1、章节血管检查章节血管检查篇体格检查篇体格检查 第六节第六节 血血 管管 检检 查查v 教学内容教学内容:v1.血压血压v2.脉搏脉搏v3.血管杂音和周围血管征血管杂音和周围血管征v 教学目的和要求：教学目的和要求：v1.掌握正确测量血压的方法；了解正常血压、血掌握正确测量血压的方法；了解正常血压、血压增高及降低的标准及意义。压增高及降低的标准及意义。v2.重点掌握周围血管体征及临床意义；熟悉脉搏重点掌握周围血管体征及临床意义；熟悉脉搏及血管体征的检查方法。及血管体征的检查方法。1.BP1.BP的概念：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力的概念：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力.收缩压：指心室收
2、缩时血液对血管壁的最大侧压力收缩压：指心室收缩时血液对血管壁的最大侧压力.舒张压：指心室舒张时血液对血管壁的最小侧压力舒张压：指心室舒张时血液对血管壁的最小侧压力.2.2.血压测量方法血压测量方法 直接测压法：有创性，危重病人床边应用。直接测压法：有创性，危重病人床边应用。间接测压法：袖带加压法间接测压法：袖带加压法 血压计。血压计。动态血压监测：高血压诊治中的进展。动态血压监测：高血压诊治中的进展。3.3.血压的标准：血压的标准：WHO/ISHWHO/ISH。4.4.血压正常值及变动时的临床意义。血压正常值及变动时的临床意义。5.5.动态血压监测。动态血压监测。一一.血压（血压（blood
3、pressure，BP）v2.2.血压的间接测量方法血压的间接测量方法(台式血压计台式血压计)(1)(1)休息休息10min 10min 仰卧仰卧/坐位坐位 右上肢外展右上肢外展,肘与肘与RARA同一同一水平水平 触肱触肱A A搏动搏动 缠袖带缠袖带 放听诊器放听诊器 打开血压打开血压计并调零计并调零 充气充气 肱肱A A搏动消失搏动消失 继续充气继续充气 2030mmHg 2030mmHg 放气放气 双眼平视汞住双眼平视汞住 据听诊结果读据听诊结果读血压值血压值 关闭。关闭。(2)(2)听诊听诊A A搏动搏动Korotkoff 5Korotkoff 5期期:第一响第一响(第第1 1期期)加强
4、音加强音(第第2 2期期)吹风杂音吹风杂音(第第3 3期期)突然低钝突然低钝(第第4 4期期)声音消失声音消失(第第5 5期期).).第第1 1期血压值期血压值 收缩压收缩压(SBP)(SBP)；第；第5 5期期/第第4 4期血压值期血压值 舒张压舒张压(DBP)(DBP)脉压脉压=SBP-DBP=SBP-DBP；平均动脉压；平均动脉压=DBP-1/3=DBP-1/3脉压脉压3.3.血压的标准：血压的标准：WHO/ISH(1999WHO/ISH(1999中国中国)类别类别SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值1301398589
5、1级高血压级高血压(轻度轻度)14015990992级高血压级高血压(中度中度)1601791001093级高血压级高血压(重度重度)180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140903.3.血压的标准：血压的标准：JNC7(2003JNC7(2003年美国年美国)进展进展血压分类血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常正常120和和80高血压前期高血压前期120139或或80891期高血压期高血压140159或或90992期高血压期高血压160或或100v4.4.血压相关正常值：血压相关正常值：(1)90 mmHg SBP140mmHg(2)60mmHgDBP 90mmHg(3)
6、脉压差脉压差3040mmHg(4)左右上肢血压相差左右上肢血压相差510mmHg(5)上下肢血压相差上下肢血压相差2040mmHg4.4.血压波动的临床意义血压波动的临床意义(1)(1)高血压高血压:诊断诊断:标准测量标准测量 3 3次非同日血压次非同日血压140/140/和和90mmHg90mmHg 原发性高血压原发性高血压:多数多数 继发性高血压继发性高血压:5%:5%，慢性肾炎等，慢性肾炎等(2)(2)低血压低血压:诊断诊断:BP:BP90/60mmHg90/60mmHg临床意义临床意义:休克、心肌梗死、急性心脏压塞休克、心肌梗死、急性心脏压塞(3)(3)双上肢血压差值双上肢血压差值10
7、mmHg:10mmHg:多发多发A A炎炎,A,A畸形畸形,A,A夹层夹层(4)(4)下肢血压上肢下肢血压上肢.见见:主主A A缩窄缩窄,胸腹主胸腹主A A型大动脉炎型大动脉炎(5)(5)脉压差增大脉压差增大:AI:AI、动脉硬化、甲亢、动脉硬化、甲亢(6)(6)脉压差减小脉压差减小:AS:AS、心包积液、心力衰竭、心包积液、心力衰竭临床意义临床意义5.5.动动 态态 血血 压压 监监 测测(1)(1)动态血压监测：动态血压监测：ambulatory blood pressure ambulatory blood pressure monitoring,ABMP monitoring,ABMP
8、(2)(2)机制机制:(3)(3)适应症适应症:BP:BP波动大波动大;疑诊白大衣高血压疑诊白大衣高血压;降压效果差降压效果差(4)(4)正常值正常值:24h24h平均血压平均血压130/80mmHg130/80mmHg 白昼平均血压白昼平均血压135/85mmHg135/85mmHg 夜间平均血压夜间平均血压125/75mmHg125/75mmHg 两个高峰两个高峰:8AM10AM:8AM10AM，4PM6PM4PM6PM二二.脉脉 搏搏脉搏脉搏:周围动脉的搏动。检查应注意：周围动脉的搏动。检查应注意：1.脉率脉率:脉搏次数脉搏次数/min。注意快慢及与心率关系。注意快慢及与心率关系2.脉律
9、：脉搏的节律，可反映心脏节律。脉搏短绌；脉律：脉搏的节律，可反映心脏节律。脉搏短绌；脱落脉脱落脉(二度房室传导阻滞时有脉搏脱漏二度房室传导阻滞时有脉搏脱漏)3.紧张度及紧张度及A壁状态壁状态:AS4.强弱强弱:与心搏量、脉压及外周阻力相关。与心搏量、脉压及外周阻力相关。5.脉波：触诊大脉波：触诊大A或用无创性脉搏示波描记或用无创性脉搏示波描记.二二.脉脉 搏搏5.脉波的分类脉波的分类:(1)正常脉波正常脉波:升支即冲击波、波峰即朝波、降支即升支即冲击波、波峰即朝波、降支即重搏波。重搏波消失重搏波。重搏波消失 AS。见板图。见板图。(2)水冲脉水冲脉:脉搏骤起骤落脉搏骤起骤落,似潮水涨落似潮水涨
10、落.见于见于:周围血管扩周围血管扩张或分流返流张或分流返流.甲亢甲亢,贫血贫血;AI,AV瘘瘘,A导管未闭导管未闭.(3)交替脉交替脉:节律规则而强弱交替节律规则而强弱交替.左室收缩力强弱交替左室收缩力强弱交替 左心衰竭左心衰竭:高心病高心病,AMI,AI.(4)奇脉即吸停脉奇脉即吸停脉:吸气时脉搏明显减弱或吸气时吸气时脉搏明显减弱或吸气时SBP较较呼气时低呼气时低10mmHg 心包积液心包积液三三.血管杂音及周围血管征血管杂音及周围血管征(一一)V)V杂音杂音1.1.颈颈V V营营音营营音:生理性生理性:坐位或立位坐位或立位 颈颈V V血液快速入上腔血液快速入上腔V V 柔柔和连续性杂音和连
11、续性杂音.压迫颈压迫颈V V杂音消失杂音消失.病理性病理性:甲亢甲亢,先天性心脏病先天性心脏病.2.2.脐周及上腹部脐周及上腹部V V营营音营营音:肝硬化腹壁肝硬化腹壁V V曲张曲张.(二二)动脉杂音：动脉杂音：见于周围动脉、肺动脉、冠状动脉。见于周围动脉、肺动脉、冠状动脉。三三.血管杂音及周围血管征血管杂音及周围血管征v(三三)周围血管征周围血管征:AI,甲亢甲亢,严重贫血严重贫血 脉压差增大脉压差增大.v1.视诊视诊:v Musset征征:与颈与颈A搏动一致的点头运动搏动一致的点头运动.v颈颈A明显搏动明显搏动:v2.触诊触诊:vCap搏动征搏动征:v水冲脉水冲脉:AV瘘、瘘、A导管未闭导
12、管未闭.v3.听诊听诊:v枪击音枪击音:听诊器体件听诊器体件 股股A 与心跳一致射枪音与心跳一致射枪音.vDuroziez双重音双重音:听诊器体件听诊器体件 股股A 双期杂音双期杂音.Questions1.脉搏检查方法。脉搏检查方法。2.水冲脉、交替脉、奇脉的概念及意义。水冲脉、交替脉、奇脉的概念及意义。3.BP的测量方法。的测量方法。4.正常正常BP标准。标准。.5.BP变动诊断标准、临床意义。变动诊断标准、临床意义。6.周围血管征包括那些？临床意义。周围血管征包括那些？临床意义。二尖瓣狭窄是我国最常见的心脏瓣膜病，是风湿性心脏是我国最常见的心脏瓣膜病，是风湿性心脏炎反复发作后遗留的慢性心脏
13、瓣膜损害，炎反复发作后遗留的慢性心脏瓣膜损害，发病率曾逐年下降趋势，发病率曾逐年下降趋势，最常见的病因最常见的病因-风湿热风湿热少数病因少数病因-先天性等先天性等 二尖瓣狭窄二尖瓣瓣口面积：正常二尖瓣瓣口面积：正常46平方厘米平方厘米(1)狭窄：当瓣口面积减少一半时及对跨瓣血流产狭窄：当瓣口面积减少一半时及对跨瓣血流产生影响定义为狭窄。生影响定义为狭窄。(2)瓣口缩小程度分三度瓣口缩小程度分三度轻度狭窄：瓣口面积轻度狭窄：瓣口面积2.0平方厘米平方厘米中度狭窄：瓣口面积中度狭窄：瓣口面积1.5平方厘米平方厘米重度狭窄：瓣口面积重度狭窄：瓣口面积1平方厘米平方厘米 二尖瓣狭窄瓣叶交界处发生炎症、
14、水肿、相互粘连、融合，严瓣叶交界处发生炎症、水肿、相互粘连、融合，严重时瓣膜增厚、硬化和腱索缩短及相互粘连，造重时瓣膜增厚、硬化和腱索缩短及相互粘连，造成瓣膜狭窄进一步加重。成瓣膜狭窄进一步加重。代偿期代偿期-瓣口面积瓣口面积2.02.0平方厘米，左房排血受阻，平方厘米，左房排血受阻，代偿性扩张和肥厚。代偿性扩张和肥厚。左房失代偿左房失代偿-瓣口面积瓣口面积1.51.5平方厘米，左房压升平方厘米，左房压升高，肺静脉压、肺毛细血管压升高，血管扩张、高，肺静脉压、肺毛细血管压升高，血管扩张、淤血，间质性肺水肿和肺毛细血管壁增厚，肺顺淤血，间质性肺水肿和肺毛细血管壁增厚，肺顺应性降低，呼吸困难逐渐加
15、重。应性降低，呼吸困难逐渐加重。右心衰竭期右心衰竭期-肺动脉高压，右心室肥厚、扩张，右肺动脉高压，右心室肥厚、扩张，右心衰竭。心衰竭。二尖瓣狭窄症状症状-瓣口面积瓣口面积1.5平方厘米平方厘米1、呼吸困难、呼吸困难-最常见的早期症状最常见的早期症状（1）劳力性呼吸困难）劳力性呼吸困难（2）静息时呼吸困难）静息时呼吸困难（3）端坐呼吸）端坐呼吸（4）夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难（5）急性肺水肿）急性肺水肿 二尖瓣狭窄2、咯血、咯血(1)大咯血大咯血-见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状(2)血性痰或带血丝痰血性痰或带血丝痰-支气管黏膜微血管或肺泡内支气管黏膜
16、微血管或肺泡内毛细血管破裂毛细血管破裂(3)咳大量粉红色泡沫痰咳大量粉红色泡沫痰-急性肺水肿急性肺水肿3、咳嗽、咳嗽-常见，尤其在冬季，由于支气管黏膜淤常见，尤其在冬季，由于支气管黏膜淤血、水肿，易感染及左房大压迫左主支气管血、水肿，易感染及左房大压迫左主支气管4、声嘶、声嘶-少见，扩大的左房和肺动脉压迫左喉返少见，扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经神经 二尖瓣狭窄的体征l视诊-二尖瓣面容，心尖区心尖搏动向左移位-右室大，儿童心前区隆起l触诊-舒张期震颤，心尖搏动向左移位，右室大体征l叩诊-正常心腰消失，心浊音界呈梨形 二尖瓣狭窄的体征l听诊听诊-l心尖区、局限、低调、隆隆样、舒张中、晚期杂音。
17、心尖区、局限、低调、隆隆样、舒张中、晚期杂音。l心尖区第一心音亢进、心尖区第一心音亢进、l开办音开办音心尖区内侧第二心音后高调、短促、响亮的二心尖区内侧第二心音后高调、短促、响亮的二尖瓣拍击音尖瓣拍击音l第二心音亢进分裂第二心音亢进分裂-肺动脉高压，肺动脉瓣关闭有力且肺动脉高压，肺动脉瓣关闭有力且延迟延迟lGraham steell杂音杂音-肺动脉扩张致肺动脉瓣相对关闭肺动脉扩张致肺动脉瓣相对关闭不全，肺动脉瓣听诊区舒张早期、递减型、叹气样杂音。不全，肺动脉瓣听诊区舒张早期、递减型、叹气样杂音。l三尖瓣区全收缩期、吹风样杂音，吸气强。三尖瓣区全收缩期、吹风样杂音，吸气强。-右室大右室大致三尖瓣
18、关闭不全致三尖瓣关闭不全l房颤房颤二尖瓣狭窄X线检查左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心 风心病二狭，瓣口面积1.2cm2增大的左房压迫食管下段后移 主动脉瓣关闭不全l分为分为-急性，慢性。急性，慢性。l病因病因-风湿性，非风湿性风湿性，非风湿性l急性急性-肺水肿、心排血量下降肺水肿、心排血量下降l慢性慢性-可长期无症状。左心扩大、左心衰可长期无症状。左心扩大、左心衰l左室舒张末容量增加左室舒张末容量增加-左室肥厚扩张左室肥厚扩张-左心衰左心衰l左室肥厚左室肥厚-心肌耗氧增加，主动脉舒张压低，心肌耗氧增加，主动脉舒张压低，冠脉缺血冠脉缺血-心绞痛心绞痛l
19、脉压增大脉压增大-周围血管征周围血管征l 相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全症症 状状1、急性、急性-轻者无症状重者急性左心衰低血压轻者无症状重者急性左心衰低血压2、慢性、慢性-可多年无症状可多年无症状（1）早期）早期-心悸、心前区不适、头部强烈搏动感心悸、心前区不适、头部强烈搏动感（2）晚期）晚期-左心衰、心绞痛左心衰、心绞痛(少见少见)、体位性头晕、体位性头晕、晕厥少见。晕厥少见。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全视诊视诊-心尖搏动向左下移位，重者颈动脉搏动明心尖搏动向左下移位，重者颈动脉搏动明 显点头运动显点头运动触诊触诊-心尖搏动向左下移位，心尖抬举性搏动
20、。心尖搏动向左下移位，心尖抬举性搏动。水冲脉、毛细血管搏动征等水冲脉、毛细血管搏动征等叩诊叩诊-心界向左下扩大，心腰不大，心浊音界呈心界向左下扩大，心腰不大，心浊音界呈靴形靴形 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全听诊听诊-主动脉瓣第二听诊区高调、叹气样、递减型、舒张主动脉瓣第二听诊区高调、叹气样、递减型、舒张期杂音。向胸骨左下方和心尖区传导，坐位前倾期杂音。向胸骨左下方和心尖区传导，坐位前倾和深呼气时易听到。和深呼气时易听到。重度者重度者Austin Flint杂音杂音-心尖区低调、柔和舒张心尖区低调、柔和舒张中晚期、隆隆样。严重的主动脉瓣返流使左心室中晚期、隆隆样。严重的主动脉瓣返流使左心室舒
21、张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态，舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态，使快速前向血流跨越二尖瓣口时遇到障碍。使快速前向血流跨越二尖瓣口时遇到障碍。枪击音枪击音Duroziez双重杂音双重杂音主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大左心室增大 向左下增大，心向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm心包积液l液性、浆液、纤维蛋白性、脓性、血性l病因-感染性、非感染性l心包腔内压力增高-心脏舒张受阻静脉回流受阻-心室充盈排血降低,大量危及生命 心包积液l症状：心前区闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿等
22、及原发病症状，严重可休克。l体征：l视诊心尖搏动明显减弱或消失l触诊-心尖搏动弱，不易触到。在心相对浊音界内侧。l叩诊-心浊音界向两侧扩大，且随体位改变，卧位心底部增宽，坐位心尖部增宽。l听诊-早期由炎症引起少量时心前区闻及心包摩擦音，多时消失。心率快心音弱遥远。偶闻心包叩击音。心包积液l大量积液时，静脉回流受阻-颈静脉怒张、肝大、肝颈返流证阳性。l左肺受压Ewart征：左肩胛下区语颤增强，叩诊浊音，闻及支气管肺泡呼吸音。l脉压减小-奇脉 心包积液 心包积液 心力衰竭定义定义-在静脉回流无器质性障碍的情况下，由在静脉回流无器质性障碍的情况下，由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量于心室收缩
23、功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，不能满足机体代谢的需要，组织，器官血液组织，器官血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致活动血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致活动受限和水肿。受限和水肿。心力衰竭l一一 基本病因基本病因l（）原发性心肌损害）原发性心肌损害l1、缺血性心肌损害、缺血性心肌损害:冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死l2、心肌炎、心肌炎.心肌病心肌病:各种心肌炎各种心肌炎,扩张型心肌病扩张型心肌病l3、心肌代谢障碍性疾病、心肌代谢障碍性疾病:糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病,淀粉样变淀粉样变
24、.VB1缺乏缺乏 心力衰竭（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重1、压力负荷过重（后负荷）、压力负荷过重（后负荷）:（1）左室后负荷）左室后负荷-高血压高血压.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 （2）右室后负荷）右室后负荷-肺动脉高压肺动脉高压.肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 2、容量负荷过重（前负荷）、容量负荷过重（前负荷）:（1）心脏瓣膜关闭不全）心脏瓣膜关闭不全.（2）左右心或动静脉分流性先心病）左右心或动静脉分流性先心病.心力衰竭 诱因诱因1.感染感染-呼吸道感染最常见呼吸道感染最常见.2.心律失常心律失常-心房纤颤最常见心房纤颤最常见.3.血容量增加或锐减血容量增加或锐减-钠盐摄入钠盐摄入.静脉输液
25、过多静脉输液过多,过过快快.4.过度体力劳动或情绪激动过度体力劳动或情绪激动.5.治疗不当治疗不当-如不当停用洋地黄如不当停用洋地黄,降压药物等降压药物等.6.原有心脏病加重或并发其它疾病原有心脏病加重或并发其它疾病.心力衰竭左心衰竭左心衰竭-以肺淤血及心排血量降低表现为主。以肺淤血及心排血量降低表现为主。症状症状1呼吸困难呼吸困难 程度不同可表现为：程度不同可表现为：劳力性呼吸困难，端坐呼吸劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，急，急性肺水肿性肺水肿 2咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、头昏乏力、疲倦、头昏、心慌、心慌4少尿及肾功能损害症状少尿及肾功
26、能损害症状 心力衰竭右心衰竭右心衰竭以体淤血的表现为主静脉以体淤血的表现为主静脉症状症状（1 1）消化道症状）消化道症状-腹胀食欲不振恶心呕吐腹胀食欲不振恶心呕吐等等（2 2）劳力性呼吸困难）劳力性呼吸困难 心力衰竭左心衰竭的体征左心衰竭的体征-肺淤血体征肺淤血体征视诊视诊-呼吸急促，轻微发绀，高枕卧位，端坐体呼吸急促，轻微发绀，高枕卧位，端坐体位，急性肺水肿时大量粉红色泡沫谈，呼吸窘迫，位，急性肺水肿时大量粉红色泡沫谈，呼吸窘迫，并大汗淋漓并大汗淋漓触诊触诊-严重交替脉严重交替脉叩诊叩诊-除原发病外，一般无特殊发现除原发病外，一般无特殊发现听诊听诊-心率快，舒张期奔马率，心率快，舒张期奔马率
27、，P2亢进，单侧、亢进，单侧、双侧肺底往上不同程度细小湿罗音，急性肺水肿双侧肺底往上不同程度细小湿罗音，急性肺水肿时双肺满布湿罗音、哮鸣音。时双肺满布湿罗音、哮鸣音。心力衰竭l右心衰竭的体征右心衰竭的体征-体循环淤血体循环淤血l视诊视诊-颈静脉怒张颈静脉怒张,周围性发绀、水肿周围性发绀、水肿l触诊触诊-不同程度肝大及肝颈静脉返流证阳性，不同程度肝大及肝颈静脉返流证阳性，下垂部位凹陷性水肿，严重全身水肿。下垂部位凹陷性水肿，严重全身水肿。l叩诊叩诊-胸水或腹水胸水或腹水l听诊听诊-右心室扩大在三尖瓣区相对关闭不全的收右心室扩大在三尖瓣区相对关闭不全的收缩期吹风样杂音，右心室舒张期奔马率缩期吹风样杂音，右心室舒张期奔马率l原发病及诱因的体征原发病及诱因的体征
