1、重症肌无力讲课 重症肌无力是一种神经神经-肌肉接头肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR），由于乙酰乙酰胆碱受体受损胆碱受体受损引起。概概 念念神经肌肉接头 神经神经-肌肉接头处肌肉接头处 定位定位 发生传递障碍的获得性发生传递障碍的获得性自身免疫病自身免疫病 定性定性2重症肌无力讲课 临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力部分或全身骨骼肌无力和极易疲极易疲劳劳，呈波动性波动性肌无力，常具有活动后加重活动后加重、休息后休息后和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻和晨轻暮重晨轻暮重等特点。本病归属于中医学“痿证”、
2、“睑废”、“视歧”范畴。3重症肌无力讲课 病因：病因：重症肌无力是一种自身免疫性疾病，可能与胸腺增生、胸腺瘤、遗传因素有关。发病机制：发病机制：血清中产生乙酰胆碱受体抗体增加，导致乙酰胆碱受体受损，乙酰胆碱无法激活突触后膜，而发生骨骼肌无力。病因及发病机制病因及发病机制4重症肌无力讲课 约80%患者存在胸腺肥大或胸腺瘤，胸腺功能亢进，异常分泌乙酰胆碱受体抗体。遗传因素与乙酰胆碱受体抗体无关，具体病因不明。5重症肌无力讲课 胸腺：胸腺：80%的患者有胸腺重量增加，淋巴滤泡增生；10%20%合并胸腺瘤。神经神经-肌肉接头：肌肉接头：突触间隙增大、突触后膜褶皱变浅，数量减少、免疫电镜IgG-C3-A
3、ChR免疫复合物沉积。肌纤维：肌纤维：部分患者伴有肌纤维凝固、坏死、肿胀。少数患者肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润，成“淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩。病理病理6重症肌无力讲课 临床表现临床表现 发病年龄：发病年龄：任何年龄均可发病，20-40岁女性多见，40-60岁男性多见。发病诱因：发病诱因：感染史、手术、精神创伤、全身性疾病（甲亢、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性贫血和天疱疮等）、过度疲劳、妊娠、分娩等。避免使用的药物：避免使用的药物：奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状。7重症肌无力讲课 1.受累骨骼肌病态疲劳：受累骨骼肌病态
4、疲劳：肌肉连续收缩后发生严重无力或瘫痪，休息后缓解，无力症状多于下午或傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻，呈规律性的晨轻暮重波动性变化，称“晨轻暮重晨轻暮重”现象。2.受累肌群分布和表现：受累肌群分布和表现：全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉群脑神经支配的肌肉群最先受累，四肢受累以近端近端肌肉肌肉为重。顺序：眼外肌顺序：眼外肌-咀嚼肌咀嚼肌-咽喉肌咽喉肌-面肌面肌-颈肌颈肌-肩带肌肩带肌-骨骨盆肌盆肌-四肢四肢-呼吸肌呼吸肌 临床体征临床体征：8重症肌无力讲课首发症状首发症状 眼外肌无力眼外肌无力上睑下垂上睑下垂(ptosis)斜视斜视&复视复视(diplopia)眼球运动受限眼球运动受
5、限瞳孔括约肌不受累瞳孔括约肌不受累9重症肌无力讲课1）受累肌肉常明显的局限于某一组，如眼肌、延髓肌和颈肌等。2）心肌偶可受累，常引起突然死亡。3）一般平滑肌和膀胱括约肌均不受累，腱反射不受影响，感觉正常。皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经常中断转颈、抬头困难90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累咽喉肌受累颈肌受累饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音四肢受累近端无力为重，抬肩、梳头、上楼梯困难。10重症肌无力讲课 3.重症肌无力危象重症肌无力危象：约10%的患者可发生重症肌无力危象。指呼吸肌受累时出现咳嗽无力、呼吸指呼吸肌受累时出现咳嗽无力、呼吸困难，甚至需要呼吸机辅助呼吸困难
6、，甚至需要呼吸机辅助呼吸，是致死的主要原因。心肌偶可受累，严重时可发生猝死。常见危象：常见危象：肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象肺部感染肺部感染&手术手术(胸腺切除术胸腺切除术)可诱发危象可诱发危象,情绪波动情绪波动&系统性疾病可加重症状系统性疾病可加重症状11重症肌无力讲课1、成成年年型型（Osserman分分型）型）目前国内外广泛采用，便于临床治疗分期和预后判断。型：型：眼眼肌肌型型（520），仅眼外肌受累。A型：型：轻度全全身身型型（30），眼外肌受累，四肢肌肉逐渐受累，进展缓慢，对药物敏感。B型：型：中度全全身身型型（25%），常有吞咽困难，四肢无力，无
7、呼吸肌受累，对药物欠敏感 临床分型：临床分型：12重症肌无力讲课 III型：型：急急性性重重症症型型（15），急性起病，伴延髓麻痹，进展较快，呼吸肌早期受累，药效差，死亡率高。IV型：型：迟迟发发重重症症型型（10），以I、II型发病，持续数年后转为III型，预后较差。V型型：肌肌萎萎缩缩型，型，较少见。13重症肌无力讲课2、儿童型：、儿童型：症状较轻，大多数仅眼外肌受累，仅少数累及全身骨骼肌。新生儿型：新生儿型：母亲将乙酰胆碱受体抗体IgG经胎盘传给婴儿，经治疗多在1周3个月缓解。先天性肌无力综合征：先天性肌无力综合征：出生后短期出现眼外肌麻痹，常有家族遗传病史。3、少年型：、少年型：10岁
8、后发病，多为单纯眼外肌受累，部分会有吞咽困难及四肢无力。14重症肌无力讲课1、血、尿、脑脊液检查多正常血、尿、脑脊液检查多正常。2、常规肌电图检查基本正常常规肌电图检查基本正常。3、重复神经电刺激：、重复神经电刺激：为常用的具有确诊价值的方法。用低频和高频电信号重复刺激运动神经，90%的患者的患者低频电刺激时为阳性，低频电刺激时为阳性，3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(神经肌肉传递障碍)；眼肌型阳性率低，故正常不能排除诊断。且与病情严重程度相关。实验室检查低频波幅递减(5HZ,右面神经)15重症肌无力讲课 单纤维肌电图：单纤维肌电图：特殊电极刺激受检同一运动单位内的肌纤维，电位时间延长表示
9、神经-肌肉接头受损。乙酰胆碱受体抗体滴度检测：乙酰胆碱受体抗体滴度检测：对诊断重症肌无力有特征性意义。85%以上的患者乙酰胆碱受体抗体浓度升高；但是眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高不明显，且升高程度与病情严重程度不呈正比。胸腺胸腺CT、MRI检查：检查：可发现增生的胸腺。其他检查：其他检查：部分患者有甲状腺功能亢进，T3、T4升高。16重症肌无力讲课根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊诊断17重症肌无力讲课疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验)+重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重18重症肌无力讲课 新斯的明12mg肌注,20min 肌力改善约持续
10、0.5-1小时,为(+)新斯的明新斯的明(neostigmine)试验试验注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验19重症肌无力讲课 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml，i.v注射2mg，如可耐受30s内i.v注射8mg。30s内肌力改善，持续约10min为(+)。腾喜龙腾喜龙(tensilon)试验试验20重症肌无力讲课神经重复电刺激检查神经重复电刺激检查 用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经。如动作电位波幅递减10%以上为(+)，MG(+)率 约80%。应停用抗胆碱酯酶药24h后检查，否则
11、可假阴性。乙酰胆碱受体抗体浓度升高。AChR抗体检测抗体检测21重症肌无力讲课 眼肌营养不良眼肌营养不良：隐匿起病，病情无波动，抗胆碱酯酶药物治疗无效。延髓麻痹：延髓麻痹：病情无波动，持久性肌无力，伴有颅神经受损的阳性体征，抗胆碱酯酶药物治疗无效。肌无力综合症：肌无力综合症：男性居多，多侵犯四肢近端肌肉，盐酸胍治疗症状可缓解。此外还需与低血钾型周围性麻痹低血钾型周围性麻痹、格林巴利格林巴利、多发多发肌炎肌炎、肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒、甲亢甲亢、癔症性无力癔症性无力等鉴别。鉴别诊断22重症肌无力讲课MG与与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Ea
12、ton综合征综合征病变性质及部病变性质及部位位自身免疫病，自身免疫病，突触突触后膜后膜AChR病变病变导致导致NMJ传递传递障碍障碍自身免疫病，累及胆碱能自身免疫病，累及胆碱能突触前膜突触前膜电压依赖性钙电压依赖性钙通道通道患者性别患者性别女女性居多性居多男男性居多性居多伴发疾病伴发疾病其他自身免疫病其他自身免疫病癌症，如肺癌癌症，如肺癌临床特点临床特点眼外肌、延髓肌受眼外肌、延髓肌受累累，全身性骨骼，全身性骨骼肌波动性肌无力，肌波动性肌无力，活动后加重、休活动后加重、休息后减轻，晨轻息后减轻，晨轻暮重暮重四肢肌无力为主四肢肌无力为主，下肢症，下肢症状重，脑神经支配肌不状重，脑神经支配肌不受累
13、或轻受累或轻疲劳试验疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现是特征性表现Tensilon试验试验(+)可呈可呈(+),但不明显但不明显低频低频/高频重高频重复电刺激复电刺激波幅均波幅均降低降低，低频低频更明显更明显低频使波低频使波幅降低幅降低，高频可，高频可使使波幅增高波幅增高血清血清AChR-Ab水平水平增高增高不增高不增高23重症肌无力讲课1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg,6-8h一次(根据症状确定个体化剂量)E 吞咽困难可餐前30min服药E 晨起无力可起床
14、前服长效溴吡斯的明80mg可改善症状可改善症状,不能不能影响病程影响病程治治 疗疗对症治疗对症治疗24重症肌无力讲课 腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管 分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药毒蕈碱样副作用毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多25重症肌无力讲课大剂量泼尼松(开始6080 mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔 日515mg/d)隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达高峰甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,连用35d,13个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解27重症肌无力讲课硫唑嘌呤(azathioprine)2
15、3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始4严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用4小剂量皮质类固醇疗效不持续患者骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞3X109/L停用3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂病因治疗病因治疗28重症肌无力讲课骁悉(mycophenolate mofetil)1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效选择性抑制T&B淋巴细胞增生 副作用轻微(腹泻,恶心,腹痛,发热,白细胞减少&水肿等)29重症肌无力讲课疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象4.4.血浆置换血
16、浆置换病因治疗病因治疗30重症肌无力讲课4剂量0.4g/(kg.d),i.v 滴注,连用35d4用于各种类型危象,较血浆置换简单易行4副作用:头痛,感冒样症状,12d可缓解5.5.免疫球蛋白免疫球蛋白病因治疗病因治疗31重症肌无力讲课60岁MG患者 全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视 约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解6.6.胸腺切除胸腺切除病因治疗病因治疗 症状严重患者一般不宜症状严重患者一般不宜胸腺切除胸腺切除可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现32重症肌无力讲课4最常见4抗胆碱酯酶药量不足引起4肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生4呼吸肌无力、构音障碍或
17、吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象肌无力危象肌无力危象最常见（约1%MG患者出现）腾喜龙试验可证实维持呼吸功能维持呼吸功能,预防感染预防感染,至患者从危象中恢复至患者从危象中恢复 7.7.危象的处理危象的处理33重症肌无力讲课 出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛或瞳孔缩小胆碱能危象胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法 抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重34重症肌无力讲课.腾喜龙试验无反应反拗危象反拗危象停用抗胆碱酯酶药停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法输液维持或
18、改用其他疗法 抗胆碱酯酶药不敏感所致35重症肌无力讲课气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张,肺感染等是抢救成功关键 36重症肌无力讲课中医病因病机1 1、湿热浸淫、湿热浸淫久处湿地，涉水淋雨，感受外来湿邪，郁久化热，浸淫经脉，气血运行不畅，以致筋脉失于濡养而迟缓不用。2 2、禀赋不足、禀赋不足先天不足，肾阳亏虚，不能温煦脾阳，脾阳不振，则水谷精微不能输布，或素体阴虚，肾精不足，肝血亏虚，筋脉失去濡养而痿软不用。37重症肌无力讲课3 3、他病累及、他病累及久病及肾，肾阴阳不足，肌肉筋脉失养；或劳倦太过，如久视伤血，久立伤筋
19、，损及气血；或久病入络，气滞血瘀，而致肌肉筋脉痿软不用。4 4、饮食毒物所伤、饮食毒物所伤素体脾胃虚弱，或饮食失节，劳倦思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液化源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿生痰，痰湿内生，客于经脉。儿子筋肉，筋脉为软，不用。本病病位在筋脉发病。本病病位在筋脉肌肉筋脉肌肉，但和五脏虚损五脏虚损有关38重症肌无力讲课 中医治疗中医治疗：1.脾气虚弱证：健脾益气-补中益气汤2.脾肾阳虚证：温补脾肾 右归饮3.气血不足证：补益气血归脾汤4.肝肾阴虚证：滋养肝肾一贯煎加减5.气虚血瘀证：补气活血补阳还五汤6.湿热浸淫证：清热化湿通络加味二妙散治疗39重症肌无力讲课 少数病例发病后2-3年内自然缓解 眼肌型预后较好。部分眼肌型可在2年内进展为全身型重症肌无力。危象是患者最危重的状态，病死率可达15.4%50%。随着治疗进展病死率已明显下降。预后40重症肌无力讲课
