1、心血管系统常用药物降压药物o常用的一线降压药物有几类？利尿剂受体阻滞剂钙拮抗剂CCB血管紧张素转换酶抑制剂ACEIARB血管紧张素受体阻滞剂(diuretics)噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂袢利尿剂（呋塞米）袢利尿剂（呋塞米）乙酰唑胺乙酰唑胺/渗透性利尿渗透性利尿螺内酯螺内酯/阿米洛利等阿米洛利等排钠利尿排钠利尿o适用于:浮肿的高血压病人 老年单纯性收缩期高血压 o大量及长期使用,应注意:1.血糖、血脂、尿酸 2.低钾和高钾痛风禁用；糖尿病和高血脂不推荐使用痛风禁用；糖尿病和高血脂不推荐使用o常用药物：寿比山、双氢克尿塞、安体舒通 肾功能不良时用袢利尿剂 利尿剂的复方心心率率心肌心肌收缩收缩肾素肾
2、素分泌分泌去甲去甲肾上肾上腺素腺素释放释放交感交感张力张力心输出量心输出量o适应症：静息心率快的年轻人适应症：静息心率快的年轻人 合并冠心病、心力衰竭；合并冠心病、心力衰竭；o重度重度AVBAVB、哮喘、周围血管病禁用、哮喘、周围血管病禁用 COPD COPD、1 1型糖尿病慎用；型糖尿病慎用；o副作用：心动过缓、肢端冰冷、乏力副作用：心动过缓、肢端冰冷、乏力 支气管痉挛、心衰支气管痉挛、心衰o常用药：美托洛尔（倍他乐克）、常用药：美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）比索洛尔（博苏、康忻）比索洛尔（博苏、康忻）卡维地洛（达利全）、阿尔马尔卡维地洛（达利全）、阿尔马尔o
3、作用：阻断钙离子慢通道，导致血管平滑肌松弛，作用：阻断钙离子慢通道，导致血管平滑肌松弛，从而减低外周血管阻力从而减低外周血管阻力o分类：二氢吡啶类分类：二氢吡啶类/非二氢吡啶类非二氢吡啶类o适应症：各级高血压，尤老年人或合并稳定性心绞痛适应症：各级高血压，尤老年人或合并稳定性心绞痛o副作用副作用：头痛、脸潮红、踝关节水肿、便秘、心慌（头痛、脸潮红、踝关节水肿、便秘、心慌（DHPDHP）o常用药：常用药：硝苯地平硝苯地平(拜新同、硝苯地平缓释片、心痛定）、拜新同、硝苯地平缓释片、心痛定）、尼群地平、氨氯地平（络活喜、压氏达、施慧达）、尼群地平、氨氯地平（络活喜、压氏达、施慧达）、拉西地平（乐息平
4、）、非洛地平（波依定）、佩尔地平拉西地平（乐息平）、非洛地平（波依定）、佩尔地平 缓释异搏定、合贝爽（非二氢吡啶类）缓释异搏定、合贝爽（非二氢吡啶类）o作用：减少作用：减少AIIAII的生成，增加缓激肽的生成；的生成，增加缓激肽的生成；o适用于：高血压合并糖尿病、心衰、蛋白尿适用于：高血压合并糖尿病、心衰、蛋白尿o禁用：妊娠、双侧肾动脉狭窄、禁用：妊娠、双侧肾动脉狭窄、肾衰（肌酐肾衰（肌酐265umol/L265umol/L或或3mg/dl3mg/dl）o副作用：咳嗽、皮疹、血管神经性水肿等副作用：咳嗽、皮疹、血管神经性水肿等 有10%-20%的病人有干咳的反应常用ACEI“普利”类o巯基(卡
5、托普利）o羧基:依那普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）、赖诺普利（捷赐瑞）、雷米普利（瑞泰）、西拉普利（一平苏）、咪达普利（达爽）o次磷羧基（福辛普利）三种。o作用：作用：竞争性阻滞竞争性阻滞AngAng受体的作用受体的作用o药物：药物：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、厄贝氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、厄贝沙坦（安博维）、替米沙坦（美卡素）沙坦（安博维）、替米沙坦（美卡素）o适应症：适应症：同同ACEIACEIo副作用：副作用：头晕等，血管神经性水肿罕见头晕等，血管神经性水肿罕见o作用：竞争性阻断外周或中枢交感作用：竞争性阻断外周或中枢交感-受体受体o分类：分类：n 1 1受体
6、阻滞剂，如：哌唑嗪；特拉唑嗪受体阻滞剂，如：哌唑嗪；特拉唑嗪n 2 2受体阻滞剂，如：可乐宁、甲基多巴等受体阻滞剂，如：可乐宁、甲基多巴等o副作用：体位性低血压、口干、抑郁、鼻塞等副作用：体位性低血压、口干、抑郁、鼻塞等o主要用于合并前列腺肥大的老年男性高血压患者主要用于合并前列腺肥大的老年男性高血压患者降压药联合降压药联合 容量容量-RAS两极学说两极学说利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIACEIARBARBCCBCCB加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。o复方降压片复方降压片o复方罗布麻复方罗布麻o降压降
7、压0 0号号o复方卡托普利复方卡托普利(ACEI-HCTZ)(ACEI-HCTZ)o海捷亚（海捷亚（ARB-HCTZ)ARB-HCTZ)o安博诺（安博诺（ARB-HCTZ)ARB-HCTZ)静脉降压药物o硝普钠o硝酸甘油o乌拉地尔o地尔硫卓冠心病用药o慢性稳定性心绞痛o急性冠脉综合征慢性稳定性心绞痛的药物治疗改善预后o阿司匹林o氯吡格雷o阻滞剂o调脂治疗（他汀）oACEI减轻症状、改善缺血o阻滞剂o硝酸酯类o钙拮抗剂急性冠脉综合征o抗血小板o抗凝o抗心绞痛：硝酸酯类、受体阻滞剂、CCBo他汀类药物oACEI(伴心衰、DM、高血压、EF者）o危险度评估、血运重建临床常用的硝酸酯类药物o口服：硝酸
8、甘油、消心痛 单硝酸异山梨酯（依姆多、欣康、山苏）o硝酸甘油气雾剂（保欣宁）o静脉:硝酸甘油：5-10ug/min，最大剂量100ug/min 硝酸异山梨酯:2-10mg/小时心力衰竭的药物治疗心衰治疗目的心衰治疗目的o改善血流动力学，改善症状o提高生活质量及运动耐力o减少反复住院o提高生存率对心衰的认识过程o40-60年代 心肾模式 洋地黄 利尿剂o70-80年代 血流动力学模式 血管扩张剂 正性肌力药o90年代 神经内分泌紊乱 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ARB慢性心力衰竭的药物治疗改善预后oACEI/ARBo阻滞剂o醛固酮拮抗剂减轻症状o地高辛o利尿剂o血管扩张剂ACEI心衰
9、治疗的基石心衰治疗的基石1.1.适用于所有的心衰患者，适用于所有的心衰患者，除了有禁忌症及不能耐受者。除了有禁忌症及不能耐受者。2.ACEI2.ACEI需无限期的持续应用。需无限期的持续应用。3.3.从最低量剂量开始，缓慢的逐渐增加剂量，直至达到最大耐受从最低量剂量开始，缓慢的逐渐增加剂量，直至达到最大耐受量。量。4.4.在加量的过程中，出现低血压时，不要首先减少在加量的过程中，出现低血压时，不要首先减少ACEIACEI，而应该而应该考虑：考虑：血容量不足的其他原因血容量不足的其他原因 先停用对心衰治疗效果不大的药物，例：钙拮抗剂，减先停用对心衰治疗效果不大的药物，例：钙拮抗剂，减少利尿剂的量
10、少利尿剂的量5.5.分析肾功能不全的原因分析肾功能不全的原因ARBARB在心衰治疗中的作用在心衰治疗中的作用o治疗心衰有效，但不主张取代治疗心衰有效，但不主张取代ACEIACEIoACEIACEI和和ARBARB均阻断均阻断RASRAS系统，但联合应用系统，但联合应用未见增加疗效未见增加疗效o用于不能耐受用于不能耐受ACEIACEI的病人的病人o不发生咳嗽，但可能发生低血压、高血不发生咳嗽，但可能发生低血压、高血钾，使肾功能恶化钾，使肾功能恶化心衰时心衰时 受体阻滞剂用法受体阻滞剂用法o慢性病情稳定的心衰，NYHA II-III，LVEF40%o在心衰常规治疗基础上(ACEI、利尿剂、地高辛)
11、o小剂量开始，每2w递增至目标剂量或最大耐受剂量 开始剂量：Carvedilol 3.125mg bid,Metoprolol 6.25mg bid,Bisoprolol 1.25mg/d)目标剂量：Carvedilol 25mg bid,Metoprolol 50mg bid Bisoprolol 5mg/do递增期监测血压、心率、液体潴留o早期可能无症状改善，3个月后症状改善o急性心衰不能用,有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用心律失常的药物治疗窦性心动过速窦性心动过速o窦性心律大于100次/分：寻找并去除引起窦速的原因 首选受体阻滞剂 不能使用受体阻滞剂，可选用异搏定房性期前收缩o无器质
12、性心脏病者，去除病因，一般无需治疗；症状十分明显者，可考虑使用受体阻滞剂。o伴有心衰和缺血者，控制原发因素，不主张长期抗心律失常治疗；o可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应治疗阵发性室上性心动过速 异搏定：5-10mg/5-10min iv,15min后 可重复5mg；心律平：1-2mg/kg,10mg/min iv;胺碘酮：有效率不高快速房颤的药物治疗快速房颤的药物治疗o复律：复律：有器质性心脏病有器质性心脏病：胺碘酮胺碘酮，静脉负荷量，静脉负荷量150mg150mg，10min10min注入，注入，10-15min10-15min后可重复，随后可重复，随后后1-1.5mg/min1-1.5m
13、g/min静滴静滴6 6小时，逐渐减量至小时，逐渐减量至0.5mg/min0.5mg/min；无器质性心脏病无器质性心脏病：心律平心律平:450-600mg:450-600mg 顿服顿服或静推或静推o降低室率降低室率:西地兰、西地兰、受体阻滞剂、地尔硫卓受体阻滞剂、地尔硫卓永久性房颤的药物治疗永久性房颤的药物治疗经治疗也不能终止的房颤 控制心室率：1.洋地黄类 2.受体阻滞剂 3.地尔硫卓 抗凝治疗：华法林室性期前收缩室性期前收缩o无器质性心脏病者：即使是24h动态ECG监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，不支持常规抗心律失常治疗；去除诱发因素、镇静药、
14、小剂量受体阻滞剂、美西律、心律平；治疗终点是缓解症状，不是期前收缩数目减少 室性期前收缩室性期前收缩o伴有器质性心脏病的室性期前收缩，首先应处理原发病，控制促发因素；受体阻滞剂：起始治疗；胺碘酮：降低死亡率、适于心功能不全者；非心肌梗死：可考虑心律平、美西律、莫雷西 嗪等；心肌梗死：不应使用类药物；治疗终点不强调早搏数目的减少，但对高危患者，减少复杂早搏的数目仍是可接受的目标血脂异常的药物治疗临床上供选用的调脂药可分为5类：1.他汀类2.贝特类3.烟酸类4.胆固醇吸收抑制剂5.其他中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2
15、007;35:390-413.不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+贝特类+烟酸类+树脂类+-胆固醇吸收抑制剂+：强效 +：中效+：弱效 -：无效赵水平赵水平.降脂药物临床疗效评价降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床实用药物与临床2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.常用降血脂药物o降低胆固醇/LDL HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀（立普妥）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、洛伐他汀o降低甘油三酯 贝特类：非诺贝特（力平之）、吉非罗齐（洁脂）烟酸缓释片（本悦）临床常见的与他汀相关的药物相互作用及风险预防o对于合并高血压及冠心病患者，如同时服用钙离子拮抗剂，辛伐他汀、阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK及血压波动)oPCI术后联合使用氯吡格雷，辛伐他汀、阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用o合并房颤等心律失常服用华法令，辛伐他汀、阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用o心衰患者联合服用地高辛，辛伐他汀、阿托伐他汀应在定期监测CK及地高辛浓度下慎重使用o辛伐他汀、阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用
