1、术后颅内感染(共2 2 张)课件术后感染类型 化学性脑膜炎 细菌性脑膜炎 真菌型脑膜炎术后感染类型化学性脑膜炎术后感染发生的危险因素 手术时机：急症手术急症手术。急症手术间相对无菌条件差。手术分类：颅脑外伤手术颅脑外伤手术高于其他颅脑手术 手术时间：大于大于4小时的颅脑手术小时的颅脑手术，术后感染发生率明显增高 手术部位：后颅后颅窝窝手术手术。由于后颅凹解剖结构复杂、暴露困难、手术时间长、脂肪肥厚、以及容易发生脑脊液漏等造成术后感染率升高。国外资料报道幕下开颅术颅内感染发生率是幕上开颅的6倍。术后感染发生的危险因素手术时机：急症手术。急症手术间相对无菌 二次颅脑伤手术：术后感染明显增加 脑脊液
2、漏脑脊液漏是感染的高危因素。根据Mollman和Haines对9202例神经外科手术的回顾性调查，术后的脑脊液漏是增加感染的危险因素。对于颅底手术（经鼻蝶垂体瘤摘除术）术后有脑脊液漏的病人，要高度警惕 脑室外引流脑室外引流。脑室外引流感染率为10%17%，多发生在术后1-2周。建议如果引流管10d不能拔管时，应考虑改行内引流或间断腰穿。感染原因主要来自细菌的逆行感染，如对引流管的护理不当，更换引流瓶时无菌操作不严格。二次颅脑伤手术：术后感染明显增加 术后刀口皮下积液 创面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤残腔置引流管一般术后24h拔管。部分病例拔管后，出现引流口漏，增加了细菌的感染机会。糖尿病患者机体
3、免疫功能低下；高血糖有利于细菌繁殖；使用胰岛素的患者，金黄色葡萄球菌的带菌率升高，有可能使非致病菌群发生变化而引起感染。开放性颅脑损伤污染的细菌可能经过伤口逆行感染，使感染率明显升高。长时间的显微镜下手术，感染几率增加，可能与术者或助手未注意造成创面污染有关。术后刀口皮下积液颅内感染诊断标准 CSF细菌培养:阳性;影像学或再次外科手术证实有脓肿;术后发热,出现颅内高压(头痛、呕吐、意识障碍等)及脑膜刺激征;CSF检查:WBC 10106/L,多核WBC 50%,糖定量 450 mg/L;血化验:W BC 10109/L;有脑脊液漏等明确的感染原因。只需具备第1或2条即可确诊,也可根据其余三条综
4、合进行诊断。颅内感染诊断标准 C S F 细菌培养:阳性;术后颅内感染(共2 2 张)课件术后发热的鉴别 腰穿是重要诊断标准 化学性脑膜炎化学性脑膜炎：体温多低于39度；脑脊液有核细胞数不高；多无昏迷；多无局灶定位体征；少有癫痫发作 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎：体温可达40度，术后早期及有高热；脑脊液有核细胞数高，蛋白及糖降低；可伴昏迷及明显的局灶定位体征 真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎：少见但发生后很严重；多继发于细菌性脑膜炎；表现为体温再次升高及精神状态差；脑脊液蛋白及淋巴细胞升高术后发热的鉴别腰穿是重要诊断标准常见的细菌 革兰阳性菌：术后最常见类型，如金葡菌、表皮金葡菌、肠球菌 大多数对万古霉素
5、敏感大多数对万古霉素敏感 革兰阴性菌：铜绿假单胞菌、克雷伯菌、大肠杆菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌等常见的细菌革兰阳性菌：术后最常见类型，如金葡菌、表皮金葡菌、革兰阴性菌特点 多数革兰阴性菌对临床抗菌药物耐药。不动杆菌、沙雷氏菌、嗜麦芽窄食单胞菌天然对三代头孢耐药。院内感染的革兰阴性菌，多为产酶菌。对酶抑制剂舒巴坦敏感对酶抑制剂舒巴坦敏感。肠杆菌对亚胺培兰敏感革兰阴性菌特点多数革兰阴性菌对临床抗菌药物耐药。不动杆菌、沙预防措施 1、围手术期预防性应用抗生素。对于清洁择期的神经外科手术，皮肤切开前皮肤切开前0.5h应用抗菌药物，手术时间应用抗菌药物，手术时间4h，术中，术中重复给药重复给
6、药1次次，术后继续用药23d，可降低术后感染率。预防性用药首选杀菌、高效的第三代头孢菌素。2、手术前中后应严格无菌操作。严格洗手消毒严格洗手消毒、防止人为增加感染因素，要严格掌握手术后的引流指征，减少异物刺激的机会，正确放置引流袋，防止引流液倒流入颅内，正确放置引流袋，防止引流液倒流入颅内，保证引流管接口牢固，勤消毒。头部引流切口严格缝合固定，避免长时间引流。3、患者床头保持通风良好。4、引流管宜用硅胶管高压消毒。预防措施1、围手术期预防性应用抗生素。对于清洁择期的神经外科预防措施 5、注意引流通畅，防止切口脑脊液漏，拔除引流管后切口需缝合。引流管在头皮下浅行距离长一些，有利于防止术后感染。6
7、、调控血糖，使用白蛋白及脂肪乳增强抵抗力。7、显微镜应使用消毒的镜头盖，避免吸引器等碰撞镜头造成污染。8、术中创面使用双氧水冲洗可明显降低感染率。预防措施5、注意引流通畅，防止切口脑脊液漏，拔除引流管后切口3、患者床头保持通风良好。预防性用药首选杀菌、高效的第三代头孢菌素。革兰阴性菌：铜绿假单胞菌、克雷伯菌、大肠杆菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌等拔管前1 d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高引流管在头皮下浅行距离长一些，有利于防止术后感染。表现为体温再次升高及精神状态差；根据Mollman和Haines对9202例神经外科手术的回顾性调查，术后的脑脊液漏是增
8、加感染的危险因素。感染原因主要来自细菌的逆行感染，如对引流管的护理不当，更换引流瓶时无菌操作不严格。切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量只需具备第1或2条即可确诊,也可根据其余三条综合进行诊断。体温恢复正常,颈项强直缓解，CSF检查白细胞、糖定量、蛋白,连续至少3 次正常，患者意识状态明显好转。1、围手术期预防性应用抗生素。在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入长时间的显微镜下手术，感染几率增加，可能与术者或助手未注意造成创面污染有关。预防性用药首选杀菌、高效
9、的第三代头孢菌素。3、患者床头保持通风良好。治愈标准 体温恢复正常,颈项强直缓解，CSF检查白细胞、糖定量、蛋白,连续至少3 次正常，患者意识状态明显好转。对于颅内有较大血肿的病人，鞘内注射时间要延长 对于颅内有难以吸收的植入物病人，要高度警惕反复感染治愈标准 体温恢复正常,颈项强直缓解，C S F 检查白细胞、糖停用抗生素应以CSF中白细胞计数正常为准,也有学者认为临床症状消失、CSF化验3次正常后还要继续还要继续使用使用1-2周。周。停用抗生素时机停用抗生素时机 停用抗生素应以C S F 中白细胞计数正常为准,也有学者认为临床开放性颅脑损伤污染的细菌可能经过伤口逆行感染，使感染率明显升高。
10、侧脑室外引流术后管理：更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。细菌性脑膜炎：体温可达40度，术后早期及有高热；头部引流切口严格缝合固定，避免长时间引流。平卧位以外耳道为水平面表现为体温再次升高及精神状态差；2、手术前中后应严格无菌操作。更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。多继发于细菌性脑膜炎；预防性用药首选杀菌、高效的第三代头孢菌素。革兰阳性菌：术后最常见类型，如金葡菌、表皮金葡菌、肠球菌头部引流切口严格缝合固定，避免长时间引流。切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，
11、应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量只需具备第1或2条即可确诊,也可根据其余三条综合进行诊断。侧脑室外引流术后管理：侧脑室外引流是术后颅内感染最常见的原因侧脑室外引流术后除要注意患者生命体征注意患者生命体征外，还需注意放置高度、引流管的通畅情外，还需注意放置高度、引流管的通畅情况、引流液的颜色及量、引流的速度控制况、引流液的颜色及量、引流的速度控制、伤口的干燥情况（定期换药）、翻身时、伤口的干燥情况（定期换药）、翻身时放置脱出、管道是否打折、引流管是否堵放置脱出、管道是否打折、引流管是否堵塞、外出检查是引流管夹闭等塞、外出检查是引流管夹闭等开放性颅脑损伤污染的细菌可能经过伤口逆行感染，
12、使感染率明显升1严格无菌操作，防止感染严格无菌操作，防止感染 每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对要对引流袋口进行严格消毒。更换引流袋及倾倒引流液时应更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。1 严格无菌操作，防止感染每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，2脑室引流高度脑室引流高度成人成人1O1O15 cm15 cm1儿童儿童 5 510cm 10cm 2平卧位以外耳道为水平面平卧位以外耳道为水平面3 侧卧位以正中矢
13、状面为水平侧卧位以正中矢状面为水平42 脑室引流高度成人1 O 1 5 c m 1 儿童 5 1 0 c m 2 平3引流速度及量的控制 切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量 引流量不应超过引流量不应超过500ml/24h（一般引流量超过（一般引流量超过300ml应告知管应告知管床医师）床医师）3 引流速度及量的控制切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛4观察引流物性状观察引流物性状 正常脑脊液无色透明，无沉淀正常脑脊液无色透明，无沉
14、淀 术后术后1-2 d脑脊液可带血性，以后转为淡血性脑脊液可带血性，以后转为淡血性.如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血 发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检4 观察引流物性状正常脑脊液无色透明，无沉淀5保持引流管的通畅保持引流管的通畅 引流管不可
15、受压、扭曲、打折、成角引流管不可受压、扭曲、打折、成角 在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入 5 保持引流管的通畅引流管不可受压、扭曲、打折、成角6拔管护理拔管护理 一般术后一般术后3-4 d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过流管，最长不超过12周（定期周（定期2天换药，如果有渗出，随时换药，天换药，如果有渗出，随时换药，必要时加固缝合）。必要时加固缝合）。拔管前拔管前1 d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高否升高 拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生压高症状，应及时通知医生 6 拔管护理一般术后3-4 d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低
