1、门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l概述概述l门静脉高压症又称门脉高压症或门脉高压，是指在各门静脉高压症又称门脉高压症或门脉高压，是指在各种病因作用下，门静脉系统血流受阻和（或）血流量种病因作用下，门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加、血管舒缩功能障碍，引起门静脉及其属支的压增加、血管舒缩功能障碍，引起门静脉及其属支的压力持续增高，最终导致脾大、门腔侧枝循环形成和开力持续增高，最终导致脾大、门腔侧枝循环形成和开放，以及腹水形成等三大临床表现放，以及腹水形成等三大临床表现l门脉高压不是一种单一疾病，而是一组临床综合表现门脉高压不是一种单一疾病，而是一组临床综合表现病因于我国多为慢性乙肝后肝硬化，欧
2、美则是酒精性病因于我国多为慢性乙肝后肝硬化，欧美则是酒精性肝硬化最常见肝硬化最常见门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l门静脉系统解剖门静脉系统解剖l门静脉系统由脾静脉、门静脉系统由脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜肠系膜上静脉、肠系膜 下静脉组成下静脉组成l系统特点：两端均为系统特点：两端均为 毛细血管网，一端位于毛细血管网，一端位于 胃肠道、脾胰等，一端胃肠道、脾胰等，一端 位于肝小叶内窦状隙；位于肝小叶内窦状隙；无静脉瓣，不能控制无静脉瓣，不能控制 血流方向；与腔静脉血流方向；与腔静脉 间四个交通支间四个交通支门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状u四个交通支（正常时不发挥作用）四个交通支（正常时不发挥
3、作用）胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支：胃冠状静脉、胃短静脉，与胃底、贲门：胃冠状静脉、胃短静脉，与胃底、贲门及食管黏膜下静脉、奇静脉及半奇静脉吻合，注入上腔静脉及食管黏膜下静脉、奇静脉及半奇静脉吻合，注入上腔静脉直肠下端、肛管交通支：直肠下端、肛管交通支：肠系膜下静脉的分支直肠上静脉、直肠肠系膜下静脉的分支直肠上静脉、直肠下静脉、肛管静脉，经髂内静脉注入下腔静脉下静脉、肛管静脉，经髂内静脉注入下腔静脉前腹壁交通支：前腹壁交通支：肝镰状韧带内的脐旁静脉与脐周静脉汇合组成静肝镰状韧带内的脐旁静脉与脐周静脉汇合组成静脉丛，上经腹壁上静脉、胸廓内静脉注入上腔静脉；下经腹壁下脉丛，上经腹壁上静
4、脉、胸廓内静脉注入上腔静脉；下经腹壁下浅静脉、大隐静脉、髂外静脉注入下腔静脉浅静脉、大隐静脉、髂外静脉注入下腔静脉腹膜后腹膜后交通支交通支：腹膜后，肠系膜上下静脉（小属支）、脾脏和后：腹膜后，肠系膜上下静脉（小属支）、脾脏和后腹膜上下腔静脉系（腰静脉、低位肋间后静脉、膈下静脉、椎静腹膜上下腔静脉系（腰静脉、低位肋间后静脉、膈下静脉、椎静脉丛、肾静脉及睾丸或卵巢静脉等）静脉间形成的广泛交通支脉丛、肾静脉及睾丸或卵巢静脉等）静脉间形成的广泛交通支胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支具有重要的临床意义具有重要的临床意义门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状u正常门静脉压力：正常门静脉压力：131324
5、cmH24cmH2 2O O，平均，平均18cmH18cmH2 2O O，高于，高于肝静脉压肝静脉压5 59cmH9cmH2 2O O；门脉高压时多增至；门脉高压时多增至303050cmH50cmH2 2O O 1mmHg1mmHg1.33cmH1.33cmH2 2O Ou正常人全肝血流量约正常人全肝血流量约1500/1500/分，其中门静脉血占分，其中门静脉血占6060 80%80%，平均，平均75%75%，约，约1100ml/1100ml/分；肝动脉约占分；肝动脉约占202040%40%，平均平均25%25%，约，约350ml/350ml/分分u因肝动脉压力大，血中含氧量高，故与门静脉对肝
6、因肝动脉压力大，血中含氧量高，故与门静脉对肝的供氧比例几乎相等的供氧比例几乎相等门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l门脉高压分型：以病变部位门脉高压分型：以病变部位l肝前型、肝内型（最常见）、肝后型肝前型、肝内型（最常见）、肝后型l肝前型主要是门静脉血栓形成、门静脉海绵样变性、肝前型主要是门静脉血栓形成、门静脉海绵样变性、先天性门静脉异常（多见于儿童）先天性门静脉异常（多见于儿童）l肝内型：又分肝内型：又分窦前性窦前性（早期血吸虫性肝硬化、原发性（早期血吸虫性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化）、胆汁性肝硬化）、窦性或混合性窦性或混合性（如慢性肝炎后肝硬（如慢性肝炎后肝硬化）、化）、窦后性窦后性（如（如
7、Budd-ChiariBudd-Chiari综合征）综合征）l肝后型：多为下腔静脉阻塞性疾病、缩窄性心包炎、肝后型：多为下腔静脉阻塞性疾病、缩窄性心包炎、严重心功能不全严重心功能不全门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l发病机制（两种学说）发病机制（两种学说）l“后向血流学说后向血流学说”：认为肝脏微循环障碍引起门静脉血：认为肝脏微循环障碍引起门静脉血流回流受阻，是门脉高压的始动因素流回流受阻，是门脉高压的始动因素l“前向血流学说前向血流学说”：门脉高压形成后，全身扩血管物质：门脉高压形成后，全身扩血管物质如一氧化氮、前列环素等代偿性增加，引起外周血管如一氧化氮、前列环素等代偿性增加，引起外周血管
8、扩张，机体处于高动力循环状态，门静脉血流量增加扩张，机体处于高动力循环状态，门静脉血流量增加导致门静脉压力持续增高，是维持和加重门脉高压的导致门静脉压力持续增高，是维持和加重门脉高压的主要机制主要机制门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l门静脉压力测定门静脉压力测定l门静脉主要接受脾静脉、肠系膜上和下静脉的血流门静脉主要接受脾静脉、肠系膜上和下静脉的血流l因门静脉系统为无阀系统，故门静脉各部位压力相同因门静脉系统为无阀系统，故门静脉各部位压力相同l直接测定门静脉压力难度大，临床常采用肝静脉压力直接测定门静脉压力难度大，临床常采用肝静脉压力梯度（梯度（HVPGHVPG）代表门静脉压力；）代表门静脉压
9、力；HVPGHVPG为肝静脉楔入压为肝静脉楔入压与游离肝静脉的压力差，正常时与游离肝静脉的压力差，正常时HVPGHVPG 5mmHg5mmHg，10 10 mmHgmmHg即为门脉高压即为门脉高压lHVPGHVPG12mmHg12mmHg时时,发生食管胃底静脉曲张可能性较大发生食管胃底静脉曲张可能性较大门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l门脉高压的诊断门脉高压的诊断lHVPGHVPG测定时门脉高压诊断的金标准，但该测定技术要测定时门脉高压诊断的金标准，但该测定技术要求高且具有创性求高且具有创性lBayraktar Bayraktar 等提出的诊断标准具有参考价值。符合下等提出的诊断标准具有参考价
10、值。符合下列列2 2条或条或2 2条以上即可考虑门脉高压的存在：条以上即可考虑门脉高压的存在：白细胞白细胞计数计数4.04.010109 9/L/L，或血小板，或血小板10010010109 9/L/L（连续（连续3 3次次以上）；以上）；超声检查脾脏长径超声检查脾脏长径13cm13cm；超声检查门；超声检查门静脉内径静脉内径14cm14cm，或脾静脉内径，或脾静脉内径10cm10cm；胃镜检查胃镜检查提示食管静脉曲张；腹水或胃底静脉曲张提示食管静脉曲张；腹水或胃底静脉曲张门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l其他检查其他检查lCTCT检查：清晰显示肝脏轮廓、肝实质及肝内血管变化检查：清晰显示肝脏
11、轮廓、肝实质及肝内血管变化lDSADSA检查：数字减影血管造影能够在一定范围内准确检查：数字减影血管造影能够在一定范围内准确显示门静脉系统血流状况，同时测量其分支血管显示门静脉系统血流状况，同时测量其分支血管lMRIMRI检查：清晰显示门静脉系统解剖结构及其周围的检查：清晰显示门静脉系统解剖结构及其周围的侧枝血管，能够精确辨认脾周血管海绵样变结构，其侧枝血管，能够精确辨认脾周血管海绵样变结构，其准确度优于准确度优于DSADSA造影造影l瞬时弹性成像技术：肝脏硬度瞬时弹性成像技术：肝脏硬度8.74kPa8.74kPa即考虑门脉即考虑门脉高压存在；高压存在；8.74kPa8.74kPa食管静脉曲张
12、可能性大；无创食管静脉曲张可能性大；无创门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l药物治疗药物治疗l血管加压素血管加压素及其衍生物：应用最早，通过收缩内脏血及其衍生物：应用最早，通过收缩内脏血管以降低门静脉血流量，从而降低门脉高压；因有引管以降低门静脉血流量，从而降低门脉高压；因有引起高血压、心肌梗死等心血管系统不良反应，限制了起高血压、心肌梗死等心血管系统不良反应，限制了临床的广泛应用临床的广泛应用l特利加压素特利加压素：人工合成，收缩内脏血管，同时缓解肾：人工合成，收缩内脏血管，同时缓解肾脏血管的收缩，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，脏血管的收缩，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，改善肾功能；临床用
13、于食管静脉曲张破裂出血者的止改善肾功能；临床用于食管静脉曲张破裂出血者的止血治疗，及改善肝肾功能不全病人的肾功能血治疗，及改善肝肾功能不全病人的肾功能门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状 特利加压素：特利加压素：止血治疗起始推荐剂量：止血治疗起始推荐剂量：2mg/4h2mg/4h，维持，维持48h48h；以后；以后1mg/4h1mg/4h，持续治疗，持续治疗5 5天，以防早期再出血；天，以防早期再出血；治疗肝肾综合征，起始剂量治疗肝肾综合征，起始剂量0.50.51mg/4h1mg/4h，最大剂量，最大剂量为为3mg/4h3mg/4h，与白蛋白联合方案，疗程，与白蛋白联合方案，疗程1414天；天；本
14、品可本品可致血压升高及低钠血症，注意血清电解质水平监测致血压升高及低钠血症，注意血清电解质水平监测l生长抑素生长抑素及其衍生物：生长抑素为含及其衍生物：生长抑素为含1414个氨基酸的肽个氨基酸的肽类激素，可能机制：抑制胰高血糖素、胰岛素、生长类激素，可能机制：抑制胰高血糖素、胰岛素、生长激素分泌，局部血管收缩，降低门静脉血流量及压力激素分泌，局部血管收缩，降低门静脉血流量及压力门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状生长抑素生长抑素：与特利加压素在治疗和预防早期出血的疗：与特利加压素在治疗和预防早期出血的疗效相当，其起始推荐剂量为效相当，其起始推荐剂量为 250ug250ug，静脉推注；以后，静脉推注
15、；以后250250500ug/h500ug/h维持，直至出血停止维持，直至出血停止24h24h奥曲肽奥曲肽：人工合成八肽环状化合物，作用于天然生长：人工合成八肽环状化合物，作用于天然生长抑素类似（半衰期为生长抑素的抑素类似（半衰期为生长抑素的3030倍），治疗出血起倍），治疗出血起始剂量始剂量50ug50ug，静脉推注；后以，静脉推注；后以50ug/h50ug/h维持；本品对心维持；本品对心脑血管的影响小于特利加压素，对于生长抑素控制出脑血管的影响小于特利加压素，对于生长抑素控制出血失败者，可考虑联合应用奥曲肽和特利加压素血失败者，可考虑联合应用奥曲肽和特利加压素门脉高压诊治现状门脉高压诊治现
16、状u非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂（NSBBNSBB）：传统包括普萘洛尔：传统包括普萘洛尔和纳多洛尔；阻断和纳多洛尔；阻断1 1受体，减少心输出量，阻断受体，减少心输出量，阻断2 2受受体舒张内脏血管，降低门静脉血流及压力；体舒张内脏血管，降低门静脉血流及压力；NSBBNSBB与与5-5-单硝酸异山梨酯合用，可增加降低门静脉压力的效果；单硝酸异山梨酯合用，可增加降低门静脉压力的效果；目前目前NSBBNSBB推荐用于食管静脉曲张破裂出血的一级二级推荐用于食管静脉曲张破裂出血的一级二级预防预防普萘洛尔普萘洛尔：推荐剂量：推荐剂量101020mg20mg，每天，每天 2 2次；每次；每2 2、
17、3 3天天酌情增加剂量，每日最大剂量酌情增加剂量，每日最大剂量 160mg160mg门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状纳多洛尔纳多洛尔：推荐：推荐剂量剂量20mg20mg，每日，每日1 1次，每次，每 2 23 3天酌情天酌情增加剂量，每日最大剂量增加剂量，每日最大剂量 320mg320mg卡维地洛卡维地洛：具有：具有1 1 和非选择性和非选择性受体阻滞作用，除受体阻滞作用，除了了NSBBNSBB作用外，还降低门静脉侧枝循环的压力而发挥作用外，还降低门静脉侧枝循环的压力而发挥作用，推荐剂量作用，推荐剂量3.1253.1256.250mg/d6.250mg/d，渐加剂量，每日，渐加剂量，每日最大剂
18、量最大剂量 12.5mg12.5mg阿罗地洛阿罗地洛：大鼠试验，可显著降低肝硬化门脉高压的：大鼠试验，可显著降低肝硬化门脉高压的压力，对平均动脉压影响小于卡维地洛，改善肝功方压力，对平均动脉压影响小于卡维地洛，改善肝功方面不及卡维地洛，两者降门脉压均优于普萘洛尔面不及卡维地洛，两者降门脉压均优于普萘洛尔门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状NSBBNSBB疗效判定标准：疗效判定标准：HVPGHVPG下降至下降至12mmHg12mmHg以下，或较基以下，或较基线水平下降线水平下降20%20%，或静息心率下降基础心率的，或静息心率下降基础心率的75%75%，或，或心率心率50506060次次/分分研究显
19、示，研究显示，NSBBNSBB可减少肠道渗透及细菌移位的风险，可减少肠道渗透及细菌移位的风险，从而降低自发性腹膜炎的发生；但有研究表明，肝硬从而降低自发性腹膜炎的发生；但有研究表明，肝硬化伴顽固性腹水的病人使用化伴顽固性腹水的病人使用NSBBNSBB后生存期会下降后生存期会下降NSBBNSBB禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、COPDCOPD、心、心力衰竭、低血压、力衰竭、低血压、度及以上房室传导阻滞、胰岛素度及以上房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病依赖性糖尿病门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状u非常规用药：非常规用药：利福昔明利福昔明：利福霉素衍生物，第一种非氨
20、基糖苷类广：利福霉素衍生物，第一种非氨基糖苷类广谱肠道抗生素，口服不吸收，只作用于肠道，目前已谱肠道抗生素，口服不吸收，只作用于肠道，目前已推荐用于肝性脑病；研究显示，利福昔明推荐用于肝性脑病；研究显示，利福昔明1200mg/d1200mg/d，疗程疗程2828天，可使肝硬化失代偿期病人天，可使肝硬化失代偿期病人HVPGHVPG水平下降水平下降索拉索拉非非尼尼：新型多靶向性抗肿瘤药临床主要用于不能新型多靶向性抗肿瘤药临床主要用于不能手术的肝癌、肾癌、胃肠道基质瘤；研究显示，小剂手术的肝癌、肾癌、胃肠道基质瘤；研究显示，小剂量索拉非尼，量索拉非尼，0.40.4，bidbid，可减轻肝纤维化，从而
21、降低，可减轻肝纤维化，从而降低门静脉压力门静脉压力门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状他汀类药他汀类药：促进肝内：促进肝内NONO释放，降低肝内阻力，释放，降低肝内阻力，从而降低门静脉压力；辛伐他汀从而降低门静脉压力；辛伐他汀202040mg/d40mg/d，可显著降低门静脉压力可显著降低门静脉压力门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l内镜治疗内镜治疗l曲张静脉套扎（曲张静脉套扎（EVLEVL）：预防食管静脉曲张初次破裂：预防食管静脉曲张初次破裂出血的效果不亚于出血的效果不亚于NSBBNSBB，两者联合预防初次出血不优，两者联合预防初次出血不优于于NSBB,EVLNSBB,EVL被推荐用于出血的一、二
22、级预防被推荐用于出血的一、二级预防l硬化剂注射治疗（硬化剂注射治疗（EISEIS）：EISEIS和和EVLEVL均可控制均可控制90%90%以上以上的食管静脉曲张破裂出血，但的食管静脉曲张破裂出血，但EVLEVL闭塞曲张静脉的时闭塞曲张静脉的时间更快，间更快，3939天；天；EISEIS为为3939天天门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状u组织粘合剂注射治疗组织粘合剂注射治疗：超声引导下将组织胶：超声引导下将组织胶更准确地注射于胃底曲张静脉内，并评估治更准确地注射于胃底曲张静脉内，并评估治疗后静脉闭塞状况；但不能避免异位栓塞等疗后静脉闭塞状况；但不能避免异位栓塞等严重反应；美国人严重反应；美国人B
23、hatBhat等尝试用纤维质弹性等尝试用纤维质弹性圈为支架，植入曲张静脉内，以减少组织胶圈为支架，植入曲张静脉内，以减少组织胶的用量，并将其留在圈处，最大限度降低异的用量，并将其留在圈处，最大限度降低异位栓塞的风险位栓塞的风险门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l介入治疗介入治疗l经颈静脉肝内门体静脉分流术（经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSSTIPSS）l经经TIPSSTIPSS途径途径行胃冠状行胃冠状静脉静脉-胃短静脉胃短静脉栓塞术栓塞术l经皮肝穿刺经皮肝穿刺门静脉途径门静脉途径胃冠状胃冠状静脉静脉-胃短静脉胃短静脉栓塞术栓塞术l经胃经胃-肾肾自发分流道逆行闭塞胃底静脉（自发分流道逆行闭塞胃
24、底静脉（RORTORORTO）及脾）及脾动脉部分栓塞术动脉部分栓塞术门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状uTIPSS TIPSS 对门脉高压所致反复消化道出血及顽对门脉高压所致反复消化道出血及顽固腹水疗效确切固腹水疗效确切u当药物、内镜防治门脉高压失败后，应优先当药物、内镜防治门脉高压失败后，应优先考虑考虑TIPSSTIPSSu脾动脉部分栓塞术主要适用于肝硬化合并脾脾动脉部分栓塞术主要适用于肝硬化合并脾功能亢进者，以降低脾功能亢进所引起的白功能亢进者，以降低脾功能亢进所引起的白细胞、血小板减少细胞、血小板减少门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状l手术治疗：手术治疗：包括分流术、断流术、肝移植术包括分流
25、术、断流术、肝移植术l分流术分流术：技术要求高，有致术后肝性脑病和肝功能衰：技术要求高，有致术后肝性脑病和肝功能衰竭的风险，多行选择性、限制性分流术，有两种竭的风险，多行选择性、限制性分流术，有两种l部分门体静脉分流术部分门体静脉分流术：将门脉压降至：将门脉压降至12mmHg12mmHg以下以下，并，并部分维持门静脉血流量。包括限制性门部分维持门静脉血流量。包括限制性门-腔腔静脉分流静脉分流术、脾肾分流术、脾腔分流术、肠术、脾肾分流术、脾腔分流术、肠-腔腔静脉分流术静脉分流术l选择性门体静脉分流术选择性门体静脉分流术：远端脾肾静脉分流术、管腔：远端脾肾静脉分流术、管腔静脉分流术静脉分流术门脉高压诊治现状门脉高压诊治现状u门奇静脉断流术门奇静脉断流术：目前常用术式，通过切除脾脏、：目前常用术式，通过切除脾脏、离断食管腹腔段及胃底贲门周围所有血管，一方面离断食管腹腔段及胃底贲门周围所有血管，一方面控制出血，同时又能维持向肝血流，有利于肝细胞控制出血，同时又能维持向肝血流，有利于肝细胞的再生与肝功能的恢复的再生与肝功能的恢复u肝移植术肝移植术：是治疗终末期肝病、急性暴发性肝功能：是治疗终末期肝病、急性暴发性肝功能衰竭最为有效的措施，也是解决门脉高压最为有效衰竭最为有效的措施，也是解决门脉高压最为有效的手段。费用、肝源是限制手术发展的桎梏的手段。费用、肝源是限制手术发展的桎梏谢谢！
