1、 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用n药学部药学部 朱孝芹朱孝芹n 2008-10抗感染药物的合理使用1抗菌药物合理应用的重要性抗菌药物合理应用的重要性n抗菌药物使用时间短（心脏病、糖尿病常抗菌药物使用时间短（心脏病、糖尿病常年用药）。年用药）。n耐药发展快，寿命短。耐药发展快，寿命短。n抗菌药主要来源于细菌代谢产物，能产生抗菌药主要来源于细菌代谢产物，能产生代谢产物的抗生素是有限的。代谢产物的抗生素是有限的。n杀灭细菌要找到靶位，靶位已被占得差不杀灭细菌要找到靶位，靶位已被占得差不多。多。抗感染药物的合理使用2抗菌药物合理应用的重要性抗菌药物合理应用的重要性 基于以上原因，国际上新抗生素开
2、发基于以上原因，国际上新抗生素开发的步伐明显放慢；另一方面，感染性疾病仍的步伐明显放慢；另一方面，感染性疾病仍然是重要的健康威胁，新出现的感染包括耐然是重要的健康威胁，新出现的感染包括耐药菌株的感染正成为人们面临的新挑战。药菌株的感染正成为人们面临的新挑战。抗感染药物的合理使用3抗菌药物合理应用的重要性抗菌药物合理应用的重要性 过度使用，会增加耐药性和不良反应的过度使用，会增加耐药性和不良反应的发生，其危害是损害全社会的利益（环境污发生，其危害是损害全社会的利益（环境污染）。重视合理用药定会使临床医师在面临感染）。重视合理用药定会使临床医师在面临感染时有更多的选择。让我们从我做起，关注合染时有
3、更多的选择。让我们从我做起，关注合理用药。理用药。抗感染药物的合理使用4主要内容主要内容 n 抗菌药物分类及作用机制抗菌药物分类及作用机制n 各论（抗菌药物作用特点、注意事项及不良反应）各论（抗菌药物作用特点、注意事项及不良反应）n 抗菌药物耐药机制抗菌药物耐药机制n 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 抗感染药物的合理使用5相互关系抗感染药物的合理使用6如何合理选择和使用抗菌药物如何合理选择和使用抗菌药物考虑考虑3 3个因素：个因素：1.1.抗菌药物：抗菌谱、作用机制、组织浓度、不良抗菌药物：抗菌谱、作用机制、组织浓度、不良反应、价格反应、价格2.2.菌种：细菌、非典型病原菌、真菌、病毒菌种：
4、细菌、非典型病原菌、真菌、病毒 敏感性、耐药性敏感性、耐药性3.3.患者：病生理状态（孕妇、老人、儿童）？患者：病生理状态（孕妇、老人、儿童）？身体哪一个部位感染？身体哪一个部位感染？抗感染药物的合理使用7一、抗菌药物分类一、抗菌药物分类抗感染药物的合理使用8按化学结构分类按化学结构分类（）抗生素）抗生素 （）化学合成抗菌药）化学合成抗菌药一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 一、喹诺酮类一、喹诺酮类二、氨基糖苷类二、氨基糖苷类 二、磺胺类二、磺胺类三、大环内酯类三、大环内酯类 三、硝基咪唑类三、硝基咪唑类四、林可霉素类四、林可霉素类 四、抗结核类四、抗结核类五、四环素类五、四环素类 五、其
5、他抗菌类五、其他抗菌类（抗感染植物（抗感染植物药）药）六、氯霉素类六、氯霉素类七、多肽类七、多肽类八、其他抗生素八、其他抗生素抗感染药物的合理使用9按对细菌的作用方式分类按对细菌的作用方式分类 杀菌剂：杀菌剂：繁殖期杀菌剂：繁殖期杀菌剂：-内酰胺类内酰胺类 静止期杀菌剂：氨基糖苷类静止期杀菌剂：氨基糖苷类 速效杀菌剂：糖肽类、磷霉素、喹诺酮类、利福霉素类速效杀菌剂：糖肽类、磷霉素、喹诺酮类、利福霉素类 抑菌剂：抑菌剂：速效抑菌剂：大环内酯类、四环素、氯霉素、林可霉素类速效抑菌剂：大环内酯类、四环素、氯霉素、林可霉素类 慢效抑菌剂：磺胺类慢效抑菌剂：磺胺类抗感染药物的合理使用10抗感染药物的合理
6、使用11二、抗菌药物各论二、抗菌药物各论抗感染药物的合理使用12-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素一、青霉素类一、青霉素类二、头孢菌素类二、头孢菌素类三、其它三、其它-内酰胺类内酰胺类抗感染药物的合理使用13青霉素分类和代表药物青霉素分类和代表药物类别类别药品名称药品名称1.1.窄谱青霉素窄谱青霉素青霉素青霉素G G钾（钠）盐、普鲁卡因青霉素、钾（钠）盐、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素苄星青霉素、青霉素、2.2.耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林3.3.广谱青霉素广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林4.4.抗假单孢菌青霉素
7、抗假单孢菌青霉素哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林5.5.广谱青霉素类抗生素广谱青霉素类抗生素氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、+酶抑制剂酶抑制剂替卡西林替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦6 6、广谱青霉素、广谱青霉素阿莫西林阿莫西林/氟氯西林、氟氯西林、+耐酶青霉素耐酶青霉素阿莫西林阿莫西林/双氯西林双氯西林抗感染药物的合理使用14青霉素类药物性质比较青霉素类药物性质比较特特 性性青霉素类药物青霉素类药物窄谱青霉素窄谱青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素代表药物代表药物青霉素青霉素
8、G G苯唑西林苯唑西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林抗菌谱抗菌谱 球菌球菌+G G-杆菌杆菌 +假单孢菌假单孢菌 +耐酶耐酶 +耐酸耐酸 +给药途径给药途径ivivivivpo/ivpo/ivivivt t1/21/2(h)(h)0.5-0.70.5-0.70.50.51 10.60.6血脑屏障（炎）血脑屏障（炎）可选可选不可不可可选可选可选可选肝肾毒性肝肾毒性+抗感染药物的合理使用15-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂1.-内酰胺类抗生素能被细菌产生的内酰胺类抗生素能被细菌产生的-内酰胺酶内酰胺酶降解。降解。2.-内酰胺酶抑制剂优先与内酰胺酶抑制剂优先与-内酰胺酶结合，内酰胺酶结合，灭活灭活-
9、内酰胺酶，使内酰胺酶，使-内酰胺类抗生素能到达内酰胺类抗生素能到达青霉素结合蛋白，抑制转肽酶和内肽酶，使细青霉素结合蛋白，抑制转肽酶和内肽酶，使细胞壁合成受阻，造成细菌细胞壁溶解，细菌死胞壁合成受阻，造成细菌细胞壁溶解，细菌死亡。亡。抗感染药物的合理使用16-内酰胺酶抑制剂比较内酰胺酶抑制剂比较酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦 +克拉维酸 +舒巴坦 +抗感染药物的合理使用17R1:注射用药改造为口服用药，头孢呋辛注射用药改造为口服用药，头孢呋辛头孢呋辛酯头孢呋辛酯R2：增强抗菌活性，改变药物通透性，影响药动学性质：增强抗菌活性，改变药物通透性，影响药动学性质.R3：扩大
10、抗菌谱，：扩大抗菌谱，R3 侧链是交叉过敏的结构基础，侧链结构越相似，侧链是交叉过敏的结构基础，侧链结构越相似，交叉过敏反应越强。交叉过敏反应越强。R4：增强对酶的稳定性：增强对酶的稳定性抗感染药物的合理使用18头孢菌素的结构改造头孢菌素的结构改造 头孢菌素由青霉素扩环得到，分子结构中头孢菌素由青霉素扩环得到，分子结构中C2位双键位双键与氮原子的未用电子对共轭，环张力小，较青霉素稳定。与氮原子的未用电子对共轭，环张力小，较青霉素稳定。1.第一代第一代C3和和 C7位有少许改造，具备中谱的氨苄青霉位有少许改造，具备中谱的氨苄青霉素和耐酶的异恶唑青霉素的双重特性，但未形成系统的素和耐酶的异恶唑青霉
11、素的双重特性，但未形成系统的改造思路。改造思路。2.第二代第二代C7位伯胺改造外，还引入甲氧基，使抗菌谱增位伯胺改造外，还引入甲氧基，使抗菌谱增宽，空间位阻加大，宽，空间位阻加大，-内酰胺酶不易靠近，耐酶性有所内酰胺酶不易靠近，耐酶性有所提高，头孢呋辛的肟基提高了酶稳定性，头孢替安的氨提高，头孢呋辛的肟基提高了酶稳定性，头孢替安的氨基噻唑基提高了抗基噻唑基提高了抗G-菌活性，给三代氨噻肟头孢菌素奠菌活性，给三代氨噻肟头孢菌素奠定了广谱耐酶的基础。定了广谱耐酶的基础。抗感染药物的合理使用19头孢菌素的结构改造头孢菌素的结构改造 第三代头孢菌素第三代头孢菌素C7位改造获得巨大成功，位改造获得巨大成
12、功，在在C7位引入氨噻肟基团，使品种发展到广谱高位引入氨噻肟基团，使品种发展到广谱高效耐酶的水平。效耐酶的水平。第四代头孢菌素在第四代头孢菌素在C7位引入氨噻肟基团，位引入氨噻肟基团，C3位采取头孢他定的翁基进行最佳组合，从而位采取头孢他定的翁基进行最佳组合，从而得到抗得到抗G+菌和抗菌和抗G-菌较为平衡的四代，对金菌较为平衡的四代，对金葡菌和铜绿假单孢菌都有很好的抗菌活性。葡菌和铜绿假单孢菌都有很好的抗菌活性。3位带正电，位带正电，2位羧基带负电，分子呈弹性的两位羧基带负电，分子呈弹性的两性离子，易透过细菌外膜，同时对性离子，易透过细菌外膜，同时对PBPs有高有高度亲和力，对酶较三代稳定。度
13、亲和力，对酶较三代稳定。抗感染药物的合理使用20头孢菌素分类和代表药物头孢菌素分类和代表药物第一代第一代头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢硫脒头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢硫脒（国）（国）第二代第二代头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢替安头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢替安第三代第三代氨噻肟类氨噻肟类（能进入炎症脑脊液）（能进入炎症脑脊液）短效：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟短效：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟长效：头孢曲松、头孢地秦长效：头孢曲松、头孢地秦（免疫调节作用）（免疫调节作用）翁基翁基（抗假单孢菌属类）（抗假单孢菌属类）酰基酰基（抗假单孢菌属类）（抗假单孢菌属类）头孢他啶头孢
14、他啶头孢哌酮头孢哌酮第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟（对假单孢菌有效）（对假单孢菌有效）抗感染药物的合理使用21头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素头孢菌素阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌第一代第一代+-/+-/+第二代第二代+第三代第三代+第四代第四代+抗感染药物的合理使用22复方制剂复方制剂（头孢哌酮（头孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦）增强了头孢哌酮对葡萄球菌属、假单孢菌增强了头孢哌酮对葡萄球菌属、假单孢菌属、脆弱类杆菌等的活性。属、脆弱类杆菌等的活性。抗感染药物的合理使用23各种复方制剂性质比较各种复方制剂性质比较氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林
15、舒巴坦舒巴坦克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦肠杆菌科肠杆菌科+绿脓、沙雷绿脓、沙雷-+不动杆菌不动杆菌肠球菌肠球菌+嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食+中枢感染中枢感染+-+抗感染药物的合理使用24头孢及其他头孢及其他-内酰胺药物性质比较内酰胺药物性质比较类别类别第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代头霉素类头霉素类碳青霉烯碳青霉烯单环类单环类代表药物代表药物头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢他定头孢他定头孢吡肟头孢吡肟.头孢米诺头孢米诺美罗培南美罗培南氨曲南氨曲南G+G+G-G-杆菌杆菌 +假单孢菌假单孢菌 +厌氧菌厌氧菌 +-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定性性 +肾脏
16、毒性肾脏毒性 +给药途径给药途径 iv/po iv/po iv/po iv/po iv iv iv iv iv iv iv iv iv iv抗感染药物的合理使用25口服头孢菌素口服头孢菌素 特点：主要用于轻中度感染和重症感染的特点：主要用于轻中度感染和重症感染的 序贯序贯治疗。治疗。临床常用的有：临床常用的有：一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄（原药型）一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄（原药型）二代：头孢克洛、头孢丙烯（原药型）二代：头孢克洛、头孢丙烯（原药型）头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢孟多酯（酯化型）头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢孟多酯（酯化型）三代：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯（氨噻
17、烯型）三代：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯（氨噻烯型）头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢特仑酯（强）、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢特仑酯（强）、头孢他美酯（弱）头孢他美酯（弱）抗感染药物的合理使用26-内酰胺类抗生素静脉给药方法比较内酰胺类抗生素静脉给药方法比较(a)将药物溶于将药物溶于10-20ml盐水，小壶注入，此法血药浓度上升快，盐水，小壶注入，此法血药浓度上升快，Cmax大，大，肾排泄快，肾排泄快，AUC小。小。(b)将药物溶于将药物溶于100ml盐水，盐水，0.5-1h滴完，此法血药浓度上升快，滴完，此法血药浓度上升快，Cmax大，大，AUC大，肾排泄慢，临床疗效最好大，肾排泄慢，临床疗效最
18、好。(c)将药物溶于将药物溶于500ml盐水缓慢滴注，峰浓度低，常不能超过盐水缓慢滴注，峰浓度低，常不能超过MIC。结论：多数抗菌药物溶于结论：多数抗菌药物溶于100ml液体中，液体中，0.5-1滴完，氯霉素、林可霉素、滴完，氯霉素、林可霉素、万古霉素、两性霉素万古霉素、两性霉素B加入加入250ml液体，红霉素加入液体，红霉素加入500ml液体中，以液体中，以减轻不良反应。减轻不良反应。抗感染药物的合理使用27其它其它-内酰胺类内酰胺类头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他汀、美罗培南西司他汀、美罗培南单环类
19、：氨曲南单环类：氨曲南抗感染药物的合理使用28头霉素类头霉素类 头霉素在头孢烯的头霉素在头孢烯的7位引入甲氧基，位引入甲氧基，提高了对提高了对-内酰胺酶的稳定性，尤其对产内酰胺酶的稳定性，尤其对产-内酰胺酶的厌氧菌，头霉素抗需氧菌抗内酰胺酶的厌氧菌，头霉素抗需氧菌抗菌谱与二、三代相类似，因此将其归入二代菌谱与二、三代相类似，因此将其归入二代（头孢美唑、头孢西丁）和三代（头孢米（头孢美唑、头孢西丁）和三代（头孢米诺）。氧头孢烯（拉氧头孢、氟氧头孢）与诺）。氧头孢烯（拉氧头孢、氟氧头孢）与头霉素有类似的化学结构和抗菌作用，也归头霉素有类似的化学结构和抗菌作用，也归入头霉素类。入头霉素类。抗感染药物
20、的合理使用29头霉素类头霉素类1.抗菌活性类似二、三代头孢菌素抗菌活性类似二、三代头孢菌素2.广谱，对广谱，对G+、G-需氧菌均有较强疗效需氧菌均有较强疗效3.厌氧菌厌氧菌4.对对-内酰胺酶稳定，对产内酰胺酶稳定，对产ESBLs菌有效。菌有效。5.对假单孢菌无效对假单孢菌无效抗感染药物的合理使用30碳青霉烯类碳青霉烯类 将青霉素将青霉素1位硫原子为碳原子取代，且噻位硫原子为碳原子取代，且噻唑环中唑环中2，3位具不饱和双键，兼有青霉素的五位具不饱和双键，兼有青霉素的五元环和头孢菌素的共轭双键，元环和头孢菌素的共轭双键，6位有位有-羟乙基羟乙基侧链，在环平面上，更稳定，侧链，在环平面上，更稳定，2
21、 2位有碱性烷基位有碱性烷基硫醚侧链，更易进入硫醚侧链，更易进入G-杆菌的细胞外膜。以上杆菌的细胞外膜。以上结构使其具有比经典结构使其具有比经典-内酰胺类更广谱、更高内酰胺类更广谱、更高效、更耐酶的特点，从而覆盖了临床常见的需效、更耐酶的特点，从而覆盖了临床常见的需氧氧/厌氧菌和厌氧菌和G+/G-菌。菌。抗感染药物的合理使用31碳青霉烯类碳青霉烯类1.更广谱、更高效更广谱、更高效 对对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用。菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用。（对嗜麦芽假单孢菌天然耐药）（对嗜麦芽假单孢菌天然耐药）2.对对-内酰胺酶高度稳定，对产内酰胺酶高度稳定，对产ES
22、BLs和和Ampc酶细菌有效酶细菌有效3.对假单孢菌有效对假单孢菌有效4.不能口服，脑膜通透性差，可透过胎盘和乳汁。不能口服，脑膜通透性差，可透过胎盘和乳汁。抗感染药物的合理使用32碳青霉烯类碳青霉烯类-亚胺培南亚胺培南 1.本品对粪肠球菌、非产本品对粪肠球菌、非产-内酰胺酶的耐青霉素菌株、多数黄内酰胺酶的耐青霉素菌株、多数黄杆菌属、嗜麦芽窄食单孢菌和部分伯克霍尔德菌耐药。杆菌属、嗜麦芽窄食单孢菌和部分伯克霍尔德菌耐药。2.本品是本品是-内酰胺酶的强诱导剂，对最近接受过其他内酰胺酶的强诱导剂，对最近接受过其他-内酰胺内酰胺抗生素治疗的住院病人用抗生素治疗的住院病人用亚胺培南进行经验治疗是不妥当
23、的，亚胺培南进行经验治疗是不妥当的，可增加耐药酶感染机会。可增加耐药酶感染机会。3.3.由于治疗中可迅速发生对由于治疗中可迅速发生对亚胺培南耐药，不单独用于铜绿假亚胺培南耐药，不单独用于铜绿假单胞菌感染。合用氨基糖苷类，对肠球菌属和部分铜绿假单胞单胞菌感染。合用氨基糖苷类，对肠球菌属和部分铜绿假单胞菌具有协同作用。菌具有协同作用。4。本品与抑制性神经递质。本品与抑制性神经递质-氨基丁酸竞争与受体结合，提高氨基丁酸竞争与受体结合，提高中枢神经系统兴奋性，易导致癫痫发作，有中枢神经系统基础中枢神经系统兴奋性，易导致癫痫发作，有中枢神经系统基础疾患、肾功能减退（疾患、肾功能减退（Ccr20ml/mi
24、n)Ccr20ml/min)或剂量过大患者，癫痫发或剂量过大患者，癫痫发生率达生率达1.5%1.5%。抗感染药物的合理使用33碳青霉烯类碳青霉烯类-美罗培南美罗培南1.C1位导入甲基增加对肾肽酶稳定性，位导入甲基增加对肾肽酶稳定性，C2位位代以碱性弱的二甲基氨基吡洛烷侧链，增代以碱性弱的二甲基氨基吡洛烷侧链，增强对强对G-需氧菌的活性，并减轻了肾毒性和需氧菌的活性，并减轻了肾毒性和中枢神经系统毒性。对铜绿，美罗培南是中枢神经系统毒性。对铜绿，美罗培南是亚胺培南的亚胺培南的2-4倍，且对耐亚胺培南的铜倍，且对耐亚胺培南的铜绿假单胞菌有效。诱导绿假单胞菌有效。诱导-内酰胺酶作用弱。内酰胺酶作用弱。
25、2.抗抗G+菌：亚胺培南美罗培南菌：亚胺培南美罗培南 抗抗G-菌：美罗培南亚胺培南菌：美罗培南亚胺培南抗感染药物的合理使用34单环单环-内酰胺类内酰胺类特点：特点：1.对对G-需氧菌，包括假单孢菌有效需氧菌，包括假单孢菌有效2.对对G+需氧菌、厌氧菌无活性需氧菌、厌氧菌无活性抗感染药物的合理使用35头孢及其他头孢及其他-内酰胺药主要不良反应内酰胺药主要不良反应1.过敏反应：青霉素过敏者中有过敏反应：青霉素过敏者中有20%的人对的人对头孢菌素有交叉过敏。头孢菌素有交叉过敏。2.具有肾毒性具有肾毒性3.有出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素有出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素K）4.二重感染二重感染抗感
26、染药物的合理使用36头孢菌素皮试问题头孢菌素皮试问题 1.引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原主要决定簇与次主要决定簇与次要决定簇尚不明确要决定簇尚不明确,2.皮试皮试符合符合率率70%基于以上原因，目前美国基于以上原因，目前美国和和大部分欧洲国家不进行皮肤过大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮肤过敏试验。敏试验，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮肤过敏试验。2008年年6月月2日在北京龙熙温泉度假酒店举行日在北京龙熙温泉度假酒店举行“头孢类抗菌头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛药物皮肤过敏试验高端论坛”，得出如下共识，如药品说明
27、书，得出如下共识，如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验、则必须做。如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验、则必须做。如药品说明书上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。验。抗感染药物的合理使用37氨基糖苷类氨基糖苷类一代：链霉素（需做皮试）、新霉素、卡那霉素、一代：链霉素（需做皮试）、新霉素、卡那霉素、小诺霉素、西梭霉素小诺霉素、西梭霉素二代：庆大霉素、妥布霉素二代：庆大霉素、妥布霉素三代：大观霉素、阿米卡
28、星、奈替米星三代：大观霉素、阿米卡星、奈替米星四代：依替米星四代：依替米星抗感染药物的合理使用38第一、二代氨基糖苷类特点第一、二代氨基糖苷类特点1.对对葡萄球菌、绿脓等葡萄球菌、绿脓等G-杆菌、结核分支杆菌有较强作用，对杆菌、结核分支杆菌有较强作用，对链球菌和厌氧菌天然耐药。链球菌和厌氧菌天然耐药。2.易出现氨基苷钝化酶，产生耐药性，同类间交叉耐药。易出现氨基苷钝化酶，产生耐药性，同类间交叉耐药。3.口服不吸收，主要为肌注或静滴。口服不吸收，主要为肌注或静滴。4.与青霉素或头孢菌素联合，可获得协同作用。与青霉素或头孢菌素联合，可获得协同作用。5.具有过敏反应，肾毒性和耳毒性，有神经肌肉接头阻
29、滞作用。具有过敏反应，肾毒性和耳毒性，有神经肌肉接头阻滞作用。6.不透过血脑屏障，易透过胎盘，孕、哺乳妇女及婴幼儿禁用，不透过血脑屏障，易透过胎盘，孕、哺乳妇女及婴幼儿禁用，儿童慎用。儿童慎用。抗感染药物的合理使用39第三、四代氨基糖苷类特点第三、四代氨基糖苷类特点 总特点：对氨基苷钝化酶较稳定，有较好的药代总特点：对氨基苷钝化酶较稳定，有较好的药代动力学特性，耳、肾毒性小。动力学特性，耳、肾毒性小。阿米卡星阿米卡星(卡那霉素卡那霉素A衍生物）：用于耐庆大霉素和妥布衍生物）：用于耐庆大霉素和妥布霉素的霉素的G-杆菌杆菌 奈替米星（西梭霉素的衍生物）：对金葡菌和部分奈替米星（西梭霉素的衍生物）：
30、对金葡菌和部分G-杆杆菌活性优于阿米卡星。菌活性优于阿米卡星。依替米星（庆大霉素的衍生物）：作用于奈替米星相似。依替米星（庆大霉素的衍生物）：作用于奈替米星相似。抗感染药物的合理使用40氨基糖苷类氨基糖苷类浓度依赖性抗菌生素，以下三个研究支持每日一次浓度依赖性抗菌生素，以下三个研究支持每日一次给药。给药。1.本类有较长的抗生素后效应（本类有较长的抗生素后效应（PAE），细菌以），细菌以抗生素接种，脱离抗生素后，它的生长不能马上抗生素接种，脱离抗生素后，它的生长不能马上恢复过来，使得病原菌在药物浓度恢复过来，使得病原菌在药物浓度MIC相当长相当长的一段时间内持续受到抑制，氨基糖苷类有的一段时间内
31、持续受到抑制，氨基糖苷类有2h左左右的右的PAE。抗感染药物的合理使用41氨基糖苷类氨基糖苷类2.本类药物存在适应性耐药，与细菌接触后，它本类药物存在适应性耐药，与细菌接触后，它很快就会变得不敏感，这种不敏感药持续很快就会变得不敏感，这种不敏感药持续12h左右才会恢复。左右才会恢复。Q8h给药，再次给药细菌处于给药，再次给药细菌处于适应性耐药，是没有价值的。原因是能量依赖适应性耐药，是没有价值的。原因是能量依赖性药物内流通道（性药物内流通道（EP1-1)关闭，药物不能进入关闭，药物不能进入细菌体内。细菌体内。抗感染药物的合理使用42氨基糖苷类氨基糖苷类 3.氨基糖苷类药物在上皮细胞溶酶体内积氨
32、基糖苷类药物在上皮细胞溶酶体内积聚，可以破坏细胞内的溶酶体，导致上皮细胞聚，可以破坏细胞内的溶酶体，导致上皮细胞破坏，最终导致耳、肾功能损害。破坏，最终导致耳、肾功能损害。现在研究发现，肾小管上皮细胞对氨基糖现在研究发现，肾小管上皮细胞对氨基糖苷类药物吸收存在饱和现象，如果日剂量一次苷类药物吸收存在饱和现象，如果日剂量一次给予，饱和时间为给予，饱和时间为3-4h，如果，如果q8h给药，饱和给药，饱和时间可达到时间可达到10-12h，这样在肾小管内积聚的，这样在肾小管内积聚的时间长，毒性大。每日剂量时间长，毒性大。每日剂量1次给予，不仅使次给予，不仅使Cmax/MIC8-12,而且显著减少耳、肾
33、毒性。而且显著减少耳、肾毒性。抗感染药物的合理使用43大环内酯类大环内酯类第一代：第一代：红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、麦红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、吉他霉素迪霉素、交沙霉素、吉他霉素第二代：第二代：罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素抗感染药物的合理使用44第一代大环内酯类特点第一代大环内酯类特点n窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧G+菌及军团菌及军团菌（首选），胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。菌（首选），胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。n快速抑菌剂，其血药浓度低。快速抑菌剂，其血药浓度低。n不易透过血脑屏障
34、。不易透过血脑屏障。n红霉素类红霉素类:不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应大，不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应大，且生物利用度低（胃酸中溶解慢）。且生物利用度低（胃酸中溶解慢）。n酯化红霉素类，具有肝毒性，国内外已趋向于不用琥酯化红霉素类，具有肝毒性，国内外已趋向于不用琥乙红霉素、无味红霉素。乙红霉素、无味红霉素。抗感染药物的合理使用45第二代大环内酯类特点第二代大环内酯类特点n抗菌谱拓宽：淋球菌、弓形体、分支杆菌。抗菌谱拓宽：淋球菌、弓形体、分支杆菌。n抗菌活性有所提高。抗菌活性有所提高。n耐酸，口服生物利用度优于一代。耐酸，口服生物利用度优于一代。n半衰期长，长效。（克拉霉素：半衰期
35、长，长效。（克拉霉素：t1/2为为3-4h；罗红霉素：罗红霉素：10-13h；阿齐霉素：；阿齐霉素：41h)。n组织浓度比血浓度高。组织浓度比血浓度高。n胃肠道不良反应低。胃肠道不良反应低。抗感染药物的合理使用46临床治疗评价临床治疗评价n易造成肝损害和心功能异常（肝药酶抑制剂，易造成肝损害和心功能异常（肝药酶抑制剂，慎与西沙必利、阿司咪唑、特非那丁等合用）。慎与西沙必利、阿司咪唑、特非那丁等合用）。n衣原体、支原体感染的肺炎。衣原体、支原体感染的肺炎。n治疗衣原体感染泌尿系统感染。治疗淋球菌、治疗衣原体感染泌尿系统感染。治疗淋球菌、衣原体等所致的性传播疾病、皮肤及软组织感衣原体等所致的性传播
36、疾病、皮肤及软组织感染：阿齐霉素。染：阿齐霉素。n幽门螺杆菌感染：克拉霉素与奥美拉唑联合治幽门螺杆菌感染：克拉霉素与奥美拉唑联合治疗。疗。n治疗弓形体感染。治疗弓形体感染。抗感染药物的合理使用47糖肽类糖肽类-万古霉素万古霉素n对对G+球菌、杆菌均有强大作用。球菌、杆菌均有强大作用。n对对MRSA、MRSE、肠球菌有效。、肠球菌有效。n具有耳毒性和肾毒性具有耳毒性和肾毒性n仅用于严重仅用于严重G+菌感染，不做常规使用。菌感染，不做常规使用。n对难辨梭菌有较强活力，可治疗伪膜性肠炎。对难辨梭菌有较强活力，可治疗伪膜性肠炎。n替考拉宁抗菌谱同万古霉素，但不良反应低（替考拉宁抗菌谱同万古霉素，但不良
37、反应低（6-13%），），万古霉素为万古霉素为25%抗感染药物的合理使用48林可霉素类林可霉素类（林可霉素、克林霉素）（林可霉素、克林霉素）n抗菌谱较红霉素窄，对大多数抗菌谱较红霉素窄，对大多数G+球菌和厌氧菌球菌和厌氧菌（难辨梭菌除外）有效，对（难辨梭菌除外）有效，对G-菌作用差（耐菌作用差（耐药）。药）。n骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症时血脑骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症时血脑屏障，新生儿、孕妇禁用。屏障，新生儿、孕妇禁用。n主要经胆汁、粪便排泄，可致肠道菌群失调和主要经胆汁、粪便排泄，可致肠道菌群失调和严重伪膜性肠炎。严重伪膜性肠炎。抗感染药物的合理使用49其他抗生素类其他抗生素
38、类n四环素类（四环素、美满霉素、强力霉素）四环素类（四环素、美满霉素、强力霉素）*广谱，但由于耐药严重，已不作为常见细菌广谱，但由于耐药严重，已不作为常见细菌感染选用。其主要适应症为立克次体病、支原感染选用。其主要适应症为立克次体病、支原体感染、霍乱、回归热等，也可用于敏感菌所体感染、霍乱、回归热等，也可用于敏感菌所致轻症感染。致轻症感染。*致牙齿黄染，骨骼发育不良，学龄前儿童、致牙齿黄染，骨骼发育不良，学龄前儿童、孕妇、哺乳妇女禁用。孕妇、哺乳妇女禁用。抗感染药物的合理使用50其他抗生素类其他抗生素类n氯霉素类（氯霉素、甲砜霉素）氯霉素类（氯霉素、甲砜霉素）:*广谱，尤对广谱，尤对G-杆菌、
39、厌氧菌、衣原体、支原杆菌、厌氧菌、衣原体、支原体、立克次体有效。对胞内病原微生物有效，体、立克次体有效。对胞内病原微生物有效，易进入血脑屏障，但具有血液系统毒性及引起易进入血脑屏障，但具有血液系统毒性及引起灰婴综合症，现用于重症感染、低毒性治疗无灰婴综合症，现用于重症感染、低毒性治疗无效或属禁忌的患者。效或属禁忌的患者。抗感染药物的合理使用51其他抗生素类其他抗生素类n磷霉素：磷霉素：*体内外对下列细菌都具有良好抗菌作用：大肠埃细菌、志体内外对下列细菌都具有良好抗菌作用：大肠埃细菌、志和菌属、金葡菌、凝固酶阴性葡球菌（包括甲氧西林敏感和菌属、金葡菌、凝固酶阴性葡球菌（包括甲氧西林敏感和耐药）及
40、粪肠球菌。和耐药）及粪肠球菌。*用于敏感菌所致下呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感用于敏感菌所致下呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。与染等。与内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素、氟喹诺酮类内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素、氟喹诺酮类等有协同作用，可联合应用于重症感染。等有协同作用，可联合应用于重症感染。抗感染药物的合理使用52喹诺酮类喹诺酮类第一代：萘啶酸、吡洛酸第一代：萘啶酸、吡洛酸第二代：吡哌酸第二代：吡哌酸第三代（第三代（组）：诺氟沙星、环丙沙星、组）：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星氧氟沙星第三代（第三代（组）：司帕沙星、左氧氟沙星组）：司帕沙星、左氧氟沙星第四代：莫西沙星、加替沙星、吉米
41、沙星第四代：莫西沙星、加替沙星、吉米沙星抗感染药物的合理使用53喹诺酮类喹诺酮类抗感染药物的合理使用54喹诺酮类喹诺酮类n组织穿透力强，细胞内浓度高。组织穿透力强，细胞内浓度高。n环丙沙星对环丙沙星对G-活性最强。活性最强。n左氧氟沙星对左氧氟沙星对G+活性最强。活性最强。n由于耐药严重，卫生部由于耐药严重，卫生部48号文要求参照号文要求参照药敏试验用于消化及泌尿系统以外的其药敏试验用于消化及泌尿系统以外的其它系统感染，除泌尿系统外，不作为其它系统感染，除泌尿系统外，不作为其他系统的外科围手术期预防用药。他系统的外科围手术期预防用药。抗感染药物的合理使用55喹诺酮类主要不良反应喹诺酮类主要不良
42、反应n过敏反应，斑丘疹多见。过敏反应，斑丘疹多见。n光敏反应，应用本类药物后晒太阳，会引起光敏反应。光敏反应，应用本类药物后晒太阳，会引起光敏反应。n关节损害，跟腱炎，国外有应用培氟沙星后剧烈运动后出关节损害，跟腱炎，国外有应用培氟沙星后剧烈运动后出现跟腱断裂的报道。有跟腱炎要避免使用这类药物。现跟腱断裂的报道。有跟腱炎要避免使用这类药物。n心脏毒性，使心脏毒性，使QT间期延长间期延长室性心动过速室性心动过速心脏骤停。心脏骤停。格帕沙星（葛兰素公司开发）上市后，几个病人因上述原格帕沙星（葛兰素公司开发）上市后，几个病人因上述原因死亡，上市不到一年就退市了，损失十几亿美元。司帕因死亡，上市不到一
43、年就退市了，损失十几亿美元。司帕沙性和洛美沙星使用也因此受到限制。沙性和洛美沙星使用也因此受到限制。抗感染药物的合理使用56喹诺酮类主要不良反应喹诺酮类主要不良反应n肝毒性，肝毒性，ALT、AST升高，辉瑞公司的曲伐沙星可引起肝功能衰竭，在美升高，辉瑞公司的曲伐沙星可引起肝功能衰竭，在美国使用已收到限制。国使用已收到限制。n溶血反应，替马沙星（史克公司）抗厌氧菌活性强，上市后在大量人群中溶血反应，替马沙星（史克公司）抗厌氧菌活性强，上市后在大量人群中使用发现有使用发现有6人因溶血出现肾功能衰竭死亡，被推出市场。人因溶血出现肾功能衰竭死亡，被推出市场。n干扰糖代谢，影响血糖水平，而且不能预测引起
44、低血糖，还是高血糖，所干扰糖代谢，影响血糖水平，而且不能预测引起低血糖，还是高血糖，所以糖尿病人应慎用。尤其低血糖发生后危害极大。以糖尿病人应慎用。尤其低血糖发生后危害极大。FDA在在2001-1-1至至2005-6-30共收到加替沙星致血糖紊乱报道共收到加替沙星致血糖紊乱报道338例，死亡例，死亡20例，例，2006年年5月月15日，百时美日，百时美-施贵宝将加替沙星从美国和加拿大撤市。我国也在说明施贵宝将加替沙星从美国和加拿大撤市。我国也在说明书中提示糖尿病患者禁用。书中提示糖尿病患者禁用。n中枢神经毒性，本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志损害改变、视力损害中枢神经毒性，本类药物偶可引起抽搐
45、、癫痫、神志损害改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，本类药物不用于癫痫或其他中枢神经系统等严重中枢神经系统不良反应，本类药物不用于癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。基础疾病的患者。抗感染药物的合理使用57硝咪唑类硝咪唑类（甲硝唑、替硝唑）（甲硝唑、替硝唑）n对对G+及及G-厌氧菌具有强大杀菌作用。（包括厌氧菌具有强大杀菌作用。（包括破伤风杆菌），对一些原虫也有活性。破伤风杆菌），对一些原虫也有活性。n对需氧菌无效，用于需氧对需氧菌无效，用于需氧/厌氧菌混合感染，厌氧菌混合感染，需联合用药。孕妇禁用，哺乳妇女至少停药需联合用药。孕妇禁用，哺乳妇女至少停药5-7天。天。n替硝唑对脆弱拟杆
46、菌及梭状牙胞杆菌属比甲硝替硝唑对脆弱拟杆菌及梭状牙胞杆菌属比甲硝唑强。半衰期唑强。半衰期12-14h。抗感染药物的合理使用58磺胺类磺胺类n广谱：对广谱：对G+及及G-菌均有抗菌作用，耐药菌均有抗菌作用，耐药严重，现已少用。严重，现已少用。n易导致肝肾损害及周围神经炎。易导致肝肾损害及周围神经炎。n致畸，孕妇、过敏者禁用。致畸，孕妇、过敏者禁用。n磺胺嘧啶：为流脑的首选药物。磺胺嘧啶：为流脑的首选药物。n磺胺甲基异恶唑：应多喝水避免结晶尿磺胺甲基异恶唑：应多喝水避免结晶尿析出。析出。抗感染药物的合理使用59三三.细菌耐药机制细菌耐药机制抗感染药物的合理使用60耐药性的发生机制耐药性的发生机制细
47、菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图抗感染药物的合理使用61ESBL(Extended Spectrum Beta-Lactamases)主要由肠道杆菌（肺炎克雷伯菌、主要由肠道杆菌（肺炎克雷伯菌、大肠杆菌）产生，对广谱大肠杆菌）产生，对广谱-内酰胺类抗内酰胺类抗生素具水解作用的生素具水解作用的-内酰胺酶，如三代内酰胺酶，如三代头孢、单酰胺菌素，但对头霉素、碳青头孢、单酰胺菌素，但对头霉素、碳青霉烯类无水解作用，可被酶抑制剂所抑霉烯类无水解作用，可被酶抑制剂所抑制。制。抗感染药物的合理使用62与与ESBL定植和感染相关的危险因素定植和感染相关的危险因素1.经常或长期住院。经常或长期住院。2.长期
48、住重症监护病房。长期住重症监护病房。3.在养老院或慢性病护理院。在养老院或慢性病护理院。4.中性粒细胞减少症患者。中性粒细胞减少症患者。5.应用头孢他啶或其他三代头孢菌素患者。应用头孢他啶或其他三代头孢菌素患者。6.长期或预防性使用抗生素历史。长期或预防性使用抗生素历史。抗感染药物的合理使用63产产ESBL菌感染治疗选择药物菌感染治疗选择药物1.碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南2.加酶抑制剂药物：哌拉西林加酶抑制剂药物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他唑巴坦、头孢哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦3.头霉素类：头孢美唑、头孢米诺头霉素类：头孢美唑、头孢米诺4.氨基糖酐类：阿米卡星、奈
49、替米星氨基糖酐类：阿米卡星、奈替米星5.喹诺酮类喹诺酮类？：环丙沙星、左氧氟沙星，依据药：环丙沙星、左氧氟沙星，依据药敏试验。敏试验。6.四代头孢菌素四代头孢菌素？：依据药敏试验，原则上是不：依据药敏试验，原则上是不安全的。安全的。抗感染药物的合理使用64Ampc酶 Ampc酶是酶是G-杆菌（阴沟杆菌、枸橼酸杆菌（阴沟杆菌、枸橼酸杆菌）所产生，由杆菌）所产生，由Ampc基因编码产生的基因编码产生的染色体介导的头孢菌素酶的代表酶，野生染色体介导的头孢菌素酶的代表酶，野生株低水平表达，接触三代头孢后可使株低水平表达，接触三代头孢后可使Ampc酶量增加，去除诱导剂后，酶表达酶量增加，去除诱导剂后，酶
50、表达水平将恢复至正常基础水平。水平将恢复至正常基础水平。抗感染药物的合理使用65易产易产Ampc酶与酶与ESBL的细菌的细菌易产易产Ampc酶的细菌：酶的细菌：肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）、枸肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）、枸 橼酸杆菌熟、粘质沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆橼酸杆菌熟、粘质沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌、摩根摩根菌、普罗威登丝菌。菌、摩根摩根菌、普罗威登丝菌。易产易产ESBL的细菌：的细菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、产酸克雷伯菌、其他肠杆菌科细菌。其他肠杆菌科细菌。抗感染药物的合理使用66产产Ampc酶细菌耐药情况酶细菌耐药情况1.青霉素类抗
