1、第六章第六章 弥散性血管内凝血(D.I.C)目的要求：掌握弥散性血管内凝血的发病机理和机体的功能、代谢变化。了解其原因及影响发生发展的因素和分期。第六章第六章 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血概概 念念 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是指在某些致病因素作用下，机体）是指在某些致病因素作用下，机体凝血系统被激活，大量可溶性促凝物质入血，而引起凝血系统被激活，大量可溶性促凝物质入血，而引起的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。在此过程中，凝血功能呈时相性变化，首先是血在
2、此过程中，凝血功能呈时相性变化，首先是血液处于高凝状态，在微循环内广泛形成纤维蛋白微血液处于高凝状态，在微循环内广泛形成纤维蛋白微血栓，随后，由于大量凝血因子和血小板被消耗，并栓，随后，由于大量凝血因子和血小板被消耗，并继发纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，使血液由高凝继发纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，使血液由高凝状态转变为低凝状态而引起出血倾向。状态转变为低凝状态而引起出血倾向。DIC临床上主要表现为：皮肤、粘膜和内脏器官临床上主要表现为：皮肤、粘膜和内脏器官出血。大量微血栓形成阻塞微循环引起休克出血。大量微血栓形成阻塞微循环引起休克。器。器官功能障碍（多脏器衰竭）。微血管溶血性贫血。官功能障碍
3、（多脏器衰竭）。微血管溶血性贫血。第一节、弥散性血管内凝血的病因和发病机制第一节、弥散性血管内凝血的病因和发病机制 正常机体血液保持着液体状态流动正常机体血液保持着液体状态流动，而不而不 发发 生凝固，这是由于机体存在着以生凝固，这是由于机体存在着以凝血为一方，抗凝血和纤维蛋白溶解系统凝血为一方，抗凝血和纤维蛋白溶解系统为另一方的一对矛盾，使之处于动态平衡。为另一方的一对矛盾，使之处于动态平衡。各种病因可通过激活内源性和各种病因可通过激活内源性和/或外源性或外源性凝血系凝血系 统使动态平衡破坏，引起弥散性统使动态平衡破坏，引起弥散性血管内血管内 凝凝 血（血（DIC）。）。内源性凝血系统内源性
4、凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统afPKKK胶原胶原aaa组织损伤组织损伤（组织因子）（组织因子）释放释放a+Ca2+磷脂磷脂Ca2+凝血酶原激活物凝血酶原激活物（凝血酶原）（凝血酶原）a（凝血酶）（凝血酶）（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白XIII XIIIa不可溶性纤维蛋白不可溶性纤维蛋白Ca2+纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶FDPKK、PF3、Ca2+高凝高凝低凝低凝DIC的原因和机制：的原因和机制：一、血管内皮细胞损伤一、血管内皮细胞损伤细菌、病毒、螺旋细菌、病毒、螺旋体、抗原抗体复合体、抗原抗体复合物、缺氧、酸中毒物、缺氧、酸中毒和内毒素等和内毒素等内皮细内皮
5、细胞受损胞受损脱落脱落胶原裸露胶原裸露afPKKK 内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活二、组织严重损伤二、组织严重损伤 正常组织，尤其是脑、肺、胎盘、肿瘤细胞的内质网正常组织，尤其是脑、肺、胎盘、肿瘤细胞的内质网中含有组织因子（因子），是一种脂蛋白复合物。中含有组织因子（因子），是一种脂蛋白复合物。在严重创伤、烧伤、产科疾病（胎盘早期剥离、宫内在严重创伤、烧伤、产科疾病（胎盘早期剥离、宫内死胎）、恶性肿瘤（肺癌、胰腺癌）、急性或亚急性肝坏死胎）、恶性肿瘤（肺癌、胰腺癌）、急性或亚急性肝坏死时。受组织可释放大量组织因子入血，启动外源性凝血死时。受组织可释放大量组织因子入血，启动外源性凝血系统。
6、系统。血小板受损伤血小板受损伤内毒素、免内毒素、免疫复合物、疫复合物、凝血酶凝血酶血管内皮损血管内皮损伤、脱落，伤、脱落，胶原裸露胶原裸露血小板血小板粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放血小板因子血小板因子4（PF4）血小板因子血小板因子3（PF3）血小板因子血小板因子2（PF2）血小板因子血小板因子1（PF1）中和肝素并使中和肝素并使纤维蛋白多聚纤维蛋白多聚体沉淀体沉淀加速凝血酶原和加速凝血酶原和因子因子的激活的激活促使纤维蛋白原促使纤维蛋白原变成纤维蛋白变成纤维蛋白吸附在血小板吸附在血小板上的因子上的因子 弥弥 散散 性性 血血 管管 内内 凝凝 血血三、血细胞大量破坏三、血细胞大量破坏红细胞
7、受损伤红细胞受损伤异型输血、溶血性贫异型输血、溶血性贫血、恶性疟疾血、恶性疟疾红细胞大红细胞大量破坏量破坏磷脂释放磷脂释放直接促凝直接促凝ADP使血使血小板聚集小板聚集PF3白细胞损伤白细胞损伤内毒素、内毒素、败血症败血症中性白中性白细胞细胞白血病白血病组织因子组织因子释放入血释放入血四、其他促凝物质进入血液四、其他促凝物质进入血液细菌、病毒、羊水、细菌、病毒、羊水、转移癌细胞、抗原抗转移癌细胞、抗原抗体复合物等颗粒入血体复合物等颗粒入血激活因子激活因子启动内源性凝血系统过程启动内源性凝血系统过程蛇毒蛇毒纤维蛋纤维蛋白原白原纤维蛋白纤维蛋白凝血酶样物质凝血酶样物质凝血酶原激活物凝血酶原激活物样
8、的蛋白水解酶样的蛋白水解酶凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶急性胰腺炎急性胰腺炎胰蛋白酶胰蛋白酶凝血凝血酶原酶原凝血酶凝血酶DIC以上因素通过内、外凝血系统同时或相继被激活而触发以上因素通过内、外凝血系统同时或相继被激活而触发DIC，是多种因素综合或相继作用的结果。早期血液处于高凝状态是多种因素综合或相继作用的结果。早期血液处于高凝状态阶段，有微血栓形成，后期转入低凝阶段，呈现多发性出血。阶段，有微血栓形成，后期转入低凝阶段，呈现多发性出血。内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统afPKKK血管内皮细胞受损，胶原裸露血管内皮细胞受损，胶原裸露aaa组织损伤、中性组织损伤、中性白细胞
9、受损白细胞受损（组织因子）（组织因子）释放释放a+Ca2+磷脂磷脂Ca2+(凝血酶原激活物凝血酶原激活物)（凝血酶原）（凝血酶原）a（凝血酶）（凝血酶）（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白XIII XIIIa不可溶性纤维蛋白（高不可溶性纤维蛋白（高凝状态凝状态-微血栓）微血栓）Ca2+纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶FDPKK、PF3、Ca2+多发性出血多发性出血低凝状态低凝状态血小板聚集血小板聚集血小板减少血小板减少血小板、红血小板、红细胞破坏细胞破坏蛇蛇毒毒凝凝血血因因子子消消耗耗第二节、第二节、弥散性血管内凝血的诱因弥散性血管内凝血的诱因 很多因素可以影响很多因素可以影响
10、DIC的发生及其发展速度和严重程度。的发生及其发展速度和严重程度。现将现将DIC的常见诱因介绍如下：的常见诱因介绍如下：一、单核吞噬细胞系统动能受损一、单核吞噬细胞系统动能受损二、肝功能严重障碍二、肝功能严重障碍三、血液的高凝状态三、血液的高凝状态四、微循环障四、微循环障碍及其他碍及其他单核细胞吞噬系统具有吞噬清除血液中的凝血酶、纤单核细胞吞噬系统具有吞噬清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、维蛋白、FDP,以及其他促凝物质的作用。以及其他促凝物质的作用。肝细胞能合成某些凝血因子，又能合成抗凝血酶、纤溶酶肝细胞能合成某些凝血因子，又能合成抗凝血酶、纤溶酶原或促纤溶作用的物质；还可灭活因子原或促纤溶作用
11、的物质；还可灭活因子a和和a的作用。的作用。血液中凝血物质增多或纤溶系统功血液中凝血物质增多或纤溶系统功能降低，可破坏凝血和纤溶的平衡能降低，可破坏凝血和纤溶的平衡。休克时严重微循环障碍，常有血液停滞、休克时严重微循环障碍，常有血液停滞、血流缓慢和血液浓缩从而促进凝血。血流缓慢和血液浓缩从而促进凝血。第三期、第三期、弥散性血管内凝血的发展过程及其分期弥散性血管内凝血的发展过程及其分期根据根据DIC发展过程，一般可分为三期：发展过程，一般可分为三期：一、高凝血期一、高凝血期由于促凝物质入血和凝血因子被激活，血液呈高凝状由于促凝物质入血和凝血因子被激活，血液呈高凝状态。态。此期凝血时间缩短，血小板
12、粘附性增加。此期凝血时间缩短，血小板粘附性增加。二、消耗性低凝血期二、消耗性低凝血期由于微循环中大量微血栓形成，消耗了血小板和凝由于微循环中大量微血栓形成，消耗了血小板和凝血因子，血液凝固性降低，临床出现出血症状。血因子，血液凝固性降低，临床出现出血症状。实实验室检查血小板数目减少，凝血酶原时间延长、纤验室检查血小板数目减少，凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量减少维蛋白原含量减少三、继发性纤维蛋白溶解期三、继发性纤维蛋白溶解期在凝血酶和在凝血酶和f 的作用下，纤溶酶原活化素被激活，使纤溶酶原的作用下，纤溶酶原活化素被激活，使纤溶酶原转变成纤溶酶，同时又有转变成纤溶酶，同时又有FDP的形成，它们有
13、很强的纤溶作用的形成，它们有很强的纤溶作用和和/或抗凝作用故此时出血更明显。或抗凝作用故此时出血更明显。实验室检查血小板减少，凝实验室检查血小板减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量下降，血酶原时间延长，纤维蛋白原含量下降，FDP增加增加。第四节、第四节、弥散性血管内凝血的病理变化（临床表现）弥散性血管内凝血的病理变化（临床表现）一、出血：一、出血：出血是出血是DIC常见症状，且是诊断的依据之一。常见症状，且是诊断的依据之一。临床上，轻者皮肤、粘膜出血点，重者大片出血（淤临床上，轻者皮肤、粘膜出血点，重者大片出血（淤斑）和内脏出血（咯血、呕血、便血、血尿），肺和斑）和内脏出血（咯血、呕血、便血
14、、血尿），肺和脑出血常是致死的原因。脑出血常是致死的原因。出血的出血的机制机制大量血小板和凝血因子被消耗，血液处于低大量血小板和凝血因子被消耗，血液处于低凝状态。（有所谓凝状态。（有所谓凝血因子消耗性出血）凝血因子消耗性出血）继发性纤溶系统的激活继发性纤溶系统的激活aPKKK纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶毛细血管壁受损，通透性增加毛细血管壁受损，通透性增加 纤维纤维蛋白蛋白FDP破坏凝血因子破坏凝血因子抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制凝血酶活性抑制凝血酶活性凝血负反溃效应凝血负反溃效应抑制抑制XIIIa血液血液低凝低凝二、休克二、休克DIC，持别是急性，持别是急性DIC常伴有休克，一当休常伴有休
15、克，一当休克发生，又可促进、加重克发生，又可促进、加重DIC的发展，因此，的发展，因此，两者互为因果，形成恶性循环。两者互为因果，形成恶性循环。休克发休克发生机制生机制DIC微血栓形成微血栓形成微循环通微循环通路受阻路受阻回心血回心血量减少量减少休克休克血压血压下降下降循环血循环血量减少量减少心输心输出量出量FDP微血管扩张、淤微血管扩张、淤血，通透性增加，血，通透性增加，血浆渗出血浆渗出继发性继发性纤溶纤溶纤溶酶纤溶酶激活激活补体补体系统系统组胺、组胺、5-HTa激肽系激肽系统激活统激活激肽激肽出血出血血容量血容量减少减少三、微血管病性溶血性贫血三、微血管病性溶血性贫血DIC时出现的一种特殊
16、类型贫血，即微血管病性溶时出现的一种特殊类型贫血，即微血管病性溶血性贫血（血性贫血（micro-angiopathic hemolytic anemia,MHA）。）。临床表现为进行性贫血，不同程度发热、黄疸、临床表现为进行性贫血，不同程度发热、黄疸、血红蛋白尿，血内红细胞数减少、网织红细胞增血红蛋白尿，血内红细胞数减少、网织红细胞增多，并在外周血象中有形态特殊的变形红细胞，多，并在外周血象中有形态特殊的变形红细胞，呈盔甲形、星形、新月形等，统称其为红细胞碎呈盔甲形、星形、新月形等，统称其为红细胞碎片。变形红细胞脆性增加、易破裂产生溶血。片。变形红细胞脆性增加、易破裂产生溶血。发生机制：、纤维
17、网孔对红细胞膜的机械损伤。发生机制：、纤维网孔对红细胞膜的机械损伤。、红细胞膜流动性下降，红细胞变形性降低。、红细胞膜流动性下降，红细胞变形性降低。四、脏器微血栓形成、脏器功能不全。四、脏器微血栓形成、脏器功能不全。DIC早期，在一个或多个器官的微循环内形成微血栓（常以心、早期，在一个或多个器官的微循环内形成微血栓（常以心、肾、肺、脑等。）微血栓主要由嗜伊红纤维素构成。随着继发肾、肺、脑等。）微血栓主要由嗜伊红纤维素构成。随着继发性纤溶系统激活，纤维蛋白可以溶解。性纤溶系统激活，纤维蛋白可以溶解。由于微血栓形成，受累脏器可发生缺血、缺氧，严重时可造成由于微血栓形成，受累脏器可发生缺血、缺氧，严
18、重时可造成组织、细胞坏死，甚至导致脏器功能衰竭。常伴有多脏器衰竭。组织、细胞坏死，甚至导致脏器功能衰竭。常伴有多脏器衰竭。有少尿、无尿、蛋白尿、血尿，血尿素氮、肌酐升高。有少尿、无尿、蛋白尿、血尿，血尿素氮、肌酐升高。肾衰肾衰肺衰肺衰心衰心衰心律失常、传导阻滞，严重时可发生心力衰竭和心源性休克。心律失常、传导阻滞，严重时可发生心力衰竭和心源性休克。肝衰肝衰黄疸、肝功能不全指标阳性黄疸、肝功能不全指标阳性胃肠道胃肠道损伤损伤恶心、呕吐、腹泻和消化道出血。恶心、呕吐、腹泻和消化道出血。脑衰脑衰脑多发性小灶坏死，表现出谵望、惊厥、严重时可脑出血、昏迷脑多发性小灶坏死，表现出谵望、惊厥、严重时可脑出血
19、、昏迷而死亡。而死亡。呼吸困难、肺水肿、肺出血呼吸困难、肺水肿、肺出血第五节、第五节、弥散性血管内凝血的防治原则弥散性血管内凝血的防治原则、防治原发病：预防和及时消除原始病因是防治、防治原发病：预防和及时消除原始病因是防治DIC的首要问题的首要问题、改善微循环，减少血小板和红细胞的凝集；纤、改善微循环，减少血小板和红细胞的凝集；纤正微循环障碍，以增加重要器官和组织的血液灌流，正微循环障碍，以增加重要器官和组织的血液灌流，如补充血容量，调整血管舒缩功能；如补充血容量，调整血管舒缩功能；、阻断凝血过程的启动与进程，恢复凝血功能与、阻断凝血过程的启动与进程，恢复凝血功能与抗凝功能的平衡。抗凝功能的平衡。、发挥中医药的治疗效应、发挥中医药的治疗效应结束语结束语当当你尽了自己的最大努力你尽了自己的最大努力时时，失败失败也是伟大也是伟大的，所以不要放弃，坚持的，所以不要放弃，坚持就是正确的。就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听感谢聆听不足之处请大家批评指导不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：演讲人：XXXXXX 时时 间：间：XX年年XX月月XX日日
