1、CRBSI(导管相关性感染)零容忍零容忍，顾名思义就是零度容忍，不能容忍。“零容忍”口号作为言简意赅的流行语，被人们用于更多的行业和领域，“零容忍”政策也日益成为人们关注和讨论的热点 百度一下 2007年6月美国第34届感染控制年会(APIC)提出新的理念，要求对医院感染“零宽容”(zero tolerance)（1）感控目的是降低危险因素，减少发病（2）没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变（3）科学的感控方法：循证感控2022-10-5Dr.HU Bijie4零感染是什么样子的？零感染是什么样子的？0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!What
2、Does Zero Look Like?导管相关性血流感染-CLABSI后果严重而又可预防的感染 定义 患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性血流感染，且与其他部位存在的感染无关。（2008年启用）计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CLABSI=-X 1000 感染例数感染例数 中心静脉导管留置日中心静脉导管留置日美国CDC2006-2007年CLABSI病原谱分布病原菌病原菌数量数量所占比例（所占比例（%）凝固酶阴性葡萄球菌390034.1金黄色葡萄球菌11279.9粪肠球菌6275.5屎肠球菌9428.2其它肠球菌2652.3白色念珠菌6735.9
3、其它念珠菌6695.9大肠埃希菌3102.7铜绿假单胞菌3573.1肺炎克雷伯菌5634.9阴沟肠杆菌4433.9鲍曼不动杆菌2522.2产酸克雷伯菌990.9其它120110.5合计11428100.07造成CLABSI的污染源置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管由于输入污染的液体导致CRBSI导管相关性血流感染的现状（USA）美国疾病控制中心报告近300家医院提供的危重患者数据显示：在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CR
4、BSI病例，一年为80,000 患者。死亡率从 0 到 35%,取决于疾病的严重程度评估所有的医院 每年250,000 个CRBSI患者评估全部卫生保健体系 每年500,000 个CRBSI患者 其中，死亡率为12-25%高中低收入国家成人ICU患者CLABSI发病密度（WHO）数据来源数据来源例例/千插管日（千插管日（95%CI）美国NHSN(2006-2008)2.1德国KISS（2004-2008）1.3系统评价/高收入国家（1995-2010）3.5（2.8-4.1）INICC/25个发展中国家（2003-2008）7.4系统评价/包括中国在内的中低收入国家（1995-2010）12.
5、2（10.5-13.9）疾病负担 增加住院日 欧洲：延长住院日4-14日 增加医疗费用 美国每例CLABSI增加医院成本3.6万美元 欧洲：每例42-13030欧元 美国每年损失90.6亿美元 英国5300万欧元 法国13000万欧元 导管相关性血流感染是最常见的ICU相关性感染之一，也是临床上导致重症病患死亡的最主要原因之一。美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情日后出院的病人，如出现以下八类情况，况，CMSCMS将不再支付给
6、医院相关费用将不再支付给医院相关费用1.1.手术留下异物手术留下异物2.2.空气栓塞空气栓塞3.3.配血不合配血不合4.4.插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.5.褥疮褥疮6.6.血管内导管相关感染血管内导管相关感染7.7.手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.8.医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响压伤，烧伤，其他外源性的影响医院感染零发病，是天方夜谭？医院感染零发病，是天方夜谭？相当多的医院感染是可以预防的，至少相当多的医院感染是可以预防的，至少 5075的导管相关血流感染（的导管
7、相关血流感染（CLABSI）50的呼吸机相关肺炎（的呼吸机相关肺炎（VAP）50的手术部位感染（的手术部位感染（SSI）6090的的MRSA引起的感染引起的感染。39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106Fig 5.CVC-Related Bloodstream Infections,1999-2003,Brookdale University Medical Center0246810
8、121416182022Jan-99Mar-99May-99Jul-99Sep-99Nov-99Jan-00Mar-00May-00Jul-00Sep-00Nov-00Jan-01Mar-01May-01Jul-01Sep-01Nov-01Jan-02Mar-02May-02Jul-02Sep-02Nov-02Jan-03Mar-03Cases per 1000 catheter daysMonthly RateMean RateJan 01:Silver-Platinum Catheters IntroducedSilver-Chlorhexidine Catheters Used Sinc
9、e 1997Mean RateDec 99:Awareness and Education Program Started Oct 01:Sterile Barrier Kits IntroducedJan 02:2%CHG-70%isopropyl alcohol Skin Prep introduced如何干预？如何干预？预防方法一般预防方法：一般预防方法：教育培训教育培训手卫生手卫生无菌技术无菌技术尽早拔管尽早拔管置管前：置管前：置管部位的选择置管部位的选择最大无菌屏障最大无菌屏障皮肤消毒剂皮肤消毒剂超声引导超声引导导管腔数、接头导管腔数、接头置管后：置管后：穿刺点敷料穿刺点敷料输液管路
10、和接头的更换输液管路和接头的更换更换导管的问题更换导管的问题抗菌药膏抗菌药膏压力监测压力监测特殊方法：特殊方法：抗菌导管抗菌导管抗感染敷料抗感染敷料抗菌药物封管抗菌药物封管2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle 植入植入 bundles 导管插入核查表导管插入核查表 手卫生手卫生 穿刺点，避免股静脉穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤维护维护 bundlebundle 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精或酒精，酒精，15m）使用抗菌导管使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管抗菌剂封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗
11、澡（ICU）立即拔出不需要的中心静脉立即拔出不需要的中心静脉导管导管教育、培训和人员配置教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类)对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。(IA类)只有接受培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。(IA类)确保ICU护理人员的数量。(IB类)手卫生在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使
12、用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）手卫生降低CLABSI的循证依据 Pessoa等，儿童医院，依从性42%至55%，CLABSI由22%降至12%Zingg等，5个ICU，依从性59%至65%，正确率22%至42.6%，CLABSI由3.9例/千导管日降至1.0例/千导管日 Larson等，40个医院，推行手卫生指南前后，CLABSI由5.54例/千导管日降至4.76例/千导管日Pessoa,Pediatrics,2007,120(2):e382-390.Zingg W,et al.Crit Care Med,2009
13、,37(7):2167-2173.Larson EL,et al.Am J Infect Control,2007,35(10):666-675手卫生手卫生 手卫生(hand hygiene)：洗手/手消毒/外科手消毒的总称洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流动水洗手，仅能去除手部污垢,碎屑和部分致病菌卫生手消毒(hand antisepsis)：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科洗手+手消毒，消除或杀灭暂居菌和减少常居菌学会洗手学会洗手 注意事项注意事项手上有可见的污垢、被蛋白质类物质污染
14、、手上有可见的污垢、被蛋白质类物质污染、被血液或其它体液污染、暴露于可疑的或被血液或其它体液污染、暴露于可疑的或已知的芽胞微生物的环境中以及如厕后应已知的芽胞微生物的环境中以及如厕后应使用肥皂及清水洗手使用肥皂及清水洗手戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的效果效果不能戴着手套使用速干手消毒液不能戴着手套使用速干手消毒液最大无菌屏障 最大无菌铺巾 无菌衣 口罩 帽子 手套 MSB的循证证据-RCT（1）Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238 研究对象为门诊肿瘤患者 所有患者随访至插
15、管后3个月或拔管 MSB组 176例 vs.常规对照组167例（无菌手套、小无菌巾）基础疾病、免疫抑制状况、治疗干预和导管相关感染危险因素(插管时间、插管部位、导管腔数、插管难度以及拔管原因)均具有可比性Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238n非非MSB组组67%导管相导管相关感染发生在插管后关感染发生在插管后2个月内，个月内，MSB组则组则只有只有25%,P0.01,F精精确检验确检验Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238每例每例MS
16、B节约节约167美元，每年节约美元，每年节约117万美元万美元MSB的循证证据-RCT试验（2）研究时间：2004年3月14日-2006年12月28日 研究地点：日本9个医疗中心普外科病房 研究类型：随机对照 最大无菌屏障预防组（n=211）常规无菌屏障预防组（n=213）无菌手套 小无菌巾MSB不能降低导管相关血流感染不能降低导管相关血流感染MSB不能降低导管相关感染不能降低导管相关感染对Ishikawa等研究结论的6点质疑第一，样本量太少，按发病率2.4%，风险提高30%，至少需要7051例/组；若基于raad等报道的估算，至少需要421例/组第二，没有对9个医疗中心的影响进行控制第三，没
17、有描述随机方法（每个中心、每个分组）第四，使用的导管相关感染的监测定义究竟是NNIS定义，还是NHSN定义，描述不清楚（CRBSI/CLABSI）第四，没有提供使用最大无菌屏障预防的依从性和正确性的数据。提供的数据只是9个中心中的8个常规使用最小屏障第五，没有提供中央导管置管的地点，究竟是在手术室还是在病房？51%的患者是因为外科手术插管第六，只有30%的患者插管采用Seldinger，该技术在西欧和美国已经十分普遍，使用大无菌巾和无菌手术衣就是为了预防长导丝的污染。而该研究70%的患者使用的是据称“直接穿刺”（direct puncture method）的方法，显然该技术不需要导丝，这就使
18、得该研究与在其他医疗机构开展的研究没有可比性。中心静脉导管（CVC）的置管部位1.1.在选择在选择置管部位置管部位前，须权衡降低前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（置管错位）的风险。（AA）2.2.对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉作为作为穿刺点。（穿刺点。（AA）3.3.成人置入非隧道式导管选择成人置入非隧道式导管选择锁骨锁骨下静脉下静脉（IAIA）4.4
19、.血透或终末期肾病患者，避免使血透或终末期肾病患者，避免使用锁骨下静脉（用锁骨下静脉（IAIA）Crit Care Med.2012 Aug;40(8):2479-85争议？皮肤消毒在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。导管插入核查表checklist导管的类型？选择中心静脉导管腔数？导管安置的部位是？为什么不选择锁骨下静脉？留置中心静脉导管的指针是什么？置管前是否进行了手卫生？使用下列哪些防护用品？置管时使用下列哪
20、种皮肤消毒剂？置管后穿刺部位敷料的应用 当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。纱布敷料VS VS 透明敷料 看不见看不见导管固定不牢固导管固定不牢固换药次数多换药次数多看得见看得见透气透气固定牢靠固定牢靠节约人力节约人力感染率无显感染率无显著性差异著性差异置管后导管的更换 外周留置针外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指针时更换 CVC
21、,PICC,CVC,PICC,及透析导管及透析导管不常规更换导管，有临床指针时更换 动脉导管和压力传感器动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）导管维护导管维护输注装置的更换输注装置的更换 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类）根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。导管维护使用无针接头使用无针连接系统接入静脉输液管使用无针连接
22、系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头（IA类）使用正压接头增加CRBSI风险*2005年1月引入正压无针接头#2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头正压无针接头分隔膜接头输液接头的发展，临床意义2000分隔膜接头年代1970肝素帽机械阀（无针正压接头）20051980钝针连接分隔膜第一代针刺伤率医护人员安全高高低CRBSI 导管相关性血流感染率病人安全低50-1992PRN1992年 美国职业安全与保健管理总署（OSHA）建议所有医疗器械都要采取适当的“工程设计”来帮助医护人员避
23、免血源性暴露1992-2001PRNMVSS2001年针刺安全和预防法案The Needle stick Safety and Prevention Act无针连接系统的使用成为强制要求2010年FDA 警告信正压机械阀需要做上市后临床再验证以评估带来的CRBSI风险2011SS2011年CDC预防血管内导管相关性感染的指南正式将分隔膜接头的使用列入指南推荐2001-20102008年CDC提示MV存在增加CRBSI风险 PRNMVSS输液接头的发展，临床意义MV=机械阀SS=分隔膜PRN=肝素帽导管维护冲封管 首选单剂量小瓶及首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行预充式冲洗器进行导管冲封管导管冲封
24、管降污染防止针刺伤高效率导管维护冲封管 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次作技术，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用预防性抗菌史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（药物溶液封管。（）p研究中的大多数都是针对数量相对较少的高风险患者进行的，例如血液透析者，新生儿，或者中性粒细胞减少的肿瘤患者p抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶p尚无被FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院药房。中国的研究浙江医院浙江医院东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院北京协和医院北京协和医院
25、武汉大学附属中南医院武汉大学附属中南医院浙江省人民医院浙江省人民医院华西医院华西医院中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院背景背景：2010年3月10日，卫生部启动了“医院感染控制”项目，主要目的是探寻的预防ICU患者导管相关性血流感染的有效措施，同时提提高患者安全。共7家综合医院参与了“医院感染控制”的项目.研究介绍题 目:ICU住院患者中心静脉导管相关血流 感染（CRBSI）的防控策略研究研究目的:探索减少ICU住院患者导管相关血流感染的有效措施目的明细:评估应用预充式导管冲洗器(PosiFlush)冲洗导管、Q-syte为接头 联合应用对CRBSI的影响研究结果CRBSI从从 12.2
26、降至降至3.37,U=4.36,P=0.0003.12.2 3.37 12.2 3.37 Phase IPhase II总例数238381感染例数3012总导管日24563562CRBSI发生率12.23.4P=0.0003 67891112123456研究结果研究结果10月份月份每千导管日每千导管日Phase I BaselinePhase II Data after interventionTraining研究结果 医疗费用P=0.974 P=0.967结果 CRBSI发生率从12.2降至3.37，有显著性差异 干预后患者的每日医疗费用和总医疗费用总体有下降趋势，统计学上无差异性 CRBSI患者在下列因素上明显与非感染者有差异性 导管留置时间 穿刺次数血液制品的输注 激素的使用更换接头的频率 穿刺导管时患者有无发热 CRBSI的发生会导致住院时间延长，医疗费用明显增加导管维护每日评估是否可以拔管
