘突出的类型：管内型：D.游离型突出物破裂或穿破后纵韧带
