1、【Applicable to lecture training work report】血管通路的使用和维护Special lecture notes血管通路的使用及维护血管通路的使用及维护Special lecture notes暂时性血管通路暂时性血管通路 直接动静脉穿刺：足背动脉、直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、桡动脉、股静脉股静脉 中心静脉插管中心静脉插管半永久性血管通路半永久性血管通路：带带Cuff的中心静脉插管的中心静脉插管永久性血管通路永久性血管通路 自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘移植物动静脉内瘘移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（材料首选聚四氟乙烯（PTFE），），较其他生物
2、材料有退化慢，使用时间长，容易获得等较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得等优点。优点。血管通路的分类血管通路的分类Special lecture notes自体动静脉内瘘为第一选择自体动静脉内瘘为第一选择其次为合成物动静脉内瘘其次为合成物动静脉内瘘带袖套的中心静脉插管带袖套的中心静脉插管Special lecture notes三种插管方式的比较三种插管方式的比较 Special lecture notes优点优点插管后即可使用，较易实施插管后即可使用，较易实施部位部位颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉中心静脉插管中心静脉插管Special lecture notes半
3、永久性血管通路半永久性血管通路部部 位：同无袖套中心静脉插管，位：同无袖套中心静脉插管，首选右侧颈内静脉。首选右侧颈内静脉。适应症：适应症：等待永久性血管通路成熟。等待永久性血管通路成熟。需血透，但无法行内瘘手术者。需血透，但无法行内瘘手术者。大于大于3周以上的暂时性血管通路周以上的暂时性血管通路,如急性肾衰，短如急性肾衰，短期内肾移植等。期内肾移植等。Special lecture notesSpecial lecture notes感染感染 导管功能不良导管功能不良血栓形成血栓形成导管位置不良导管位置不良导管脱出导管脱出出血出血插管的并发症插管的并发症Special lecture not
4、es感染感染 出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。素。隧道感染：隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素物流出。抗生素2周。严重者拔管。周。严重者拔管。插管的并发症插管的并发症Special lecture notes感染感染全身感染：全身感染：发热、寒战。留血培养。肝素抗生发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，素封管；静脉用抗生素，3672小时，无效拔小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，管。
5、症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必需周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方小时后，方可进行。可进行。插管的并发症插管的并发症Special lecture notes 功能不良功能不良血栓形成血栓形成 处理处理 溶栓溶栓 换管换管预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。插管的并发症插管的并发症Special lecture notes溶栓方案溶栓方案方案一方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尿激酶使用方案：尽量吸出导管尽量吸出导管内肝素，用内肝素，用3m
6、l或更小的注射器缓慢注射尿激酶或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000u/ml,共共1ml进入堵塞的导管，每进入堵塞的导管，每10分钟注射生分钟注射生理盐水理盐水0.3ml共共2次，使尿激酶到达导管远端，抽吸次，使尿激酶到达导管远端，抽吸导管，可重复操作导管，可重复操作Special lecture notes 方案二：方案二：尿激酶尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注速度泵注3-4h方案三：方案三：尿激酶尿激酶10000u/ml封管。封管。30分钟至分钟至3小时，抽出，继续透析或肝素封管小时，抽出，继续透析或肝素封管 溶栓方案溶栓方案Special lecture notes 导管位置不
7、良导管位置不良 机械性梗阻机械性梗阻处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位 插管的并发症插管的并发症Special lecture notes 导管脱出导管脱出处理处理 少量脱出，严格消毒后复位少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管大量脱出，拔管预防预防 检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管 插管的并发症插管的并发症Special lecture notes 出血出血 早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。处理处理 局部冷敷压
8、迫止血；推迟透析或无肝素透局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透析。析。插管的并发症插管的并发症Special lecture notes 接管技术接管技术封管技术封管技术置管创面的护理置管创面的护理洗澡方法洗澡方法 导管的护理导管的护理Special lecture notes接管技术接管技术：严格执行无菌操作严格执行无菌操作戴无菌手套，铺无菌治疗巾戴无菌手套，铺无菌治疗巾安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用性使用接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔露管腔各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖各
9、接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖导管的护理导管的护理Special lecture notes封管技术封管技术：冲净管腔内残留血液冲净管腔内残留血液注满肝素盐水注满肝素盐水肝素盐水浓度个体化肝素盐水浓度个体化拧紧肝素帽拧紧肝素帽通常通常4872小时小时 导管的护理导管的护理Special lecture notes置管创面的护理置管创面的护理观察创口处有无出血、红肿、渗出和导观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱管滑脱清除结痂清除结痂严格消毒创口周围皮肤及导管严格消毒创口周围皮肤及导管覆盖无菌透气贴膜覆盖无菌透气贴膜导管的护理导管的护理Special lecture notes洗澡方法洗
10、澡方法导管的护理导管的护理Special lecture notes永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘部位部位腕部：桡动脉腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动头静脉（首选）、桡动脉脉贵要静脉贵要静脉、尺动脉、尺动脉贵要静脉贵要静脉 鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘肘部：肱动脉肘部：肱动脉头静脉，肱动脉头静脉，肱动脉贵要静贵要静脉，肱动脉脉，肱动脉肘正中静脉肘正中静脉腕部为第一选择，其次是肘部。腕部为第一选择，其次是肘部。Special lecture notes永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘吻合方式吻合方式端端吻合端端吻合侧侧吻合侧侧吻合端侧吻合端侧吻合Special lect
11、ure notes永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘内瘘成熟时间内瘘成熟时间自体动静脉内瘘至少自体动静脉内瘘至少1个月，最好个月，最好34个月使用个月使用移植物内瘘至少移植物内瘘至少2周，最好周，最好36周使用周使用促进内瘘成熟的措施促进内瘘成熟的措施能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）皮球（用或不用止血带）阻断主要静脉的侧支阻断主要静脉的侧支Special lecture notes永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘内瘘的并发症内瘘的并发症血管狭窄血管狭窄血栓形成血栓形成感染感染动脉瘤形成动脉瘤
12、形成窃血综合征窃血综合征手肿胀综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭充血性心力衰竭Special lecture notes内瘘的并发症内瘘的并发症血管狭窄血管狭窄 原因：原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。表现表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。处理处理：经皮腔内血管成形术（：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄）；部分弹性狭窄可放支架
13、；外科手术修复。可放支架；外科手术修复。Special lecture notes血栓形成血栓形成 形成原因形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成形成表现表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛性疼痛处理处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术
14、搭桥；重新做瘘搭桥；重新做瘘内瘘的并发症内瘘的并发症Special lecture notes内瘘的并发症内瘘的并发症感染感染移植物血管感染可用抗生素移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除外科手术治疗，切除或部分切除移植物。或部分切除移植物。自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。成，放弃内瘘。Special lecture notes内瘘的并发症内瘘的并发症动脉瘤形成动脉瘤形成 原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近原因：反复定点穿刺；过
15、早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。心端狭窄。危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血染以及破裂出血处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。Special lecture notes内瘘的并发症内瘘的并发症窃血综合征窃血综合征 原因：动静脉短路，末梢血流量不足原因：动静脉短路，末梢血流量不足表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿病、
16、部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生。动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生。改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善。改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善。Special lecture notes内瘘的并发症内瘘的并发症手肿胀综合征手肿胀综合征 原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿。水肿。处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉；处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘。
17、扩张狭窄的静脉；重新做瘘。Special lecture notes内瘘的并发症内瘘的并发症充血性心衰充血性心衰 原因：原因：一个成熟内瘘的血流量可达一个成熟内瘘的血流量可达4002000ml/min。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。衰，前臂内瘘发生心衰者少见。一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口。缩小瘘口。Special lecture notes内瘘护理内瘘护理把握内瘘首次使用时间把握内瘘首次使用时间 内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提
18、前使用，穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前，摸穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上1/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要压迫。有拔出之前不要压迫。Special lecture notes内瘘护理内瘘护理有计划地合理使用血管，有计划地合理使用血管，避免定点穿刺。排队式避免定点穿刺。排队式或阶梯式穿刺。或阶梯式穿刺。掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。掌握穿刺
19、技巧，提高穿刺技术。动静脉血管通动静脉血管通路的穿刺技术路的穿刺技术(K/DOQI)正确的压迫止血方法。正确的压迫止血方法。推荐使用透明胶带结合指推荐使用透明胶带结合指压法。弹力绷带的使用方法。压法。弹力绷带的使用方法。Special lecture notes内瘘护理内瘘护理防止透析中和透析后低血压防止透析中和透析后低血压。适当控制体重，。适当控制体重，避免因过多脱水而引起低血压避免因过多脱水而引起低血压，透析中低血压及时，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和力度力度。长期慢性低血压的患者要注意手部锻炼。长期慢性低血压的患者
20、要注意手部锻炼。保持瘘管血流通畅。保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压，日有内瘘侧肢体不能受压，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。Special lecture notes内瘘护理内瘘护理穿刺时严格无菌操作穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺点保。预防局部感染，穿刺点保持清洁、干燥。持清洁、干燥。教会病人教会病人每天特别是出现低血压、眩晕后应触摸每天特别是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。Spe
21、cial lecture notes动静脉血管通路的穿刺技术动静脉血管通路的穿刺技术清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤以以45度角穿刺血管移植物动静脉内瘘度角穿刺血管移植物动静脉内瘘以以25度角穿刺自体血管动静脉内瘘度角穿刺自体血管动静脉内瘘一旦穿入血管应当：一旦穿入血管应当：斜面向上缓慢进针斜面向上缓慢进针迅速将针翻转迅速将针翻转180度，斜面向下缓慢进针度，斜面向下缓慢进针达到需要的深度，将针翻转达到需要的深度，将针翻转180度度固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度拔出穿刺针的角度与穿刺时的角度类似拔出穿
22、刺针的角度与穿刺时的角度类似切记在针没有拔出之前不要压迫切记在针没有拔出之前不要压迫THANK YOUSWOTSWOT分析模板分析模板SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表weakness(弱势)，O代表opportunity(机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。SWOT的分析技巧类似于波士顿
23、咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（The Growth/Share Matrix），什么是什么是SWOT分析分析内部环境优势Strengths劣势Weakness机会Opportunities威胁ThreatsSWOT分析传统矩阵示意图分析传统矩阵示意图外部环境SWOT行业分析适用范围行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SWOT企业自身SBU SWOT分析SWO TSWO T企业自身SBU SWOT分析主要竞争对手SBU SWOT分析企业的内外部环境与行业平均水平进行比较当选择行业领域中只有少数竞争对手时，可以考虑做SWOT组图进行比较SWOT分析步骤分析步骤分析环境因素分析环境
24、因素构造构造SWOT矩阵矩阵 制定行动计划制定行动计划运用各种调查研究方法，分析出公司所处的各种环境因素，即外部环境因素和内部能力因素。将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式，构造SWOT矩阵。在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后，便可以制定出相应的行动计划。SW优势与劣势分析（内部环境分析）优势与劣势分析（内部环境分析）产品线的宽度产品的质量产品价格产品的可靠性产品的适用性服务的及时性服务态度竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出发，寻找与竞争者或行业平均水平比较，公司的产品与服务有什么优势/劣势；而不
25、是从公司的角度出发，衡量企业的竞争优势。通过一定努力，建立自身竞争优势引起竞争者注意，开始作出反应直接进攻企业优势所在，或采取更为有力的策略竞争优势受到削弱，寻找新的策略增强自身竞争优势根据根据SW分析，公司建立并维持自身的竞争优势分析，公司建立并维持自身的竞争优势企业在维持竞争优势过程中，必须深刻认识自身的资源和能力，采取适当的措施。因为一个企业一旦在某一方面具有了竞争优势，势必会吸引到竞争对手的注意。而影响企业竞争优势的持续时间，主要的是三个关键因素：（1）建立这种优势要多长时间?（2）能够获得的优势有多大？（3）竞争对手作出有力反应需要多长时间？如果企业分析清楚了这三个因素，就会明确自己
26、在建立和维持竞争优势中的地位了。OT机会与威胁分析（外部环境分析）机会与威胁分析（外部环境分析）环境威胁指的是环境中一种不利的发展趋势所形成的挑战，如果不采取果断的战略行为，这种不利趋势将导致公司的竞争地位受到削弱。环境机会就是对公司行为富有吸引力的领域，在这一领域中，该公司将拥有竞争优势。OT机会与威胁分析方法一：机会与威胁分析方法一：PEST法法垄断法律环境保护法税法对外贸易规定劳动法政府稳定性经济周期GNP趋势利率货币供给通货膨胀失业率可支配收入能源供给成本人口统比收入分配社会稳定生活方式的变化教育水平消费政府对研究的投入政府和行业对技术的重视新技术的发明和进展技术传播的速度折旧和报废速
27、度OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型机会与威胁分析方法一：波特五力模型进入本行业有哪些壁垒？它们阻碍新进入者的作用有多大？本企业怎样确定自己的地位（自己进入或者阻止对手进入）？购买者转而购买替代品的转移成本；公司可以采取什么措施来降低成本或增加附加值来降低消费者购买替代品的风险？供货商的品牌或价格特色；供货商的战略中本企业的地位；供货商之间的关系；从供货商之间转移的成本本企业的部件或原材料产品占买方成本的比例；各买方之间是否有联合的危险；本企业与买方是否具有战略合作关系行业内竞争者的均衡程度、增长速度、固定成本比例、本行业产品或服务的差异化程度、退出壁垒等，决定了一个行业内的竞争激烈程度构
28、造构造SWOT矩阵矩阵SWT特快专递服务推出较早技术支持较强（如电子追踪服务以邮局为服务终端，服务网络覆盖面广O特快专递”过去的形象不太好认知率不高可靠性与速度不及私营公司私营速递公司多以大公司为主要客户中小机构、个人的需求得不到满足，是个被忽视的市场香港近年经济不太景气，外部环境不利速递业竞争对手林立，正面冲突可能招致报复制订行动计划制订行动计划SWOTWT对策 最小与最小对策，即考虑弱点因素和威胁因素，目的是努力使这些因素都趋于最小。悲观 WO对策 最小与最大对策，即着重考虑弱点因素和机会因素，目的是努力使弱点趋于最小，使机会趋于最大 苦乐参半 ST对策 最小与最大对策，即着重考虑优势因素和威胁因素，目的是努力使优势因素趋于最大，是威胁因素趋于最小。苦乐参半 SO对策 最大与最大对策，即着重考虑优势因素和机会因素，目的在于努力使这两种因素都趋于最大。理想 小大大小
