1、成人急性感染性腹泻诊疗1 概念 每天排便3次或3次以上，总量超过250 g，持续时间不超过2周的腹泻。粪便性状可为稀便、水样便、黏液便、脓血便 或血样便，可伴有恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状。2一、病原学和流行病学 感染性腹泻一般表现为散发，也经常有暴发报告。引起感染性腹泻的病原体包括细菌、病毒、寄生虫和真菌等。霍乱为甲类传染病；细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒为乙类传染病；除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为其他感染性腹泻，为丙类传染病。3(一)细菌感染 1霍乱：霍乱弧菌污染水和食物而引起本病传播，患者和携带者为传染源。2痢疾：分为细菌性痢疾(志贺菌感染)和阿米巴
2、痢疾，通过粪一口途径传播，食物、水源、日常生活接触和苍蝇均可传播，感染主要与环境卫生条件和个人卫生习惯有关。4(一)细菌感染 3致泻大肠埃希菌：根据致病机制和细菌毒 力，引起肠道感染的大肠埃希菌可分为5类：肠产毒素性大肠埃希菌（ETEC)是旅行者腹泻的重要病原菌，产生不耐热的肠毒素和(或)耐热肠毒素，导致肠黏膜细胞分泌大量液体而致腹泻，腹泻物中含大量蛋白质。5(一)细菌感染 肠侵袭性大肠埃希菌(EIEC)，通过侵袭基因编码的蛋白介导侵袭和破坏肠上皮细胞，引起炎性反应和溃疡，症状与痢疾很难区分。肠出血性大肠埃希菌(EHEC)，能产生溶血 素、志贺样毒素(或称Vero毒素)等。肠致病性大肠埃希菌(
3、EPEC)，是引起婴 幼儿腹泻最常见的病原之一。肠黏附性大肠埃希菌(EAEC)，其毒力基因编码蛋白介导集聚性黏附上皮细胞，阻碍肠道液体吸收，导致腹泻。6(一)细菌感染 4副溶血弧菌：是一种嗜盐细菌，人的感染多来自于海产品及海产品造成的交叉污染，在我国沿海地区夏秋季散发病例和暴发事件中较为常见。5沙门菌：是人兽共患菌，有2500多个血清型，以鼠伤寒和肠炎沙门菌最常见，一年四季都有发病。污染的动物、植物、加工食品和水都能引起 感染，经常有食源性暴发。自患者分离的菌株常 有多重耐药性。在我国，沙门菌是感染性腹泻最 常见的细菌性病原，也是食物中毒暴发最常见的 病原。7(一)细菌感染 6弯曲菌：是人兽共
4、患菌，主要通过未彻底煮熟的鸡肉、被交叉污染的蔬菜、牛奶和水传播。弯曲菌感染后腹泻常为脓血便，部分患者会发生严重的并发症，如吉兰一巴雷综合征、反应性关节炎和肠易激综合征(IBS)。8(一)细菌感染 7气单胞菌(嗜水气单胞菌、豚鼠气单胞菌和温和气单胞菌等)和类志贺邻单胞菌：广泛分布于淡水环境中，能引起感染性腹泻，主要通过淡水产 品或淡水产品的交叉污染传播。8蜡样芽胞杆菌：为条件致病菌，部分菌株能产生肠毒素，有以突发恶心、呕吐为主和以腹痛、腹泻为主的两种类型。呕吐型多与食用未冷藏的剩米饭有关，腹泻型多与加工处理不当的食物有关9(一)细菌感染 9产气英膜梭菌：属于厌氧菌，A型菌产生的肠毒素导致腹泻，毒
5、素可引起坏死性肠炎。食源性感染通常与室温下保存时间较长的动物性食品，特别是肉汤类食品有关。10小肠结肠炎耶尔森菌：该菌广泛分布于自然界，能产生耐热性肠毒素，进食被该菌污染的食物可引起肠炎。10(二)病毒感染 病毒感染导致急性腹泻病的比例远超过其他病原体，在急性感染性腹泻病中，自限性的病毒感染超过50。导致成人急性腹泻的病毒主要是诺 如病毒和B组轮状病毒。11(二)病毒感染 1诺如病毒：属于杯状病毒科、无包膜单股正链RNA病毒。该病毒可以通过食品、水及患者呕吐造成的气溶胶传播，很容易引起暴发，是成人病毒性腹泻最常见病原。2B组轮状病毒：能导致成年人腹泻病的暴发。3其他：导致成人腹泻的病毒还有腺病
6、毒和星状病毒等。某些呼吸道病毒也能引起腹泻的症状。12(三)寄生虫感染 1贾第虫：感染多由不清洁的饮用水或者不良卫生习惯导致，是旅行者腹泻的主要病原体之一。2溶组织内阿米巴：为阿米巴痢疾的病原体。3隐孢子虫：该寄生虫广泛寄生于脊椎动物体内，是人兽共患病。隐孢子虫主要感染免疫功能低下人群，但也可以感染免疫功能正常者。4环孢子虫：是一种寄生于肠道的球虫，人类为唯一天然宿主。13(四)特殊的感染性腹泻病 1AAD：是指应用抗菌药物后发生的、与抗药物有关的腹泻，尤其多见于长期、大量和使用广谱抗菌药物者。通常在开始使用抗菌药物后510 d发病。艰难梭菌、产肠毒素的产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属
7、、白念珠菌等均可以引起AAD，尚可合并肠道机会菌(如变形杆菌属、假单胞菌属、非伤寒沙门菌属等)感染。14(四)特殊的感染性腹泻病 2医院获得性腹泻：以腹泻为主要症状的医院感染的主要致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和铜绿假单胞菌，其次为白念珠菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、沙门菌属等。这些病原菌多为多重耐药菌，主要来自于交叉感染或肠道内源性感染。15(四)特殊的感染性腹泻病 3免疫缺陷相关腹泻：先天性和获得性免疫缺陷人群容易发生感染性腹泻，且不易治愈，易发展为慢性腹泻，如HIV感染相关腹泻和老年人群的腹泻等。16二、诊断和鉴别诊断 感染性腹泻病的诊断包括临床诊断和病原学诊断，后者不仅为合理
8、治疗提供依据，还为流行病学调查以及预防和控制腹泻病的传播和流行提供线索。多数急性腹泻病患者病程较短，且医院就诊率较低。17(一)临床诊断 1流行病学史：流行病学史可以为病原学诊断提供一定的参考依据。感染性腹泻病的季节特征和地区特征比较明显，夏季多见细菌性感染，秋季多见诺如病毒和轮状病毒性腹泻，冬春季节亦多见各种病毒性腹泻。养老机构、集体单位或局部地区腹泻病流行或暴发流行，应首先考虑急性感染性腹泻。近期旅行史是诊断感染性腹泻的重要线索，尤其是从卫生条件较好的发达地区前往欠发达地区旅行。18(一)临床诊断 2临床表现：成人急性感染性腹泻病，不仅临床表现多样、病情轻重不一，而且致病病原体种类繁多。潜
9、伏期：急性感染性腹泻病的潜伏期不一，细菌感染所致腹泻，从感染到腹泻症状出现，数小时至数天不等，而细菌毒素所致腹泻潜伏期较短。先于腹泻的前驱症状有发热、不适和恶心等。19(一)临床诊断 腹泻特征：腹泻为主要症状，不同微生物感染所致腹泻的表现各异。病毒性腹泻一开始表现为黏液便，继之为水样便，一般无脓血，次数较多，量较大。细菌性痢疾多表现为黏液脓血便。如果细菌侵犯直肠，可出现里急后重的症状。某些急性细菌性腹泻病可有特征性的腹泻症状，如副溶血弧菌感染表现为洗肉水样便，霍乱可以先出现米泔水样便，后为水样便。细菌毒素所致腹泻病多为水样便，一般无脓血，次数较多。20(一)临床诊断 其他胃肠道症状和体征：腹痛
10、是仅次于腹泻的另一症状，根据感染肠道部位和病原体的不同，腹痛的部位和轻重有所不同。病毒性腹泻者，病毒多侵犯小肠，故多有中上腹痛或脐周痛，严重者表现为剧烈的绞痛，局部可有压痛，但无反跳痛；侵犯结直肠者，多有左下腹痛和里急后重；侵犯至结肠浆膜层者，可有局部肌紧张和反跳痛；并发肠穿孔者，表现为急腹症。腹胀、恶心和食欲减退可见于大多数感染性腹泻患者。呕吐的表现多见于细菌性食物中毒，系细菌毒素所致。21(一)临床诊断 全身症状：病毒血症和细菌毒素可干扰体温调 节中枢，因此腹泻伴发热很常见；中毒性菌痢患者可能仅有高热而无腹泻。乏力、倦怠等表现可以与发热同时出现，也可以与发热无关，系全身中毒症状的一部分。2
11、2(一)临床诊断 脱水、电解质紊乱和酸碱失衡：成人急性感染性腹泻病一般无严重的脱水症状。一旦出现严重脱水表现，多提示病情严重，或有基础疾病，或未及时就诊、未及时有效补液。较长时间高热又未得到液体的及时补充，也可导致或加重水电解质紊乱。感染性腹泻从肠道失去的液体多为等渗液体；如果伴有剧烈呕吐，则可出现低氯、低钾性碱中毒；严重脱水、休克未得到及时纠正可引起代谢性酸中毒。23(二)实验室诊断 1粪便常规检测：简便易行，临床实用价值大。肉眼观腹泻物性状，如是否为水样便、有否脓血和黏液便等，即可大致判断腹泻的病因；光学显微镜高倍视野下见多个RBC和大量脓细胞，或wBC15高倍视野者，有助于确定急性细菌性
12、腹泻。粪便光学显微镜检查可发现虫卵、滋养体、包囊和卵囊，是确诊肠阿米巴病、贾第虫感染和隐孢子虫病的重要方法。24(二)实验室诊断 2乳铁蛋白和钙卫蛋白检测：研究显示，乳铁 蛋白和钙卫蛋白用于诊断感染性肠道炎，其敏感 性和特异性均优于隐血试验。该两项试验可用于肠道炎性病变与功能性肠病的鉴别诊断，但不能区分感染性腹泻病与IBD（炎症性肠病）。25(二)实验室诊断 3粪便细菌培养：应根据流行病学、临床表现、腹泻物性状、病情轻重和粪便常规检查结果，初步判断后再决定是否做细菌培养。对疑似霍乱的患者，必须采集腹泻标本检测霍乱弧菌；对发热和(或)脓血便的患者，应采集腹泻标本分离病原体并做药物敏感试验，有助于
13、经验治疗后调整治疗方案。26(三)病情评估 水、电解质和酸碱平衡的评估是成人急性感染性腹泻病诊断的重要组成部分，其中脱水的评估尤为重要。脱水程度主要通过以下体征来判断：皮肤是否干燥和皮肤弹性试验，是否无泪、眼球凹陷，脉搏次数，是否有体位性低血压或低血压，体质量下降程度，以及意识状况。据此将脱水分型如下：无脱水。意识正常，无眼球凹陷，皮肤弹性好，无口干。轻度脱水。脉搏加快，烦躁，眼球凹陷，皮肤弹性差，口干。严重脱水。血压下降或休克，嗜睡或倦怠，眼球凹陷，皮肤皱褶试验2 s不恢复，少尿或无尿。27(四)鉴别诊断 1IBS（肠易激综合症）：IBS为功能性胃肠病，各项检查无异常，肠镜检查亦缺少可以解释
14、患者症状的异常发现。临床表现为稀便、水样便或黏液便，无血性便或脓血便。腹泻在白天多见，夜间缓解，与精神紧张和情绪变化有关，也可能与摄入某种特定食物有关，语言暗示可以诱发或缓解。28(四)鉴别诊断 2IBD（炎症性肠病）：IBD病因未明，可能为免疫异常或与病毒感染有关，表现为慢性病程，但可以急性发作，发作可能与饮食成分或情绪有关。腹泻表现为黏液血便或脓血便，脱水不明显。可有胃肠道外表现，也可有发热等全身症状。肠镜检查有特征性的表浅溃疡。29(五)特殊的感染性腹泻病的诊断和鉴别诊断 1AAD（抗菌药物相关性腹泻）：轻型AAD患者仅表现为解稀便23次d，持续时间短，无中毒症状；中型患者常有明显的肠道
15、菌群失调，腹泻次数较多；重型患者有大量水样泻，腹泻次数可达30次d，部分患者可排出斑片状伪膜，称伪膜性结肠炎，可伴发热、腹部不适、里急后重。30(五)特殊的感染性腹泻病的诊断和鉴别诊断 2急性血性腹泻；年龄在50岁以下者要注意 排除IBD，50岁以上者则要考虑憩室炎、缺血性肠炎和恶性肿瘤。腹部体格检查以及直肠指检非常重要；无禁忌证者可做结肠镜检查，以诊断肠黏膜和肠腔的病变。31(五)特殊的感染性腹泻病的诊断和鉴别诊断 3老年人急性腹泻：老年人常有基础疾病，用药较多，因此药物相关性腹泻，即药物不良反应引起的腹泻更多。需要与之鉴别的其他非感染性腹泻病有功能性腹泻、肿瘤(可能表现为腹泻与便秘交替)、
16、肠道血管病变等。32(五)特殊的感染性腹泻病的诊断和鉴别诊断 4旅行者腹泻：导致旅行者腹泻的病原体以 细菌为多，ETEC（产毒素性大肠埃希菌）最常见，其次为沙门菌、弯曲菌和志贺菌等，通常为水和食物传播。轮状病毒和人型贾第虫也是常见病原体。腹泻一般发生在到达旅行地后的414 d内，以水样泻多见，少见血性或脓血性腹泻。33三、治疗(一)饮食治疗 绝大多数未发生脱水的腹泻病患者可通过多饮含钾、钠等电解质且有一定含糖量的运动饮料，以及进食苏打饼干、肉汤等补充丢失的水分、电解质和能量。腹泻尤其是水样泻患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主，补充能量和电解质。34(一)饮食治疗 急性感染性腹泻患者一般不需要
17、禁食，如有较严 重呕吐的患者则需要禁食，口服补液疗法或静脉 补液开始后4 h内应恢复进食，少吃多餐(建议每 日6餐)，进食少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物(谷类、肉类、水果和蔬菜)，尽可能增加热量摄入。35(二)补液治疗 轻度脱水患者及无临床脱水证据的腹泻患者也可正常饮水，同时适当予以口服补液治疗（ORT）。水样泻及已发生临床脱水的患者应积极补液治疗。口服补液盐(ORS)应间断、少量、多次，不宜短时间内大量饮用，口服剂量应是累计丢失量加上继续丢失量之和的1.52.0倍。WHO推荐的标准ORS配方为：氯化钠35 g、柠檬酸钠29 g或碳酸氢钠25 g、氯化钾15 g、蔗糖40 g或葡萄
18、糖20 g，加水至1 L。36(二)补液治疗 成人急性感染性腹泻病患者，应尽可能鼓励其接受ORT，但有下述情况应采取静脉补液治疗：频繁呕吐，不能进食或饮水者；高热等全身症状严重，尤其是伴意识障碍者；严重脱水，循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者；其他不适于口服补液治疗的情况。静脉补液量、液体成分和补液时间应根据患者病情决定。脱水引起休克者的补液应遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则。37(三)止泻治疗 1肠黏膜保护剂和吸附剂：蒙脱石、果胶和活性炭等，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用。蒙脱石制剂被证实在急性腹泻中能够缩短腹泻病 程，降低腹泻频度。蒙脱石对消化道内的病毒、细菌及
19、其毒素有固定和抑制作用；对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相互结合，提高肠黏膜屏障对致损伤因子的防御能力，促进肠黏膜修复，可以减轻急性感染性腹泻病的症状，并缩短病程。成人用量和用法为3.0 g次，3次d口服。38(三)止泻治疗 2益生菌：近年来已有较多证据表明，由肠道益生菌组成的特殊活性微生物制剂，不仅对人体健康有益，还可以用于治疗腹泻病。益生菌的常见不良反应包括胃肠胀气和轻度腹部不适，严重不良反应罕见。免疫功能缺陷及短肠综合征为禁忌证。益生菌的活菌制剂，应尽可能避免与抗菌药物同 时使用。39(三)止泻治疗 3抑制肠道分泌：次水杨酸铋。其为抑制肠道分泌的药物，能减轻腹泻患者的腹泻、恶心
20、、腹痛等症状。脑啡肽酶抑制剂。脑啡肽酶可降解脑啡肽，而脑啡肽酶抑制剂(如消旋卡多曲)则可选择性、可逆性地抑制脑啡肽酶，从而保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，减少水和电解质的过度分泌。使用方法为100 mg，3次d，餐前口服，治疗时间不超过7 d。40(三)止泻治疗 4肠动力抑制剂：洛哌丁胺。洛哌丁胺直接作用于肠壁肌肉，抑制肠蠕动和延长食物通过时间，还能减少粪便量，减少水、电解质丢失，多用于无侵袭性腹泻症状的轻、中度旅行者腹泻，可以缩短1 d的腹泻病程；但对于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻以及血性腹泻的患者应避免使用。成人初始剂量为48 mgd，分次给药。41(三)止泻
21、治疗 苯乙哌啶。该药可直接作用于肠平滑肌，通过抑制肠黏膜感受器，消除局部黏膜的蠕动反射而减弱肠蠕动，同时可增加肠的节段性收缩，使肠内容物通过迟缓，利于肠液的再吸收。42(四)抗感染治疗 1抗感染药物应用原则：急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻患者一般不用抗菌药物。以下情况考虑使用抗感染药物：发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；中、重度的旅行者腹泻患者。可先根据患者病情及当地药物敏感情况经验性地选用抗感染药物。43(四)抗感染治疗 2抗菌药物的选
22、择。对有适应证的社区获得性细菌感染性腹泻病，经验性抗菌治疗可以缩短12 d的病程。喹诺酮类药物为首选抗菌药物，复方磺胺甲嚼唑为次选。具体方案为诺氟沙星400 mg，2次d口服；或左氧氟沙星500 mg，1次d口服，疗程35 d；复方磺胺甲嗯唑的用法为甲氧苄啶160 mg、磺胺甲基异嗯唑800 mg，每日分2次口服。44(四)抗感染治疗 对于严重感染者，以及免疫功能低下者的腹泻，在获得细菌培养结果并对大环内酯类敏感的患者，仍可以考虑使用红霉素或阿奇霉素。阿奇霉素的推荐剂量为250 mg或500 mg，1次d，连续35 d。45 3CDI（难梭菌感染）的治疗：首先应停止正在使用中的抗菌药物，但对于
23、不能停用抗菌药物治疗的患者，最好能改用与CDI相关性相对较小的抗菌药物，如氨苄西林、磺胺类药物、红霉素、四环素、第一代头孢菌素等。抗动力止泻药(如洛哌丁胺)可能增加发生中毒性巨结肠的风险，应避免使用。甲硝唑是轻中型CDI治疗的首选药物，用法为500 mg，3次d口服，疗程1014 d。46(四)抗感染治疗 对于重型CDl，或甲硝唑治疗57 d失败的患者应改为万古霉素治疗，用法为万古霉素125 mg，4次d口服；合并肠梗阻、中毒性巨结肠、严重腹胀的重症患者，建议增加万古霉素剂量，并联合甲硝唑，用法为万古霉素500 mg，4次d口服；或500 mg，溶于100 mL的O9氯化钠溶液中，保留灌肠，每6 h一次，联合静脉使用甲硝唑，用法为500 mg，静脉滴注，每8 h一次。47(四)抗感染治疗 4病毒性腹泻的病原学治疗：病毒性腹泻为自限性疾病，一般不用抗病毒药物和抗菌药物。硝唑尼特对病毒性腹泻有一定治疗作用。48(五)中医药治疗 中医药制剂治疗急性腹泻在我国应用广泛，如盐酸小檗碱(盐酸黄连素)对改善临床症状和缓解病情有一定效果。49谢谢！50
