1、外科感染专业知识培外科感染专业知识培训训2外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训(surgical infection)：3外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训 病变常常集中在某个局部，发展后引起病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死化脓、坏死，愈合后形成瘢痕影响功能。愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突出和明显的局部症状。多数有突出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌引起的混合感染。大部分是由几种细菌引起的混合感染。4外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训二、分类二、分类(classification)：5外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训(二二)病程分类病程分类6外科感染专
2、业知识培训外科感染专业知识培训1.原发性感染原发性感染 2.继发性感染继发性感染3.混合性感染混合性感染 4.二重感染二重感染5.条件性感染条件性感染 5.医院内感染医院内感染7外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训（一）致病性微生物（一）致病性微生物(细菌、真菌、原虫等细菌、真菌、原虫等)：粘附因子、荚膜或微荚膜。粘附因子、荚膜或微荚膜。胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素。胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素。其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）。其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）。病菌数量。病菌数量。条件致病菌。条件致病菌。8外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训9外科感染专业知识培训外科感染
3、专业知识培训3.大肠杆菌大肠杆菌(colibacillus)：G-是肠道、胆道、泌是肠道、胆道、泌尿系尿系 感染的最常见细菌。感染的最常见细菌。稠厚、有粪臭味。稠厚、有粪臭味。4.绿脓杆菌绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu)：G-常引起烧伤常引起烧伤创面感染或继发性感染。创面感染或继发性感染。淡绿色、有特殊的甜腥味。淡绿色、有特殊的甜腥味。5.变形杆菌变形杆菌(Bacillus proteus)：G-常引起尿路感常引起尿路感染和急性腹膜炎。染和急性腹膜炎。有特殊的恶臭味。有特殊的恶臭味。10外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训（二）人体的防御能力（二）人体的防御能力1.局部情况
4、：局部情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；异物及坏死组织残留；局部组织缺血；异物及坏死组织残留；2.全身情况：全身情况：严重病变严重病变(休克、糖尿病、尿毒症、肝衰休克、糖尿病、尿毒症、肝衰)；特殊治疗特殊治疗(激素、化疗、放疗激素、化疗、放疗)；严重营养不良严重营养不良；爱滋病病人爱滋病病人。11外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训四四、感染的预防、感染的预防 (Prevention of infection)：（一）防止微生物污染（一）防止微生物污染：认真实施卫生管理；认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；坚持无菌
5、术原则；及时正确处理伤口；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力（二）提高机体抗感染能力：特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；发病；努力改善病人的营养状态；12外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训五五、病理变化、病理变化(Pathological change)：（一）非特异性感染：（二）特异性感染：（一）非特异性感染：（二）特异性感染：1.炎症好转；炎症好转；1.结核感染；结核感染；2.局部化脓；局部化脓；2.破伤风、气性坏疽感染；破伤风、气性坏疽感染；3.炎症扩散；炎症扩散；3.真菌感染；真菌感染；4.转
6、为慢性炎症；转为慢性炎症；13外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训：u局部症状：局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。红、肿、热、痛、功能障碍。u病理基础：病理基础：充血、渗出、坏死。充血、渗出、坏死。u全身症状：全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、适、乏力、食欲减退、白细胞乏力、食欲减退、白细胞 代谢紊乱、营养代谢紊乱、营养 不不良、贫血、水肿。良、贫血、水肿。u器官器官-系统功能障碍：系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等休克、肾衰、呼衰、心衰等。14外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训（二）辅助检查（二）辅助检查 (Assist exa
7、mination)：1.化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等功、肾功、蛋白、免疫、等。2.影象学检查：影象学检查：B超、超、X线、线、CT、MR等等。3.诊断性穿刺：诊断性穿刺：15外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训 去除感染病因和毒性物质去除感染病因和毒性物质。增强人体的抗感染和修复能增强人体的抗感染和修复能。（一）局部治疗（一）局部治疗：1.患部制动休息患部制动休息；2.外用药外用药；3.物理疗法物理疗法(热敷、超短波、红外线理疗热敷、超短波、红外线理疗)；4.手术治疗手术治疗；16外科感染专业知识培训外科感染专业知识培
8、训（二）全身疗法：（二）全身疗法：17外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训浅部组织细菌性感染浅部组织细菌性感染18外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训(furuncle):19外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训(furuncle)20外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训3.诊断：诊断：红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。4.治疗治疗:局部：早期红肿阶段可热敷、红外线、超短波及局部：早期红肿阶段可热敷、红外线、超短波及外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流。外敷鱼石脂软膏；化
9、脓后有波动感时可切开引流。全身：青霉素、头孢类抗生素。全身：青霉素、头孢类抗生素。21外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训二、痈二、痈(carbuncle)：1.病因和病理：病因和病理：2.临床表现：临床表现：蜂窝状蜂窝状,22外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训.诊断：诊断：容易容易,注意有无糖尿病、心血管病、注意有无糖尿病、心血管病、低蛋白血症。低蛋白血症。4.治疗：治疗：全身治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗：局部治疗：早期热敷，鱼石脂软膏外敷；有脓液早期热敷，鱼石脂软膏外敷；有脓液形成时切开引流，形成时切开引流，“+”或或“+”形切
10、口，深达筋形切口，深达筋膜膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。23外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训24外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训25外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训2.临床表现：临床表现：局部：局部：浅表蜂窝织炎：浅表蜂窝织炎：红肿、剧痛明显，向四周迅速扩红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，指压后可稍褪色，病变部位与正常组织界限散，指压后可稍褪色，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；病变部位近侧的淋巴结不清，中央部分常坏死；病变部位近侧的淋巴结常有肿痛。常有肿痛。深部蜂窝织炎：深部蜂窝织炎：局部水肿、深压痛、全身症状重。局部水肿、深压
11、痛、全身症状重。26外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训27外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训 28外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训29外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训30外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训31外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训1)休息、抬高患肢。休息、抬高患肢。2)50%硫酸镁湿热敷。硫酸镁湿热敷。3)静脉应用抗菌素，青霉素、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。红霉素、先锋类。4)下肢丹毒有足癣者应同时治疗。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。32外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训33外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训1、病因：病
12、因：淋巴结炎和淋巴管炎是病菌侵入淋巴流所致。淋巴结炎和淋巴管炎是病菌侵入淋巴流所致。2、临床表现：、临床表现：(acute lymphadenitis)早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可 形成脓肿。形成脓肿。(acute lymphangitis)表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有，局部触痛。，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎浅部
13、急性淋巴结炎和淋巴管炎34外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训3、诊断：、诊断：4、治疗：、治疗：1)局部理疗、热敷。局部理疗、热敷。2)处理原发病灶。处理原发病灶。3)淋巴结化脓形成脓肿时切开引流。淋巴结化脓形成脓肿时切开引流。4)应用抗菌素。应用抗菌素。35外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训（一）概念：（一）概念：急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为36外科感染专业知识培
14、训外科感染专业知识培训（二）临床表现：（二）临床表现：红、肿、热、痛，局限性隆起，红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。脓液形成后有波动感。上述表现不明显上述表现不明显,但局部有水肿、但局部有水肿、疼痛和压痛。疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。诊。37外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训 （三）治疗：（三）治疗：1.早期抗菌素、热敷、理疗。早期抗菌素、热敷、理疗。2.脓肿形成之后，切开引流脓腔。脓肿形成之后，切开引流脓腔。38外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训39外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训甲沟炎和指头炎甲沟炎和指头炎40
15、外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深间隙感染：掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深间隙感染：41外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训三、掌深间隙感染：三、掌深间隙感染：1.临床表现：临床表现：鱼际间隙感染可因示指腱鞘炎加重鱼际间隙感染可因示指腱鞘炎加重或或局部掌面受伤后感染所致。掌中间隙感染可因中局部掌面受伤后感染所致。掌中间隙感染可因中指，无名指腱鞘炎加重或局部掌面受伤后感染所指，无名指腱鞘炎加重或局部掌面受伤后感染所致。致。2.治疗：治疗：局部：局部：全身：以上感染均需使用抗生素。全身：以上感染均需使用抗生素。42外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训43外科
16、感染专业知识培训外科感染专业知识培训一、概论：一、概论：44外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训病因：病因：细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下。静脉导管感染静脉导管感染(catheter-related infection)：静脉留置导管，尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很容易成为病原菌直接侵入血液的途径。肠源性感染肠源性感染(gut derived infection)：肠道是人体内最大的“储菌所”和“内毒素库”,在严重创伤等危重的病人，肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。45外科感染专业知识培训
17、外科感染专业知识培训脓毒症：脓毒症：(sepsis)感染引起全身炎症反应表现，如：体温、呼感染引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的吸、循环改变的外科感染的 统称统称。菌血症：菌血症：(bacteremia)细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。全身炎性反应综合征：全身炎性反应综合征：(SIRS)是机体失去控制的过度放大且造成自身损害是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。介质释放。46外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训（一）脓毒症的共同表现（一）
18、脓毒症的共同表现：骤起寒战，继以骤起寒战，继以高烧高烧40-41，起病急，起病急，发展快。发展快。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳 差），差），腹泻、大汗、贫血。腹泻、大汗、贫血。心率加快，心率加快，脉搏细速，脉搏细速，呼吸困难。呼吸困难。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数白细胞计数，大于，大于2万万-3万，核左移，出现中万，核左移，出现中 毒颗粒，血细菌培养阳性。毒颗粒，血细菌培养阳性。v出现感染性休克出现感染性休克。47外科感染专业
19、知识培训外科感染专业知识培训48外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训1、G-杆菌杆菌引起的脓毒症引起的脓毒症：u当代外科感染中当代外科感染中G-杆菌感染已超越杆菌感染已超越常见的为大常见的为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等，目前又出现了很多新的机会菌，如鲍曼不动杆菌、等，目前又出现了很多新的机会菌，如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。嗜麦芽窄食单胞菌等。u此类细菌主要毒性在于内毒素，多数抗生素虽能杀菌，此类细菌主要毒性在于内毒素，多数抗生素虽能杀菌，但对内毒素及其介导的多种炎症介质是无能为力的。因此但对内毒素及其介导的
20、多种炎症介质是无能为力的。因此，由，由G-杆菌杆菌引起的脓毒症一般比较严重，可出现引起的脓毒症一般比较严重，可出现三抵现三抵现象象(，发生感染性休克者也较，发生感染性休克者也较多。多。49外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训临床表现：临床表现：突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温 不升或低于正常。不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。少尿无尿。多无转移性脓肿。多无转移性脓肿。50外科感染专业知识培训外科感染专业知
21、识培训51外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训3、无芽孢厌氧菌：、无芽孢厌氧菌：在普通细菌培养基上无法检出，但在腹腔脓肿在普通细菌培养基上无法检出，但在腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿等多含、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿等多含有厌氧菌。有厌氧菌。厌氧菌感染有厌氧菌感染有2/3同时有需氧菌，两类细菌有协同时有需氧菌，两类细菌有协同作用，使坏死组织增多，易于形成脓肿。同作用，使坏死组织增多，易于形成脓肿。脓液可有粪臭样恶臭。脓液可有粪臭样恶臭。常见常见无芽孢厌氧菌是拟杆菌，梭状杆菌、厌氧无芽孢厌氧菌是拟杆菌，梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。葡萄球菌和厌氧链球菌。52外科感染专
22、业知识培训外科感染专业知识培训4、真菌性脓毒症、真菌性脓毒症：53外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训 四、诊断：四、诊断：v根据临床表现作出初步诊断。根据临床表现作出初步诊断。v根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为 哪一类细菌引起的败血症。哪一类细菌引起的败血症。v血培养、脓液培养、药敏试验。血培养、脓液培养、药敏试验。54外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训五、治疗：五、治疗：v 原发感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。原发感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。v 抗菌素的应用：早期、大量、广谱、联合用药。抗菌素的应用：早期、大量、广谱、联合用药。
23、v 支持疗法：补充血容量、纠正低蛋白血症等支持疗法：补充血容量、纠正低蛋白血症等。v 对症处理：降温、冬眠、纠正水电及酸碱失衡等。对症处理：降温、冬眠、纠正水电及酸碱失衡等。55外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训56外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训57外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训一、病因：一、病因：破伤风破伤风(tetunus)是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：破伤风杆菌的特点：l G+、厌氧、芽孢杆菌、厌氧、芽孢杆菌。v 存在于
24、泥土、人畜粪便中存在于泥土、人畜粪便中。v 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入。v 生存条件生存条件-。58外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训二、病理生理：二、病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素痉挛毒素；溶血毒素。阻断脊髓对交感神经的抑制阻断脊髓对交感神经的抑制 交感神经过度交感神经过度 兴奋兴奋 大汗、心率大汗、心率血压血压体温体温。痉挛毒素痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经 元的突触小体膜神经节甙脂上元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质不能释放抑制
25、性递质 (甘氨酸、氨基丁酸甘氨酸、氨基丁酸)运动神经失去正常抑制运动神经失去正常抑制 全全 身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。59外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训病理生理：病理生理：60外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训、临床表现：、临床表现：1.潜伏期平均潜伏期平均 6-12日，即日，即7天左右，短则天左右，短则1-2日。日。2.前驱症状：乏力、头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。前驱症状：乏力、头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3.典型症状是在表现为在肌紧张性典型症状是在表现为在肌紧张性收缩的基础上，收缩的基础上，横纹阵横纹阵 发发性强烈痉挛。性强
26、烈痉挛。最初咬肌，随后顺序：面部表情肌、颈、最初咬肌，随后顺序：面部表情肌、颈、背、腹背、腹、四肢肌，、四肢肌，最后为膈肌和肋间肌。最后为膈肌和肋间肌。张口困张口困难难(牙关紧闭牙关紧闭)、皱眉、口角、皱眉、口角 下缩、咧嘴下缩、咧嘴“苦笑苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌、颈部强直、头后仰；当背、腹肌 同时收缩，形成同时收缩，形成；膈肌紧张，；膈肌紧张，出现面唇青紫、通气困难，可出现呼吸暂停。可因轻出现面唇青紫、通气困难，可出现呼吸暂停。可因轻 微的刺激，如光、声、饮水、接触等诱发。微的刺激，如光、声、饮水、接触等诱发。61外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训 每次发作持续数秒至数分。
27、每次发作持续数秒至数分。声、光、震动、触摸、均能诱发。声、光、震动、触摸、均能诱发。发作间期肌肉不能完全松弛。发作间期肌肉不能完全松弛。病人神志始终清楚，一般无高热。病人神志始终清楚，一般无高热。4.可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。骨折。5.病程一般病程一般3-4周。周。6.并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭。62外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训哭笑面容哭笑面容 角弓反张位角弓反张位63外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训四、鉴别诊断：四、鉴别诊断：主要根据病史和临床表现来诊断，应与
28、以下疾病鉴别：主要根据病史和临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：1、化脓性脑膜炎：、化脓性脑膜炎：可有颈项强直可有颈项强直,角弓反张，角弓反张，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞白细胞，脑脊液检查异常。，脑脊液检查异常。2、狂犬病：、狂犬病：以吞咽肌抽搐为主以吞咽肌抽搐为主,咽咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。64外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训五、预防：五、预
29、防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1.自动免疫：自动免疫：注射破伤风注射破伤风毒素（百白破三联疫苗）毒素（百白破三联疫苗）第第1次次 0.5ml皮下注射；第皮下注射；第2次次 0.5ml皮下注射（间皮下注射（间 隔隔4-6周）；周）；间隔间隔 6-12月月以后第以后第 3次次 0.5 ml皮下注皮下注 射。此三次注射称为基础注射。以后每隔射。此三次注射称为基础注射。以后每隔5-7年强年强 化注射一次化注射一次(0.5ml皮下注射皮下注射)。2.正确处理伤口：正确处理伤口：彻底清创，彻底清创，3%双氧水冲洗。双氧水冲洗。65外科感染专业知识培训外科感染专业知
30、识培训3、被动免疫：、被动免疫：适应症：适应症：伤口污染明显；伤口污染明显；细而深的刺伤；细而深的刺伤；严重的开放性损伤；严重的开放性损伤；伤口未能及时清创或处理欠当；伤口未能及时清创或处理欠当；因某些陈旧性创伤而施行手术因某些陈旧性创伤而施行手术(取异物取异物)。方方 法：法：TAT 1500u 肌注肌注(皮试、脱敏法皮试、脱敏法)。人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注肌注。66外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训六、治疗：六、治疗：1.消除毒素来源：消除毒素来源：彻底清创；彻底清创；3%双氧水、双氧水、1:1000高锰酸钾液冲高锰酸钾液冲 洗或湿敷伤口。洗或湿
31、敷伤口。2.使用破伤风抗毒素中和游离毒素：使用破伤风抗毒素中和游离毒素：早期应用；早期应用；首次首次1-6万万u 分别分别im and ivdrip，连续应用，连续应用 或加大剂量并无意义；或加大剂量并无意义；目前推荐使用：人体破伤风免疫球蛋目前推荐使用：人体破伤风免疫球蛋 白白3000-6000u im 一般只需一次一般只需一次。67外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训 隔离病室，环境安静，避免声、光刺激。隔离病室，环境安静，避免声、光刺激。较轻者较轻者使用镇静剂、安眠药：使用镇静剂、安眠药：Valii 5mg 口服口服;10mg肌注肌注，3-4次次/日日;Luminal 0.1-0.2
32、g,肌注肌注,3次次/日日;10%水合水合 氯醛氯醛15ml,口服口服;20-40ml灌肠灌肠,3次次/日日。较重者较重者使用使用冬眠冬眠 I号合剂号合剂(由氯丙嗪、异丙嗪各由氯丙嗪、异丙嗪各50mg,哌替哌替 啶啶100mg及及5%葡萄糖葡萄糖250ml)iv drip,4次次/日。日。l抽搐严重者：抽搐严重者：2.5%硫喷妥钠硫喷妥钠 0.5g 缓慢静注缓慢静注;副醛副醛2-4ml肌注肌注;l应用肌松剂：应用肌松剂：琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。l高热昏迷病人：高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考应用糖皮质激素氢考200-400mg加加5%葡葡 萄糖萄糖250ml
33、 iv drip。68外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训4、预防并发症：、预防并发症：保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。营养支持。营养支持。预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。69外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训气性坏疽气性坏疽(gas gangrene)是厌氧菌感染的一种，即梭状芽胞是厌氧菌感染的一种，即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。引起本病的梭状芽胞杆菌主要杆菌所致的肌坏死或肌炎。引起本病的梭状芽胞杆菌主要有有:产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、
34、溶组织杆菌等。产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等。特点：特点：v 几种细菌混合感染，根据主次有所差别。几种细菌混合感染，根据主次有所差别。v 存在于泥土、人畜粪便中存在于泥土、人畜粪便中。v 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入。v 生存条件生存条件-。71外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训 脱氧、脱氢、发酵脱氧、脱氢、发酵 产生不溶气体如硫化氢、产生不溶气体如硫化氢、氮等氮等 积聚于组织间。积聚于组织间。能溶组织蛋白能溶组织蛋白 细胞坏死、渗出细胞坏死、渗出 恶性水肿。恶性水肿。产生卵磷脂酶、透明质酸酶等产生卵磷脂酶、透明质酸酶等 易于穿
35、透组织易于穿透组织 间隙间隙 快速扩散。快速扩散。72外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训u1.通常为伤后通常为伤后1-4日发病。日发病。u2.病情急剧恶化，烦躁不安，夹有恐惧或欣快感。病情急剧恶化，烦躁不安，夹有恐惧或欣快感。u3.皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温上升。皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温上升。u4.可发生溶血性贫血、黄疸、血红旦白尿、酸中毒可发生溶血性贫血、黄疸、血红旦白尿、酸中毒,12-24H内迅速恶化内迅速恶化。u5.伤口疼痛持续加重，止痛剂效果差，局部肿胀与创伤程度不成比例。伤口疼痛持续加重，止痛剂效果差，局部肿胀与创伤程度不成比例。u6.伤口中可见大
36、量浆液性或浆液血性渗出物伤口中可见大量浆液性或浆液血性渗出物,有气泡冒出。有气泡冒出。u7.皮肤变白皮肤变白,静脉回流差静脉回流差,皮肤表面出现皮肤表面出现。伤口恶臭。伤口恶臭(硫化氢硫化氢)u8.皮下脂肪变性、肿胀，皮下脂肪变性、肿胀，。u9.渗出物涂片可见渗出物涂片可见G+粗大杆菌。粗大杆菌。u10.X-ray可见软组织间积气。可见软组织间积气。73外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训四、鉴别诊断：四、鉴别诊断：主要根据局部表现、实验室及影像学结果来诊断。主要根据局部表现、实验室及影像学结果来诊断。u1.组织间积气：食管、气管因手术等原因也可出现溢气，组织间积气：食管、气管因手术等原因
37、也可出现溢气，但没有全身中毒症状，局部变化不明显，且能逐渐吸收。但没有全身中毒症状，局部变化不明显，且能逐渐吸收。u2.一些兼性需氧菌感染：如大肠埃希菌、克雷伯菌也可一些兼性需氧菌感染：如大肠埃希菌、克雷伯菌也可 产气，但主要为产气，但主要为CO2，为可溶气体，不易在组织间聚集，为可溶气体，不易在组织间聚集，且无臭味。且无臭味。u3.厌氧性链球菌也可产气，可导致链球菌蜂窝织炎、链厌氧性链球菌也可产气，可导致链球菌蜂窝织炎、链 球菌肌炎等，但全身中毒症状较轻，发展缓慢。如处理球菌肌炎等，但全身中毒症状较轻，发展缓慢。如处理 及时，切开及时，切开+引流引流+抗生素治疗，预后较好。抗生素治疗，预后较
38、好。74外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训五、治疗：五、治疗：1.急症清创：术前准备包括静滴大量青霉素、输血等急症清创：术前准备包括静滴大量青霉素、输血等。广泛、多处切开，彻底清除变色、不收缩、不出血。广泛、多处切开，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。的肌肉。2.应用抗生素：首选青霉素，但剂量一定要大，应用抗生素：首选青霉素，但剂量一定要大，1000万万U/每天；大环内酯类每天；大环内酯类(如琥乙红霉素、麦迪霉素等如琥乙红霉素、麦迪霉素等)和和硝唑类硝唑类(如甲硝唑、替硝唑等如甲硝唑、替硝唑等)有一定疗效。氨基糖甙有一定疗效。氨基糖甙类抗生素类抗生素(如卡那霉素、庆大霉素等如卡那霉素、
39、庆大霉素等)对此类细菌已证对此类细菌已证实无效。实无效。3.高压氧治疗：提高治愈率，减轻伤残率。高压氧治疗：提高治愈率，减轻伤残率。4.全身支持疗法。全身支持疗法。75外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训76外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训1.尽早确定病原菌：标本取样培养分离致病尽早确定病原菌：标本取样培养分离致病菌，并进行抗菌药物敏感试验。危重病人药菌，并进行抗菌药物敏感试验。危重病人药敏试验出来前，预测可能的致病菌，结合当敏试验出来前，预测可能的致病菌，结合当地细菌耐药情况，选择适当的药物治疗。地细菌耐药情况，选择适当的药物治疗。2.根据抗菌药物作用特点及其体内代谢过程根据抗菌
40、药物作用特点及其体内代谢过程选用药物：疗效高、毒性小、应用方便、廉选用药物：疗效高、毒性小、应用方便、廉价易得的药物。价易得的药物。77外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训3.抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：物特点制订：l(1)给药剂量：重症感染给药剂量：重症感染-剂量高限；剂量高限；单纯性下尿路感染单纯性下尿路感染-剂量低限。剂量低限。l(2)给药途径：给药途径：1)轻症轻症-口服给药；重症感染口服给药；重症感染-静脉给药。静脉给药。2)全身感染或脏器感染应避免局部用药。全身感染或脏器感染应避免局部用药。l(
41、3)给药次数：根据药代动力学和药效学的原则确定。给药次数：根据药代动力学和药效学的原则确定。l(4)给药疗程：一般给药疗程：一般用至体温正常、症状消退后用至体温正常、症状消退后72-96h。但如败血症、感染性心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎等但如败血症、感染性心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎等 需较长疗程使用。需较长疗程使用。78外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。1)单一品种不能控制的混合感染或严重感染。单一品种不能控制的混合感染或严重感染。2)单一品种不能有效控制的感染性心内膜炎等重症感染。单一品种不能
42、有效控制的感染性心内膜炎等重症感染。3)需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染，如结核病、深需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病。部真菌病。4)联合用药时联合用药时宜宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合使选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合使用，以期减少用量，降低毒性和不良反应。用，以期减少用量，降低毒性和不良反应。79外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训1.清洁手术：清洁手术：通常不需要；仅在下列情况下可考虑用药：通常不需要；仅在下列情况下可考虑用药：1)手术范围大、时间长、污染机会增加；手术范围大、时间长、污染机会增加；2)手术涉及重要脏器，一旦发生污染后果严重；
43、手术涉及重要脏器，一旦发生污染后果严重；3)异物植入手术；异物植入手术；4)高龄或免疫缺陷等高危人群。高龄或免疫缺陷等高危人群。2.清洁清洁-污染手术：污染手术：指上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖指上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖 道手术，或经以上器官的手术，手术部位存有大量人体道手术，或经以上器官的手术，手术部位存有大量人体 寄生菌群，可能造成感染，须预防应用抗生素。寄生菌群，可能造成感染，须预防应用抗生素。3.污染手术：污染手术：指由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或指由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或 开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重
44、污染的手术，须预防应用抗生素。须预防应用抗生素。80外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训1.肾功能减退病人抗菌药物的应用：肾功能减退病人抗菌药物的应用：尽量避免使用肾毒性抗菌药物。尽量避免使用肾毒性抗菌药物。2.肝肝功能减退病人抗菌药物的应用：功能减退病人抗菌药物的应用：可正常使用，但要严密肝功能。可正常使用，但要严密肝功能。3.老年老年病人抗菌药物的应用：病人抗菌药物的应用：可用正常剂量的可用正常剂量的2/3-1/2,做血药浓度的监测做血药浓度的监测。4.新生儿新生儿病人抗菌药物的应用：病人抗菌药物的应用：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，做好尽量避免使用肾毒性抗菌药物，做好血血药浓度的监测。
45、药浓度的监测。5.小儿小儿病人抗菌药物的应用：病人抗菌药物的应用：尽量避免使用有尽量避免使用有耳、肾毒性耳、肾毒性抗菌药物，如抗菌药物，如氨基糖甙类和万古霉素等；氨基糖甙类和万古霉素等；四环素类四环素类抗生素可致牙齿黄染及牙釉质发育抗生素可致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于不良，不可用于8岁以下小儿；岁以下小儿；喹诺酮类喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影对骨骼发育可能产生不良影 响，响，避免使用于避免使用于18岁以下未成年人。岁以下未成年人。6.妊娠期和哺乳期病人妊娠期和哺乳期病人抗菌药物的应用：抗菌药物的应用：妊娠期妊娠期避免使用对胎儿有致畸或避免使用对胎儿有致畸或明显毒性作用的抗菌药物，避
46、免使用对胎儿和母体均有毒性的药物。可选明显毒性作用的抗菌药物，避免使用对胎儿和母体均有毒性的药物。可选用用青霉素类、头孢霉素类等青霉素类、头孢霉素类等内酰胺酶类等药物内酰胺酶类等药物毒性低，对母体和胎儿无毒性低，对母体和胎儿无明显影响，且无致畸作用。明显影响，且无致畸作用。哺乳期病人应用任何抗菌药物均应暂停哺乳。哺乳期病人应用任何抗菌药物均应暂停哺乳。81外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训1.外科感染的概念和特点是什么？外科感染的概念和特点是什么？2.常见化脓性感染的致病菌有哪些？简述其特点。常见化脓性感染的致病菌有哪些？简述其特点。3.外科感染的治疗原则是什么？外科感染的治疗原则是什么
47、？4.简述疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒的特征性简述疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒的特征性 改变和治疗原则。改变和治疗原则。5.简述败血症、脓血症、菌血症、毒血症和脓毒症简述败血症、脓血症、菌血症、毒血症和脓毒症 的概念。的概念。6.简述不同病原菌引起脓毒症的临床特点简述不同病原菌引起脓毒症的临床特点(举举3例例)。7.简述破伤风的发病机理、临床表现及治疗方法。简述破伤风的发病机理、临床表现及治疗方法。8.简述气性坏疽的发病机理、临床表现及治疗方法。简述气性坏疽的发病机理、临床表现及治疗方法。9.简述简述82外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训83外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训84外科感染专业知识培训外科感染专业知识培训
