1、谢少玲谢少玲 -3-24 -3-24特殊类型的尿路感染特殊类型的尿路感染特殊类型的尿路感染特殊类型的尿路感染一、无症状尿路感染一、无症状尿路感染二、反复发作性尿路感染二、反复发作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染三、泌尿生殖道真菌感染特殊类型的尿路感染特殊类型的尿路感染一、无症状尿路感染一、无症状尿路感染二、反复发作性尿路感染二、反复发作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染三、泌尿生殖道真菌感染临床病例张XX，85岁，男性，因“左侧肢体乏力2小时”于 -2-11入院。既往有高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病病史，入院诊断：右基底节区脑梗塞；高血压病2级 很高危组；2型糖尿病；慢性阻塞性肺病。入院后予以
2、控制血压、血糖，抗血小板凝集、抗感染、营养脑神经等对症处理。入院时留置尿管，-2-17开始出现尿液混浊，患者无尿感症状，查尿常规提示尿白细胞 1000/L，尿培养：大肠埃希菌（105 cfu/ml）针对尿路感染，该患者是否需行抗生素治疗？诊断标准诊断标准Nicolle LE,et al.Clin Inffect Dis,2005Nicolle LE,et al.Clin Inffect Dis,2005不需要筛查和治疗的情况不需要筛查和治疗的情况Nicolle LE,et al.Clin Inffect Dis,2005妊娠期女性妊娠期女性需行泌尿道手术操作的患者需行泌尿道手术操作的患者需要筛
3、查和治疗的情况需要筛查和治疗的情况IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005.尿路感染诊断与治疗中国专家共识尿路感染诊断与治疗中国专家共识(版版)European Association of Urology Guidelines on Urological Infections妊娠期女性妊娠期女性需行泌尿道手术操作的患者需行泌尿道手术操作的患者需要筛查和治疗的情况需要筛查和治疗的情况IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005.尿路感染诊断与治疗中国专家共识尿路感染诊
4、断与治疗中国专家共识(版版)European Association of Urology Guidelines on Urological Infections无症状菌尿的孕妇产出早产儿或低体重儿的概率是没有菌尿无症状菌尿的孕妇产出早产儿或低体重儿的概率是没有菌尿的女性的的女性的20-30倍。倍。Mittendorf R,et al.Clin Infect Dis,1992.怀孕期间怀孕期间治疗无症状性菌尿治疗无症状性菌尿可使孕妇继发肾盂肾炎可使孕妇继发肾盂肾炎的风险从的风险从20-35降低到降低到1-4Nicolle LE,et al.Clin Inffect Dis,2005孕妇早期要进
5、行筛查；无症状菌尿的孕妇孕妇早期要进行筛查；无症状菌尿的孕妇应该接受应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查口服抗菌药物治疗并定期复查。IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005:40.尿路感染诊断与治疗中国专家共识尿路感染诊断与治疗中国专家共识(版版)建议在建议在妊娠前妊娠前3个月每月个月每月均行一次尿培养检查。均行一次尿培养检查。患有无症状菌尿或有症状尿路感染的孕妇患有无症状菌尿或有症状尿路感染的孕妇应该接受口服抗应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查菌药物治疗并定期复查。抗菌药物的选择及疗程抗菌药物的选择及疗程n阿莫西林阿莫西林 50
6、0 mg口服，口服，q8h，3-5 d；n阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾 500 mg口服，口服，q12h，3-5 d；n头孢氨苄头孢氨苄 500 mg口服，口服，q8h，3-5 d；n磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇 3g口服，单剂治疗。口服，单剂治疗。European Association of Urology .Guidelines on Urological Infections需要泌尿道手术操作的患者需要泌尿道手术操作的患者需要筛查和治疗的情况需要筛查和治疗的情况IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005.尿路感染
7、诊断与治疗中国专家共识尿路感染诊断与治疗中国专家共识(版版)European Association of Urology .Guidelines on Urological Infections术前术前1 d或手术前即刻应用均可；或手术前即刻应用均可；术后如果未留置尿路导管可以不再使用；术后如果未留置尿路导管可以不再使用；如果仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌如果仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌药物。药物。治疗治疗IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005.尿路感染诊断与治疗中国专家共识尿路感染诊断与治
8、疗中国专家共识(版版)特殊类型的尿路感染特殊类型的尿路感染一、无症状尿路感染一、无症状尿路感染二、反复发作性尿路感染二、反复发作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染三、泌尿生殖道真菌感染细菌持续存在：由同一种细菌引起并且在较短的期间内细菌持续存在：由同一种细菌引起并且在较短的期间内再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗2周后，尿中仍周后，尿中仍可培养出同种细菌即可诊断。这种情况常见于合并泌尿系可培养出同种细菌即可诊断。这种情况常见于合并泌尿系统解剖或功能异常属于统解剖或功能异常属于复杂性尿路感染复杂性尿路感染。再感染：是指患者由不同种类的微生物引起的再次感染。
9、再感染：是指患者由不同种类的微生物引起的再次感染。患者属于患者属于非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染，感染的原因是自身抵抗力低，感染的原因是自身抵抗力低下出现的新的感染而不是首次感染治疗的失败。下出现的新的感染而不是首次感染治疗的失败。分类分类Dason S,et al.Can Urol Assoc J,.三、泌尿生殖道真菌感染Mittendorf R,et al.低剂量、长疗程抗菌药物治疗：IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005.氧氟沙星100 mg口服；Clin Inffect Dis,2005Richards MJ,et
10、al.Clin Infect Dis,.细菌持续存在：由同一种细菌引起并且在较短的期间内再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗2周后，尿中仍可培养出同种细菌即可诊断。需行泌尿道手术操作的患者Clin Infect Dis,1992.诺氟沙星 200 mg口服；头孢氨苄125-250 mg口服，qd；Fisher JF,et al.IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005:40.在急性发作治疗后1-2周，尿培养阴性后可以开始此抗菌药物预防疗法。如果是细菌持续存在，则患者多为复杂性尿路感染，参照如果是细菌持续存在，则患者多为复杂性尿
11、路感染，参照复杂性尿路感染治疗原则，采取外科手术方式去除或治疗复杂性尿路感染治疗原则，采取外科手术方式去除或治疗感染灶并给予相应的抗菌药物治疗；感染灶并给予相应的抗菌药物治疗；治疗：治疗：区分患者是细菌持续存在还是再感染区分患者是细菌持续存在还是再感染急性发作期的治疗：同急性非复杂性膀胱炎的抗菌药物短急性发作期的治疗：同急性非复杂性膀胱炎的抗菌药物短程疗法。程疗法。发作间期的预防发作间期的预防 再感染患者再感染患者，通常尿路解剖和功能是正常的，治疗，通常尿路解剖和功能是正常的，治疗主要分为以下两个方面主要分为以下两个方面 行为治疗，包括多饮水、性生活后排尿、排便后从前向后行为治疗，包括多饮水、
12、性生活后排尿、排便后从前向后擦肛门等；擦肛门等；发作间期的预防发作间期的预防使用使用OM-89疫苗疫苗(大肠埃希菌溶解物大肠埃希菌溶解物)治疗明显减少治疗明显减少疾病反复发作，但国内目前尚无此药物。疾病反复发作，但国内目前尚无此药物。Berepoot MA,et al.J Urol,.经阴道雌激素给药经阴道雌激素给药减少尿路感染复发；减少尿路感染复发；Berepoot MA,et al.J Urol,.低剂量、长疗程抗菌药物治疗：低剂量、长疗程抗菌药物治疗：在急性发作治疗后在急性发作治疗后1-2周，尿培养阴性后可以开始此抗菌周，尿培养阴性后可以开始此抗菌药物预防疗法。药物预防疗法。持续预防性使
13、用抗菌药物、性交后持续预防性使用抗菌药物、性交后2 h内单次使用抗菌药内单次使用抗菌药物可预防尿路感染的反复发作。物可预防尿路感染的反复发作。发作间期的预防发作间期的预防持续预防性使用抗菌药物的方案：持续预防性使用抗菌药物的方案：TMPSMX 40-200 mg口服，口服，q24h或或q48h；甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶100 mg口服，口服，q12h；头孢氨苄头孢氨苄125-250 mg口服，口服，qd；头孢克洛头孢克洛250 mg口服，口服，q24h；呋喃妥因呋喃妥因50-100 mg口服，口服，q24h；磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇3 g 口服，口服，q10d；以上所有药物疗程为长期以上所
14、有药物疗程为长期服用服用3-6个月个月。发作间期的预防发作间期的预防性交后性交后2 h内内单次单次使用抗菌药物的方案：使用抗菌药物的方案：TMPSMX 40-200 mg 口服；口服；环丙沙星环丙沙星125 mg口服；口服；头孢氨苄头孢氨苄250 mg 口服；口服；诺氟沙星诺氟沙星 200 mg口服；口服；氧氟沙星氧氟沙星100 mg口服；口服；呋喃妥因呋喃妥因50-100 mg口服；口服；磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇3 g口服。口服。发作间期的预防发作间期的预防特殊类型的尿路感染特殊类型的尿路感染一、无症状尿路感染一、无症状尿路感染二、反复发作性尿路感染二、反复发作性尿路感染三、泌尿生殖道真
15、菌感染三、泌尿生殖道真菌感染流行病学流行病学 念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌；其中白念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌；其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体。色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体。在在 ，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第4位，病死位，病死率高达率高达40，为所有菌血症中病死率之首。，为所有菌血症中病死率之首。Richards MJ,et al.Infect Control Hosp Epidemiol,2000.Edmond MB,et al.Clin Infect Dis,1999.易感因素易感因
16、素 糖尿病、糖尿病、肾移植、肾移植、尿路梗阻性疾病、先天性尿路畸形或结尿路梗阻性疾病、先天性尿路畸形或结构异常、膀胱功能障碍构异常、膀胱功能障碍 高龄高龄 尿路有创操作尿路有创操作 女性性生活女性性生活 伴随细菌尿伴随细菌尿 广谱抗菌药物的使用广谱抗菌药物的使用 长期住院、长期住院、住住ICU病房病房Fisher JF,et al.Clin Infect Dis,.临床评估临床评估 膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅4的患者会出现尿的患者会出现尿频、排尿困难、血尿等症状；频、排尿困难、血尿等症状；肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状；肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症
17、状；念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养，但标本易污染；，但标本易污染；B超和超和CT检查有可能发现集合系统的真菌感染相关变化检查有可能发现集合系统的真菌感染相关变化并对尿路梗阻进行评估。并对尿路梗阻进行评估。治疗治疗 抗菌治疗原则及常用抗菌药物抗菌治疗原则及常用抗菌药物无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿。无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿。有症状念珠菌尿均需要接受治疗，需要参照标本培养结有症状念珠菌尿均需要接受治疗，需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物。果和药敏试验结果选择药物。无症状念珠菌尿的药物选择无症状念珠菌尿的药物选择
18、Fisher JF,et al.Clin Infect Dis,.细菌持续存在：由同一种细菌引起并且在较短的期间内再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗2周后，尿中仍可培养出同种细菌即可诊断。J Urol,.氧氟沙星100 mg口服；氧氟沙星100 mg口服；European Association of Urology .入院时留置尿管，-2-17开始出现尿液混浊，患者无尿感症状，查尿常规提示尿白细胞 1000/L，尿培养：大肠埃希菌（105 cfu/ml）怀孕期间治疗无症状性菌尿可使孕妇继发肾盂肾炎的风险从20-35降低到1-4Can Urol Assoc J,.Infect Contro
19、l Hosp Epidemiol,2000.呋喃妥因50-100 mg口服，q24h；二、反复发作性尿路感染有症状念珠菌尿的药物选择有症状念珠菌尿的药物选择Fisher JF,et al.Clin Infect Dis,.多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素两性霉素B B治疗；治疗；有肾功能不全患者需根据肾小球滤过率和肌酐清除率调有肾功能不全患者需根据肾小球滤过率和肌酐清除率调整抗真菌药物剂量整抗真菌药物剂量 氟康唑可经常规血透清除，需血透后给药或追加剂量，氟康唑可经常规血透清除，需血透后给药或追加剂量，两性霉素两性霉素B B不被血透清除。不被血透清除。总结无症状菌尿需要筛查和治疗的患者：妊娠期女性和需要泌尿系手术的患者。反复发作性尿路感染可通过非抗生素和抗生素方法进行预防。粒细胞减少或病危的患者合并无症状真菌性尿路感染需要进行抗真菌治疗。
