1、国家抗微生物治疗指南(药学部分)内容抗菌药物药效学抗菌药物药代动力学特殊个体抗菌药物应用抗菌药物相互作用&不良反应药效学(Pharmacodynamics)1.抗菌机制2.细菌敏感性(MIC/MBC)3.抗菌谱4.抗菌特征（杀菌/抑菌）5.抗生素后效应(PAE)6.抗生素联合选择性毒性是抗菌药物作用基础转beta-肽lactams酶转 肽 酶Linezolid,tetracyclin,aminoglycosideMacrolide,streptogramin,clindamycin抗菌活性 MIC:体外培养基中孵育 18-24小时后，能抑制细 菌生长的最低抗生素浓 度。MBC:体外培养基中孵育
2、 18-24小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素 浓度。G(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)BspirochetsmycoplasmachlamydiaothersG(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)BspirochetsmycoplasmachlamydiaothersG(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)Bspirochetsmycoplasmachlamydiaothers抗生素针对菌万古霉素氟喹诺酮类抗菌谱（SPECTRUM）联合杀菌曲线321456710 980246Time(h)810 LogCFU对照 相互拮抗 A药 A拮抗BB药 无关
3、协同1.取得协同抗菌作用 磺胺+TMP 青霉素+氨基甙类 两性霉素 B+氟胞密啶2.处理混合性感染3.减少耐药菌产生4.严重感染的经验治疗联合用药的优点1.不适当联合，可能产生拮抗作用2.增加毒副反应发生的可能3.增加医疗费用4.不恰当使用可能增加耐药菌产生联合用药的缺点抗菌药物抗菌谱本表为概括性，由于抗菌药物使用导致细菌耐药发生,各国家/地区/医院间细菌耐药性差异巨大,本表所示抗菌谱主要指我国现阶段抗菌 药物敏感性,并非各种抗菌药物上市之初的情况,临床用药最好根据各 医疗机构细菌耐药情况选择。此表主要依据国内近年来耐药监测结果(如Mohanrin),但由于监测药物、目标细菌所包括内容的限制，
4、国内缺乏资料主要依据国外结果。选定大于60%（而不是大于90%）作为敏感菌判定阈值以反应不同 地区差异敏感菌的持续变化，若应用大于90%作为判定敏感菌的阈值将遗漏很多有效的药物。因此本表中：+：表示敏感菌超过60%；：表示敏感率30%-60%；0：敏感菌低于30%；空白为无资料。抗菌药物抗菌谱/微生物青霉素 耐酶青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素碳青霉烯类氨 曲 南氟喹诺酮类青 霉 素 G青 霉 素 V苯 双 氯 萘 唑 氯 唑 夫 西 西 西 西 林林林林阿氨 莫苄 西西 林林阿 克 莫 拉 西 维 林酸氨舒 苄巴 西 林坦替 卡 西 林替克 卡拉维 西林酸哌他 拉唑 西巴 林坦哌 拉 西 林
5、厄 他 培 南比 阿 培 南亚 胺 培 南美 罗 培 南环 丙 沙 星氧 氟 沙 星培 氟 沙 星左 氧 氟 沙 星莫 西 沙 星吉 米 沙 星革兰阳菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)0 0+0+0+0+0+甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)0 0000000000000000 0 0 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)0 0+0+0+0+甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)0 0000000000000000 0 0 链球菌A、B、C、G族+0+抗菌药物药效学抗菌药物药代动力学特殊个体抗菌药物应用抗菌药物相互作用&不良反应国家抗微生物治疗指南(药学部分)内容药代动
6、力学(Pharmacokinetics)CmaxCluVdTmaxA、T1/2、AUCC=Ae-at-Be-bt抗生素药代动力学参数：T1/2T1/2Cmax SiteCmax SiteconcentrationsconcentrationsExcretionExcretion生物利用度临床疗效抗菌药物给药方案 药物种类 药物剂量 给药途径 给药次数 用药疗程 联合用药融入了新的概念：PK/PD Pharmacokinetics/pharmacodynamics药代动力学 vs 药效学V/FCmax/MICPAEAUCTmax抗菌药物 PK/PD研究抗菌药物在人体内动态变化中如何 发挥抗菌作用
7、，并用PK与PD参数综合 描述药物抗菌特征，以期优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小化、并避免细菌耐药性出现。抗菌药物 PK/PDCmax/MICAUC/MICMICTMICT(h)Con.抗菌药物 PK/PD抗菌药物 PK/PD 分类浓度依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物杀菌曲线与抗菌药物分类1.52.53.54.55.56.57.58.59.50246Tobramycin1.52.53.54.55.56.57.58.59.50246CiprofloxacinTime（h）1.52.53.54.55.56.57.58.59.502468Ticarcillincon trol1/4MIC
8、MIC4MIC16MIC64MICLogCFU浓度依赖性抗菌作用（AUC/MIC）10090807060504030201000-62.562.5-125125-250250-500500clin curebacteriologicAUC/MICEffective rates浓度依赖性抗菌药物1.药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2.临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC10或AUC24/MIC1253.这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。0020406080100 TMIC(%)20401008060PSSPPISP-PRSPH.influenzae浓度
9、非(时间)依赖性抗菌作用（TMIC）时间依赖性抗菌药物1.抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不 密切，而与抗生素浓度维持在细菌 MIC之上有关。2.临床用药目的在于维持药物浓度在细 菌MIC之上一定时间，一般为40%给 药间歇以上。3.这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素也 既 表 有 有 示 药 药 进 物 物 入 持 浓 体 续 度 内 时 的 药 间 概 物 概 念 总 念 量AUC浓度依赖性抗生素:与时间关系不密切PK/PD参数:Cmax/MICAUC0-24/MIC也可时间依赖性抗生素(无PAE):与浓度关系不密切PK/PD参数:TMIC时间依赖性抗生素(有PAE):与浓
10、度关系不密切与进入体内药量有关PK/PD:AUC0-24/MIC感 染 治 疗 效 果 与 抗 生 素 进 入 体 内 量 有 关多 成 正 比,抗菌药物药理学特点和常用剂量药品分类 给药剂 量、途 径血清药 物峰浓 度 mg/L蛋白结 合率（%）血清半 衰期（h）肾排泄（%）胆汁 排泄（%脑脊液/血药浓度比（%）血胎 屏障乳汁浓 度/血药浓度比（%给药途径，常用剂量生物利用度（餐时 给药非餐 时给 药餐时或非 餐时给药青霉素类青霉素200万UIV2045-650.5751913可以5-20IM：80-200万U，分3-4次IV：200-2000万U，分2-4次30普鲁卡因青 霉素30 万 U
11、 IM1.60.5IM：40-80万U，qd或bid苄星青霉素120万U IM0.156060-120万U，biw或qm青霉素V，PO 56 80155可以,bid或tid60-73氟氯西林,PO6-10950.75-1.550-65,qid30-50氨苄西林，IV4718 221.0-1.550-7013-14 可以4,bid-qid氨苄西林,PO7.620-251.0-1.5可以0.5,qid磺苄西林，IM30502.5-3.280,q6h,IV阿莫西林500mg PO5.5-7.5201.260100-300013-14 可以0.5,q6h或q8h80抗菌药物药效学抗菌药物药代动力学特殊
12、个体抗菌药物应用抗菌药物相互作用&不良反应国家抗微生物治疗指南(药学部分)内容特殊人群抗菌药物应用原则肾功能减退患者肝功能减退患者老年患者新生儿患者*参考国外文献为主，如新生儿、小儿、妊娠期（FDA）小儿患者 妊娠期 哺乳期患者肾功能损伤者感染抗菌药物选用*在血药浓度监测条件下应用 *除多西环素外 可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西
13、丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸肾功能损伤抗菌药物剂量调整药物分类正常给药剂量调整肾功能不全时药物剂量调整 肌酐清除率估算值（CLcr，ml/min）血液透析CRRT1减 量延 长 间 期青霉素类青霉素(IV或IM)IM:80-200万U，q8-6h;IV:200-2000万U，q12-6h+50:100%;10-50:75%;10:20-50%血 透 后，
14、按Ccr10给药普鲁卡因青霉素(IV)IM：40-80万U，qd或bid+50:100%;10-50:75%;10:20-50%苄星青霉素(IM)60-120万U，biw或qm+50:100%;10-50:75%;10:20-50%青霉素V(PO)0.25g,q6h或 q8h+10:0.25g-0.5g q6-8h;10:0.25g-0.5g q8-12h血透后,按Ccr10给药氟氯西林（PO）0.25g,qid+10:无需调整剂量;10:减量或延长给药间隙氨苄西林(IV)4-8g,分2-4次+50:1-2 g q6h;10-50:1-2 g q6-12h;10:1-2 g q12-24h血透
15、后,按Ccr10给药肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四环素严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛西林肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减
16、量慎用头孢噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并 无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必 要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大 环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。抗菌药物肝功能减退时应用青霉素 头孢唑啉 头孢他啶庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等 氨基糖苷类万古霉素 去甲万古霉素 多粘菌素氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮红霉素 克林霉素甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑严重肝病时减
17、量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化 物四环素类氯霉素利福平两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬磺胺药肝病时避免应用肝功能减退者抗菌药物使用药物分类肝内代谢经肝（胆汁 清除备注肝功能不全时 使用推荐青霉素类青霉素19%在肝内代谢 少量无需调整剂量普鲁卡因青霉素同青霉素苄星青霉素同青霉素青霉素V同青霉素氟氯西林少量少数患者用药后发生胆汁淤积 和转氨酶升高慎用氨苄西林12%-50在肝内代谢0.10%少数患者用药后出现慢性胆汁 淤积、黄疸、严重的多形性红 斑慎用磺苄西林20%可见转氨酶一过性增高慎用阿莫西林30%少数患者用药后偶见血清转氨 酶升高酌情减量阿莫西林/克拉维酸钾同阿莫西
18、林氨苄西林/舒巴坦钠同氨苄西林替卡西林少量偶有血清转氨酶升高，甚至出 现恶心、呕吐、肝肿大和压痛 等轻型无黄疸型肝炎症状，肝 活检显示点状肝细胞坏死。慎用抗微生物药在妊娠期应用的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险 性B.动物中研究无危险性，但青霉素类红霉素两性霉素B甲硝唑人类研究资料不充分，或对头孢菌素类阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因动物有毒性，但人类研究无青霉素类内酰胺克林霉素利福布丁危险性酶抑制剂磷霉素乙胺丁醇氨曲南美罗培南厄他培南C.动物研究显示毒性，人体亚胺培南/西司他丁氟康唑磺胺药/甲乙胺嘧啶研究资料不充分，但用药时氯霉素伊曲康唑氧苄啶利福平可能患者的受益大于危险性克
19、拉霉素酮康唑氟喹诺酮类异烟肼万古霉素氟胞嘧啶利奈唑胺吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，四环素类X.对人类致畸，危险性大于奎宁受益乙硫异烟胺利巴韦林新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排 泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿 黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋 喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢 酶抗
20、菌药物药效学抗菌药物药代动力学特殊个体抗菌药物应用抗菌药物相互作用&不良反应国家抗微生物治疗指南(药学部分)内容药物不良反应&分类 药物不良反应:指合格药品在正常用法用量 下出现的与用药目的无关的或意外的有害反 应.分类:量效关系密切型;量效关系不密切型;长期用药致病型;药后效应型.神经系统喹诺酮类;-内酰胺类;氨基糖苷类;抗结核药物;氯霉素;乙胺丁醇;抗真菌药物.循环系统喹诺酮类;大环内酯类;氯霉素;抗真菌药物;消化系统肝损害四环素类大环内酯类喹诺酮类抗结核药物磺胺药物抗真菌药物-内酰胺类抗菌药物相关性腹泻肾损害氨基糖苷类;两性霉素B;多粘菌素;磺胺类;四环素类;-内酰胺类;糖肽类;血液&骨
21、髓氯霉素;磺胺类;-内酰胺类;恶唑烷酮类;喹诺酮类;两性霉素B;大环内酯类.皮肤&过敏反应过敏:所有类别抗菌药物红人综合症:糖肽类棘白霉素类光敏反应:喹诺酮类;磺胺类;唑类抗真菌药物;四环素类其他特殊反应骨骼&肌肉四环素类;喹诺酮类;链阳霉素;大托霉素;血糖喹诺酮类跟腱炎&断裂肺:呋喃妥因抗菌药物不良反应药物分类不良反应青霉素类青霉素青霉素类药物可引起下列不良反应：青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病等疾病时可发生赫氏反应和普鲁卡因青霉素1.过敏反应：较常见，包括荨麻疹等治疗矛盾。各类皮疹、间质性肾炎、哮喘发作和血苄星青霉素清病型反应等，过敏性休克偶见，用药青霉素V前应进行青霉素皮试；氟氯西林2.胃肠
22、道反应：口服青霉素可引起舌氨苄西林国内有引起剥脱性皮炎的报道。炎、胃炎、恶心、呕吐、腹泻等，全身磺苄西林给药有时也可引起恶心、食欲不振等反阿莫西林有引起急性肾功能衰竭、出血性肠炎以及腹绞痛等的报道。应。阿莫西林/克拉维酸钾国内报道少见的不良反应包括肝毒性反应、消化性溃疡、出 血性肠炎、粒细胞减少、多形性红斑、药物热等。3.肝功能异常：轻者为一过性转氨酶升高，重者可发生胆汁郁积性肝炎。耐氨苄西林/舒巴坦钠 酶青霉素发生率较高，氟氯西林报道最药疹发生率为1.2，静滴过快可引起血栓性静脉炎。多。替卡西林可引起注射部位疼痛和静脉炎、电解质紊乱(低钾血症或高钠4.青霉素脑病:大剂量静滴或鞘内给药血症)，
23、剂量依赖性凝血功能障碍，紫癜和出血，出血性膀胱可导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精抗菌药物相互作用抗 感 染 药 物（A）其他药物（B）作用青霉素氯霉素、红霉素、四环素类、磺胺药等抑菌剂干扰A的杀菌活性丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药减少A在肾小管的排泄，A血药浓度增 高，毒性也可能增加重金属，特别是铜、锌和汞B可破坏A的氧化噻唑环甲氨蝶呤降低B的肾脏清除率，增加毒性考来烯胺、考来替泊降低A的血药浓度酸性的葡萄糖注射液或四环素注射液破坏A的活性头孢噻吩、林可霉素、四环素、万古霉素、琥乙红霉素、两 性霉素B、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英钠、盐酸羟嗪、丙氯拉嗪、异丙嗪、维生素B族、维生素 C等A输液加入B后将出现混浊华法林B作用增强口服避孕药降低B的效果伤寒活疫苗降低B的免疫效应阿洛西林氯霉素、红霉素、四环素类、磺胺药等抑菌剂干扰A的杀菌活性伤寒活疫苗降低B的免疫效应氨基糖苷类协同抗菌作用头孢噻肟、环丙沙星减慢B在体内的清除丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药减少A在肾小管的排泄，A血药浓度增 高，毒性也可能增加华法林B作用增强溶栓药可能会导致严重出血谢谢！
