1、金黄色葡金黄色葡萄球菌肺萄球菌肺炎炎 金黄色葡萄球菌（SA）为需氧或兼性厌氧革兰氏阳性球菌。SA经常寄居于正常人的鼻前庭和皮肤等处，社区人群的带菌率为30-50，医院内医护人员则高达50-70。SA 定植与年龄相关，耐甲氧西林SA（MRSA）鼻前庭定植率在5 岁以下儿童、尤其在26 月婴儿中更高。SA致病性强，其致病原因主要与SA产生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关：1).溶血毒素损伤血小板、巨噬细胞和白细胞导致完全性溶血；2).杀白细胞素（PVL）：是一种细胞毒素，仅有不到5%的SA产生PVL，其能杀死白细胞和巨噬细胞并破坏其功能，与坏死性肺炎密切相关；概述 3).肠毒素和产红疹毒素可引起胃
2、肠道症状及皮肤改变；4).血浆凝固酶可使血浆中纤维蛋白原变成纤维蛋白，并覆盖在菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬作用，有利于感染性血栓的形成。5).夹膜抗原可增加金葡菌的毒力等。根据分离菌株的药敏实验，将SA分为甲氧西林敏感性SA(MSSA)与耐甲氧西林SA(MRSA)。MRSA 的临床分离率不断增加，2010年我国的监测数据显示，临床分离的SA菌株中MRSA比例高达51.7%，占革兰阳性球菌的第一位。MRSA已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，但社区获得性MRSA感染率也逐年上升，防治形式极为严峻。呼吸道中的金葡菌可以无症状定植，也可以引起重症肺炎，结果取决于患者、环境和细菌三者之间的相互影响
3、。金黄色葡萄球菌肺炎(SAP)是由SA所引起的急性化脓性肺部感染，常发生于婴幼儿、儿童、老年人、皮肤脓疱、严重烧伤、外伤、外科手术后、静脉插管、呼吸机治疗及吸毒、恶性肿瘤、长期大量激素治疗等免疫功能受损等患者。临床症状轻重不一，包括流感样前驱症状、畏寒高热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹等，严重者可出现咯血、精神萎靡甚至神志模糊、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。根据感染途径分为原发性(吸入性)和继发性(血源性)SAP.根据感染发生的场所和时间分为社区获得性SAP（约占全部CAP的3%）和医院获得性SAP（占全部HAP的15%）。确诊SAP需要病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡
4、灌洗液培养阳性率常不高且可为假阳性。研究表明HAP血培养的检出率仅为24%-36%，血培养对血源性SAP阳性率相对较高，但对吸入性SAP的诊断阳性率不高(20%)。有文献报道MRSA 感染中MRSA 肺炎发生率为20%-40%。由于MRSA多重耐药，病死率高达28%-56.3%，因此其诊治面临极大的挑战。SAP的影像学表现与SA的毒力（如是否产生PVL）、机体的免疫状态有关。SAP 影像学常见表现为细支气管炎、支气管肺炎、肺叶、段性分布实变、肺脓肿、空洞、肺气囊、胸腔积液、脓胸及气胸，重者发生支气管胸膜瘘。吸入性SAP以肺叶或多发性肺段实变影多见，可伴实变内空洞，脓胸发生率较高；血源性SAP
5、多表现为肺外周和基底部分布为主的多发点片状影或类圆形结节影，大小不等，边缘清晰或模糊，常形成脓疡，肺脓肿发生率更高，肺外表现如化脓性关节炎、骨髓炎、肝肾损害更多见，预后更差。SAP的影像学表现 SAP 的影像学改变可为单一改变，也可以是短时间内几种表现同时存在或互相演变。研究发现MRSA肺炎实变多为进展迅速的双肺对称性分布，但无肺叶分布倾向。MRSA可分泌细胞毒素导致肺组织坏死和周围肺泡出血，因而部分实变区与结节周围出现GGO，主要为肺组织出血。肺组织坏死多表现为实变内多个小泡状透光区，可逐渐融合形成空洞。脓毒性栓塞可形成楔形梗死灶或沿血管走形的结节影，结节中央可坏死液化形成空洞。与院内获得性
6、MRSA肺炎相比，社区获得性MRSA常具有杀白细胞毒素（PVL），所以感染后肺部影像学进展迅速，可短时间内出现空洞、气胸、脓胸等，甚至表现为类似PCP的改变。与甲氧西林敏感金葡球菌（MSSA）肺炎比较，Nguyen等认为MRSA肺炎具有快速临床症状恶化和影像学表现快速进展的倾向。而Francis等发现MRSA肺炎更容易见到实变中空洞和肺组织毛玻璃样变。国内叶靖等研究也发现MRSA肺炎具有起病急骤、进展迅速的特征，若同时出现两肺实变、空洞和/或GGO等征象则高度提示MRSA肺炎。K MORIKAWA等将MRSA肺炎(68例)与MSSA肺炎(83例)从临床、影像两方面进行对照，二者显著差异如下：1
7、、MRSA肺炎患者伴基础性疾病（如心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤）的几率明显大于MSSA;2、CT表现上，小叶中心结节、小叶中心结节伴树芽征、支气管壁增厚的出现率MSSA肺炎明显多于MRSA；3、MRSA肺炎的病变主要呈肺周围性分布的优势明显大于MSSA;4、MRSA肺炎伴胸腔积液的几率明显大于MSSA。故患者的基础病史、影像学表现有利于区分MRSA与MSSA肺炎，具体情况如下：有文献认为肺气囊早期出现是SAP的特征，但也有文献报道发病1周以后才出现气囊。文献报道约50%儿童SAP患者出现肺气囊，而成人仅约15%出现。Quigley和Fraser从病理学角度证实气囊为肺实质感染并炎性细小支气管粘
8、膜肿胀和分泌物形成活瓣阻塞引起。临近胸膜的气囊破裂可形成气胸。肺气囊数目、大小短期内可发生变化，可位于实变或GGO区，或独立存在，边缘清晰或模糊，内可见液平，经治疗多在6周内消失。肺气囊并不是SAP独有，如PCP、肺炎链球菌肺炎均可见。SAP，尤其是MRSA，影像学表现具有一些特点，但特异性并不强，与其他化脓性肺炎、肺结核、真菌肺炎甚至GPA等鉴别较困难，不能过分夸大影像学的诊断尤其是早期诊断作用。须结合患者的病史、临床表现、实验室检查、痰、BALF、血培养、药敏实验甚至穿刺活检等综合考虑，短期复查有一定必要。CASE1急性MRSA肺炎。74岁，女性，吸烟史，心血管病史，上颌癌史，发热、咳嗽和
9、呼吸困难3天，CT显示右肺实变影与GGO（箭头），小叶中心性小结节影（箭），右侧胸腔积液。case2急性MSSA肺炎54岁男性，胃癌术后，咳嗽，咯痰4天，左下肺小叶中心性结节（箭），支气管壁增厚（箭头）。case3急性MSSA肺炎。73岁女性，心血管病史，咳嗽、发热、咯痰3天。左上肺小叶中心性结节伴树芽征（黑箭），支气管壁增厚（白箭头）。Case4：PVL相关MRSA肺炎11岁女孩，既往体健。咳嗽2周，口服阿莫西林无效。图A:左侧心影后见小片致密阴影；图B：2周后复查，右上肺见实变影。此期间患者后来出现低热，一般状况良好。CT显示，双肺多发浸润阴影，内见坏死与空洞。纤支镜盥洗液与鼻拭子中分离出
10、MRSA(携带PVL基因)，后经甲氧苄氨嘧啶与新诺明治疗10周，复查CT完全吸收。Case5：PVL相关SAP 8月龄女婴，既往体健，咳嗽、发热1天。首次胸片（a）示双肺正常；8小时后复查（b）显示右下肺大片实变影；再9小时后复查（c）示右肺阴影范围扩大，左肺出现阴影；再10.5小时后复查（d）示右肺完全实变，左侧气胸。Case6：PVL相关SAP并发症 15月龄男婴，既往体健。发热、咳嗽4天。发病前1周左下肢皮肤脓疱病史。后确诊：PVL相关SAP。图示皮肤紫癜、脑内脓肿。CASE7：MRSA坏死性肺炎 79岁女性，痴呆患者，来自疗养院。糖尿病史。呼吸窘迫，发热、咳嗽，咯铁锈色痰，低血压。追问
11、病史，之前患过流感。平片：双肺浸润影，右上肺空洞影。CT：双肺上叶多发性厚壁空洞，直径2-4cm不等。确诊为MRSA坏死性肺炎。Case8：社区获得性PVL相关MRSA 年龄性别不详。A:拇趾红肿，皮肤紫癜，甲周炎。B:左下肺实变影，内见空洞。case9:继发性SAP年龄性别不详，静脉注射海洛因吸毒史。左上图：右下肺大片实变影，左下肺小片影；右上图：1月后复查，右下肺实变区范围缩小，密度增高，边缘清晰，内见空洞，原左下肺小片影消失，但前基底段新增实变影；左下图：3月后，右下肺实变区内空洞缩小，出现机化性肺炎征象。CASE10：继发性SAP 年龄、性别不详，静脉注射海洛因吸毒史。图示右上肺孤立性
12、薄壁气囊，囊内及边缘光滑。Case11：CAP 女，70岁，直肠癌化疗后。示双肺多发结节状、斑片状实变影和GGO，右肺薄壁气囊影（红箭），边缘清晰。Case12：SAP男，74岁，食道癌术后。双肺GGO(红箭)，右下肺大片实变影，内见含气支气管。左下肺条带状实变影，尖段指向肺门，可能为节段性肺不张。职称胸腔少量积液。Case13：SAP脓毒性栓塞 男，41岁，静脉注射吸毒史。右上叶前段囊性空洞影，上叶后段小叶中心性结节，右侧气胸；左下肺空洞性结节。各病变均位于肺外周部。CASE14：吸入性SAPC:双上叶实变伴空洞，左下叶大片致密影。D:左舌叶、下叶、右中叶实变影，右侧胸腔少量积液。E:纵膈窗
13、左下叶实变影显示更佳，伴含气支气管，右侧胸腔积液。Case15：SAP脓毒败血症。男，43岁。双肺外周分布为主的多发结节影，内见小空洞（箭），双侧胸腔积液。CASE16：社区获得性SAP 男，38岁。双肺广泛分布实变影，双侧胸腔积液。case17 年龄性别不详。左下肺实变、空洞，胸腔包裹性积液。case18 左下肺大片实变，内见多个大小不等的空洞。case19 左上肺、下肺实变，伴包裹性液气胸。case20 右上肺实变，伴多发空洞。case21 上图：右下肺实变、空洞，气胸；下图（治疗后）：气胸明显减少，下肺膨胀，实变区及空洞缩小。case22男，22岁。双肺外周部为主分布的多发结节影，伴有空
14、洞，晕征（红箭），多与血管影相连（白箭），右下肺见楔形致密影，为肺梗死表现。case23男，17岁，外伤后右下肢肿痛10天，高热、胸痛、胸闷5天。上图：双肺结节状、斑片状实变影，双侧胸腔少量积液。下图：5天后复查，双肺实变范围增大，出现空洞和气囊，右侧胸腔积液增多，左侧液气胸，胸壁气肿。case24男，38岁，发热、咳嗽、咳痰、胸痛1周。左图：双肺外带为主分布斑片状高密度阴影，部分阴影内部见空洞，双侧肋膈角稍钝。经抗炎治疗3天后复查（右图），肺部阴影有所吸收好转，双侧胸腔积液明显增多，右侧为肺底积液。case25男，22岁，发热3天，胸痛、气促1天。数天前手部外伤出血，出现化脓感染，未予重视。双上肺胸膜下区结节状、斑片状实变影（中央低密度坏死区）与GGO，边缘不清，另见右上肺楔形实变影。case26男，52岁，发热3天，憋气、痰中带血1天。上图：左下肺大片实变影，舌叶GGO，支气管血管束增粗，右下肺小片影。抗炎治疗1周复查（下图）：左舌叶GGO消失，左下叶实变区缩小，但内见多发小泡状空洞。case27男，14岁，咳嗽、少量咯血、发热、皮肤红色斑丘疹7天。双肺外周为主分布实变伴空洞，多发结节（结节内见空洞）。双肺病变以外周分布为主。
