1、内容提要 基本概念和流行病学 临床表现与诊断论据 抗感染治疗方案 疗效评价 注意事项1社区获得性肺炎社区获得性肺炎内容提要 基本概念和流行病学 临床表现与诊断依据 抗感染治疗方案 疗效评价 注意事项2社区获得性肺炎社区获得性肺炎基本概念 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症3社区获得性肺炎社区获得性肺炎流行病学 CAP是全美第六位的致死原因 是感染性疾病主要的致死原因 200万-300万/
2、年CAP患者 500,000CAP患者/年需入院治疗 45,000人/年因CAP死亡 用于治疗的费用：210亿美元4社区获得性肺炎社区获得性肺炎内容提要 基本概念和流行病学 临床表现与诊断依据 抗感染治疗方案 疗效评价 注意事项5社区获得性肺炎社区获得性肺炎CAP临床表现 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或38 低温10109/L，特别有“核左移”)粒细胞减少 血小板减少 皮肤、粘膜出血 昏迷 多器官衰竭 血压降低 呼吸加快12社区获得性肺炎社区获得性肺炎血培养采集时间：尽可能在抗菌药物使用前，下
3、次使用抗菌药物前采集寒战或发热初起时采集可提高培养的阳性率怀疑血流感染时应尽早采集，无需体温超过39数量：推荐采集2-3套血样(同时或间隔)，感染性心内膜炎或金黄色葡萄球菌菌血症应在48-96小时重复培养方法：手卫生：洗手或手消毒 准备血培养瓶：75%酒精、60s皮肤消毒：碘酊30s、直径5cm 不同部位外周静脉血轻摇瓶子以防血凝固13社区获得性肺炎社区获得性肺炎痰标本的正确采集痰培养采集痰液标本的采集以清晨为好，因此时痰量多，含菌量大。在医生或护士指导下取样。嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。指导病人深咳以取得下呼吸道标本而不是唾液及鼻咽部的分泌物，置于无菌容器。注意：咳痰不能做厌氧培养标
4、本指控判断是否是合格标本：白细胞:鳞状上皮细胞2.5:1痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰14社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (IDSA/ATS)CAP治疗门诊病人既往健康 阿奇霉素无DRSP(耐药肺炎链球菌感染)危险因素:多西环素有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类;近3月用抗生素*:-内酰胺类*联合大环内酯类;*按 以往抗菌药物使用情况选择不同类别的药物 *阿莫西林 1g tid;阿莫西林/克拉维酸 2g bid;另可选:头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27 慢性心、肝、肺、肾疾病慢性心、
5、肝、肺、肾疾病 糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾，免糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾，免 疫抑制疫抑制15社区获得性肺炎社区获得性肺炎(IDSA/ATS)CAP治疗 住院病人-普通病房 呼吸氟喹诺酮类;内酰胺类联合大环内酯类 (推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可用厄他培南）以上2种方案的主要区分：考虑病人前3个月内抗生素使用情况，再选择上述一个方案治疗 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S2716社区获得性肺炎社区获得性肺炎(IDSA/ATS)CAP治疗 住院病人ICU病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或
6、氟喹诺酮（推荐度强）IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S2717社区获得性肺炎社区获得性肺炎(IDSA/ATS)CAP治疗 假单胞菌感染：内酰胺类*联合环丙或左氧氟沙星内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 *抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2
7、).S2718社区获得性肺炎社区获得性肺炎我国指南初始经验性抗感染治疗的建议19社区获得性肺炎社区获得性肺炎我国指南初始经验性抗感染治疗的建议20社区获得性肺炎社区获得性肺炎常见病原体IDSA/ATS抗菌药物选择我国抗菌药物选择既往健康肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒 阿奇霉素、多西环素青霉素类：大环内酯类、第一、二代头孢菌素类，呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、军团菌、呼吸道病毒呼吸氟喹诺酮类;-内酰胺类联合大环内酯类(阿莫西林 1g tid;阿莫西林/克拉维酸 2g bid;另可选:头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛)二代
8、头孢菌素单用或联合大环内酯类：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类住院（不需住ICU)肺炎链球菌、流杆嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌呼吸氟喹诺酮类;内酰胺类联合大环内酯类(头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可用厄他培南）二代头孢菌不单用或联合大环内酯类：呼吸喹诺酮类：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类：三代头孢单用或联合大环内酯类住院（ICU）A组无铜绿假单胞菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌、内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮(头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦)三代头孢单用或联合大环内酯类:呼吸喹诺酮类联合氨基糖
9、苷类：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类：厄他培南联合大环内酯类B组有铜绿假单胞菌A组常见菌与铜绿假单胞菌内酰胺类联合环丙或左氧氟沙星：内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素：内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮（哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南 具有抗铜绿假单胞菌的内酰胺抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南联合大环内酯类：必要时可联合应用氨基糖苷类：具有抗铜绿假单胞菌的内酰胺与喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星与氨基糖苷类21社区获得性肺炎社区获得性肺炎治疗前和治疗治疗前和治疗48小时后对比小时后对比22社区获得性肺炎社区获得性
10、肺炎停药指征抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014d，军团菌属感染的疗程建议为1021d。重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。23社区获得性肺炎社区获得性肺炎内容提要 基本概念和流行病学 临床表现与诊断依
11、据 抗感染治疗方案 疗效评价 注意事项24社区获得性肺炎社区获得性肺炎疗效评价 有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。CPIS（临床肺部感染评分）的改善与住院生存率相关25社区获得性肺炎社区获得性肺炎临床肺部感染评分（）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。这些指标共项，包括
12、：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高评分为分，当分时可以停用抗生素。其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案，并可缩短抗生素疗程。可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。26社区获得性肺炎社区获得性肺炎 体温（12小时平均值，）36380分38391分39或362分 白细胞计数（*109/l）4110分11171分4或172分 分泌物（24小时吸出物性状数量）无痰或少许0分中大量，非脓性1分中大量，脓性2分气体交换指数（PaO2/FiO2，kPa）或者以250
13、（mmHg）为界330分332分 X胸片浸润影无0分斑片状1分融合片状2分27社区获得性肺炎社区获得性肺炎出院标准 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率100次/min，(3)平静时呼吸24次/min，(4)收缩压90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。28社区获得性肺炎社区获得性肺炎内容提要 基本概念和流行病学 临床表现与诊断依据 抗感染治疗方案 疗效评价 预防29社区获得性肺炎社区获得性肺炎预防 流感疫苗的接种（大于5
14、0岁的人群，有出现流感并发症危险因素，健康相关工作人员）特殊人群给予肺炎球菌多糖疫苗的接种（如大于65岁老年人，具有心、肺、肝、肾等疾病患者，糖尿病患者，酗酒者或脾脏缺如患者）30社区获得性肺炎社区获得性肺炎参考文献 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27 刘又宁.赵铁海，姚婉贞等，中华结核和呼吸杂志，2004：27，3031社区获得性肺炎社区获得性肺炎感谢您的聆听请各位老师批评指正！32社区获得性肺炎社区获得性肺炎
