1、血透室感染事件血透室感染事件一、卫生部通报山西省2所医院血液透析感染 丙肝事件 2009年2月27日，山西省卫生厅接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。卫生部通报指出，经现场检查发现，两所医院违反了医院感染管理办法、血液透析器复用操作规范，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。主要问题包括：缺失有关规章制度；重
2、复使用一次性血液透析器；存在诸多交叉感染的隐患。山西省卫生厅、太原市卫生局已于2009年3月3日责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。二、安徽霍山县医院血液透析致30余人患丙肝中广网2009年12月7日报道 据中国之声央广新闻19时20分报道，安徽省霍山县医院在做血液透析时
3、，竟使就医者因此患上丙肝，而且受害人数达到30多人。记者调查中发现，安徽霍山县的储先生，因为身体不适在霍山人民医院做了体检，结果发现自己已经患上丙肝。储先生之前曾先后在霍山人民医院做过100多次血液透析，会不会是因此而感染上丙肝病毒的呢?储先生到医院一了解，居然发现有三十多位患者和他有一样的疑问。储先生：我是用过自己去别的医院检查发现的，因为换成尿毒症，透析治疗，开始身体不舒服的时候，我以为是尿毒症引起的，最后有别人在外面检查说，有丙肝病毒，我就对医院表示怀疑，我就自己到外面检查了一次，发现时阳性，之前我各项体检都检查过，没有丙肝，30多个人同时换上了丙肝病毒，全部在这个霍山医透析感染上的。记
4、者了解到，霍山人民医院的王医生说，储先生反映的事的确存在。院方正在医院的相关部门进行整改。但是，对于因透析而感染丙肝人数是否是30多人，王医生表示人数还无法确定。王医生：是发现有一部分的病人感染上了丙肝，现在结果还没有出来，我们正在调查处理之中，现在我们医院对于这种情况，医院对透析中心正在进一步的规范改造之中卫生部专家组赴霍山指导调查工作 11月以来，在安徽省霍山县医院进行血液透析治疗的多名就医者相继发现感染丙肝。安徽省卫生厅在接获该事件的报告后，采取积极措施，应对处置该事件。接报后，安徽省卫生厅立即向霍山县卫生局发出迅速调查处理霍山县医院血透病人感染丙肝事件的督办函；12月8日上午，该省卫生
5、厅派出由厅医政处负责人带队、相关专家组成的调查组前往霍山县；当天晚上，卫生部派出的专家组也已赶赴霍山县指导调查工作。据安徽省六安市卫生局初步调查，霍山县医院现有血透机8台，自2003年以来，该院先后接待了201名血透患者，现有血透病人58人。经县医院对全部血透病人进行体检，初步诊断丙肝阳性者25人，其中有9人为入院时带入病例，16人在院期间转为阳性。目前，有关感染原因正在调查中。调查人员发现，该院血透室存在不少管理上的问题，如血透室布局流程不合理，工作人员操作不规范；血透器使用记录不规范，感染乙肝、丙肝病人复用血透器及非感染病人复用透析器存放于同一冰箱内；对病人管理存在漏洞，在该院治疗的病人中
6、曾有人到其他医院做过血透等。据悉，安徽省卫生厅已责成六安市卫生局、霍山县卫生局立即要求霍山县医院进行整改，处理善后事宜，做好感染患者的救治、补偿和安抚工作；要求六安市、霍山县卫生行政部门根据调查结果，依据有关法律法规，追究相关人员责任。霍山县医院的院内感染究竟是什么引起的？具体操作无法还原，调查只能从目前的现场和现有的材料中获取疑点。记者跟随卫生部专家组进入该院血透室。专家请护士长打开其中的一台机器。从机器的记忆功能上看，透析机的消毒剂浓度没有达到规定要求，且平均每3天到4天才消毒一次。专家组成员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿介绍，在这次事件中，消毒、隔离等院感防控措施的不到位是最大的
7、隐患。专家组通过和霍山县医院血透中心护士长田学翡的交谈得知，在每两名透析患者之间，护士并不对机器进行消毒，而这在血透室院感控制中是被严格禁止的。另外，护士对消毒液浓度的测试方法也并不清楚。调查中遇到的另一个问题是手卫生。记者看到，透析室的4个透析间里没有一个洗手池。护士称，从今年5月起，血透室统一使用手消毒液，到目前为止，共从院里领了6瓶手消毒液。而据专家统计，按照该院提供的月平均透析320人次的基数算，6瓶手消毒液（750毫升/瓶）远远满足不了手卫生的要求。在调查中，专家还发现该院透析病人登记记录不全、规章制度要求不明确、透析室布局不合理、医务人员双向防护不到位和内外部监管不够等其他问题。李
8、六亿说，制度的制定一定要有针对性。比如，“加强消毒隔离”这类的模糊性要求应细化为“每两名透析患者之间要对透析机进行消毒、要用哪种消毒液、消毒液的浓度是多少”等可操作性的条款。监管效果为何不显著 霍山事件并不是今年第一起血液透析感染丙肝事件。从今年年初山西太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生血液透析患者感染丙肝事件后，卫生部已经要求各地卫生行政部门对开展血透的医疗机构进行拉网式检查，并用“飞行检查”的方式进行督查。记者从此次采访中也得知，为防止出现类似于山西的透析患者感染丙肝事件，从今年4月1日起，霍山县医院停止了透析器的复用。按道理说，卫生行政部门要求如此严格，医院也很重视，为什么这类院
9、感事件依然屡禁不止？记者在采访中听到许多安徽当地专家说，要想最大限度降低血液透析造成的医院感染，必须在血液透析操作规范上下工夫。据介绍，目前在操作技术层面，卫生部血液透析器复用操作规范的规范性描述比较详细。安徽省卫生厅医政处副处长冯林表示，安徽的血液透析技术操作规范已有了初稿，出台这一省内的指导性规范已经提上日程。另外，加强对基层人员的相关培训也十分重要。卫生部专家组成员、北京大学人民医院血透室护士长檀敏举例说，该院在停止使用可复用透析器后，许多医护人员就认为，血液透析的医院感染隐患也随之消除了。然而实际上，更换成一次性产品的只是透析器，透析机的消毒却丝毫不能松懈。李六亿也表示，在下一步的整改
10、中，对基层人员的培训要注意3个层次。一是对血透专业技术和院感防控知识的培训，二是对医院感染科人员的培训，三是对外部监督检查人员的培训。霍山县医院正在落实整改措施 该院进一步加强人员配备，为血透室设立科主任一名，增派一名副护士长，加强血透室医疗、护理工作力度；进一步完善规章制度，规范操作流程，在市专家组的指导下，对现有规章制度进行全面梳理，按照相关法律法规，结合院情查找不足，对制度进行修订、完善；彻底整改血透室环境，进一步规范布局和流程，新增了平方米的血透室，邀请省、市专家现场指导规划布局和流程，并添置血透机台，确保病人分区、分机透析；加强院感管理，特别是医护人员感染管理，做好消毒灭菌工作，严格
11、执行相关规范和操作流程；加强人员培训，提高操作技能，针对性地对医护人员进行丙肝相关知识和技能应急培训，并拟定了医护人员中长期培训计划。三、安庆市39人丙肝抗体阳性15例初步确诊 为院内感染 安徽省安庆市委宣传部2010年1月6日下午通报，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。安庆市卫生局表示，调查中发现，医院消毒管理及隔离预防措施不到位，2009年以前，复用透析器采用半自动清洗、消毒、灭菌，难以保证质量安全。四、安徽寿县也发现血透病人感染丙肝2010年1月9日寿县县医院称，院内被感染者预计不超过9人霍山、安庆丙肝事件刚刚发生，寿县县医院
12、又有多名做血透病人被发现在医院感染丙肝。血透病人金女士说，她患尿毒症在寿县县医院透析已经几年了，听说霍山丙肝事件后，她到外地医院检查了一下，发现自己也被感染，后来检查证实系在寿县县医院感染。寿县县医院院长李磊说，在该医院血透的尿毒病人共有73人，目前检查出有16人患有丙肝，其中4人是输入性感染，该院初步调查，在院内感染的人数不会超过9人。李磊说，因条件所限，该院血透室此前确实存在功能未分区，管理不规范的现象，发现情况异常后，该院立即着手改造血透室，并将透析机由原来的13台增加到20台。李院长表示，该院目前对所有初步确定为院内感染的患者，一律实行免费透析和免费进行丙肝治疗，具体被感染人数正在进一
13、步调查中。安徽开展血液透析大检查142家医疗机构开展血液透析诊疗工作。其中三级医院29家，二级医院104家，一级医院9家；拥有1417台血液透析机；平均每月透析约18万人次。检查中也发现，部分医院血透室存在管理漏洞。如部分医院血液透析室工作制度、工作规范和技术规程不完善，消毒隔离措施不严格；透析器复用不规范，特别是手工复用存在隐患；部分透析室布局不合理，缺少必要的卫生设施；医护人员配备不足，感染防控培训不够。透析患者相关检测未按有关规定进行首检和复查。五、“血液透析致多人感染丙肝”，大理州医 院院长被免职2010年1月14日，大理州卫生局接州医院报告:“该院肾内科自2009年8月以来,先后在血
14、液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。”接告后，省卫生厅和州委、州政府高度重视，成立了事件调查组，明确要求严肃查处并追究相关人员责任。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起及血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是:大理州人民医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。调查组认为，大理州人民医院血液透析患者感染丙肝事件是一起责任和技术事故，给患者及家属的身心健康造成了伤害，损害了医院的声誉。医院相关责任人由于不正确履行职责，在感染事件发生后重视不够，措施不力
15、，未能及时采取有效措施控制疫情播散；迟报、缓报丙肝院内感染事件，构成失误。根据相关规定，大理州委、州政府决定，给予院长夏中信党内警告处分，免去其大理州医院党委副书记、院长职务；给予党委书记李天平党内警告处分；对其他相关责任人9人分别给予了撤销职务、行政记大过、行政记过的处分和停止执业的处罚。大理州卫生局对此事件负有监管不力的责任，向卫生厅和州委、州政府作出书面检查。据悉，事件发生后，大理州委、州政府及相关部门采取了积极有效的处置措施。一是积极有效地对患者进行医疗救治，责成州医院设立专户，对患者进行免费救治。对筛查出的丙肝感染者进行保肝及抗病毒治疗。二是严格按要求全面对州医院的血液透析中心进行整
16、改。三是按照知情自愿的原则对感染者配偶进行丙肝筛查。同时，大理州委、州政府要求，各医疗机构要认真吸取教训，以对患者高度负责的态度，积极主动做好善后工作，切实维护广大人民群众的健康，杜绝类似事件再次发生。六、江苏一医院曝“丙肝门”20例患者初检 阳性 2010年03月03日该院党委书记侯伯舜告诉记者，“在医院进行血透的患者一共有110例，目前初查呈阳性的有20例，不过有10例分别是在2007年、2008年等几个年度累计发现的，其余10例是在今年1月份查出来的。”“医院在血透过程中，不存在透析器重复使用的问题。现在医院一共有7台血透机，在血透过程中使用的相关血透器的购买发票，上级部门都核查过了，医
17、院的相关操作流程不存在问题。”侯伯舜说，“感染丙肝的途径比较多，具体感染的原因目前还在做进一步调查。作为医院，惟一存在问题的地方是：当初病人入院时，没有进行相关的体检。根据举证责任倒置的原则，医院现在确实没有办法证实这些病人不是在医院感染的丙肝。因此，医院承诺对感染丙肝的病人优惠相关血透费用，如果病人的肝功能一旦出现异常，医院将对患者实施免费复查。”昨天，正在徐州市第六人民医院调查尿毒症患者感染丙肝一事的铜山县卫生局副局长王成金告诉记者，目前卫。王成金称，“目前徐州市卫生局接到医院报告呈阳性的患者是21例。后经核查，有一名患者的名字不对，因此，呈阳性的患者是20例，而且20例中还有2例是假阳性
18、。今年1月份集中出现12名患者感染丙肝的情况，医源性感染的可能性不能排除。前不久，在卫生部门的要求下，医院对血透室进行了整改。从3月1日江苏省卫生厅的验收情况来看，目前血透室是符合规范的。”王成金表示，目前卫生行政主管部门的主要工作就是安抚好病人，对病人进行再次复查。从目前的情况来看，医院在管理上肯定存在漏洞。待感染原因查明后，相关的问责程序将即刻启动。院方承认自己在此事件中存在管理上的疏漏，如消毒隔离措施落实不完全到位，没有做到对每位患者“一人换一副手套”，室内地面未做到分区清洁，血压计、听诊器未分开使用。同时，该院认为今年短时间内检出多人患丙肝可能存在差错，因为可能存在试剂污染及检验误差等
19、。铜山县分管副县长何长征向记者表示，目前对“丙肝门”事件的调查正在深入，还没有到形成结论的时候。对于患者反映的医院重复使用透析器等违规行为，何长征认为就目前的调查情况来看，医院在一定程度上确实存在这类问题。何县长表示，在进一步的调查、分析后，如果确认院方存在重大责任，将可能对相关患者进行赔偿。七、吉林一医院被曝混用透析机 多人治疗期 间染肝病 2010年03月27日多个透析患者治疗期间染肝病李波家住白山市七道江镇农村，在该医院已透析3年。2月13日，例行检查结果显示，他染上了乙肝，以后只能在7号机器上做透析。“当时我很纳闷，怎么突然间染上乙肝了呢?医生跟我说可能是在饭店吃饭被传染了。我连病都看
20、不起了，哪有闲钱上饭店吃饭啊?”李波说。据患者讲，及李波有着相似经历的还有患者徐永珍，春节前检查时还没有发现感染丙肝，半个月后，就被通知得了丙肝。医生说是她在外吃了不干净的东西自己得的，气得她要跳楼。曹世柱告诉记者，他是多年的乙肝病毒携带者，而在白山市中心医院透析期间，除一周前医院新上的两台新机器他没用过外，其他9部透析机器他都用过。“跟我有一样病的还有好几个，这些机器从来都是随便用。”曹世柱说。据患者反映，直到去年秋天，省卫生厅领导下来检查，毕春艳才将两台机器单独列为传染病患者专用透析机。八、六安一医院再陷“丙肝门”2010年03月31日六安市第四人民医院再陷“丙肝门”，7名患者在该医院做血
21、透时被感染丙肝。记者从六安市第四人民医院了解到，该院血透室是2004年开始给尿毒症患者提供血透治疗的。目前，经过初步筛查，该院血透病人中有14人被感染丙肝，其中7人为输入性感染，院方可以确定有7名丙肝患者系在该院做血透时被感染。丙肝患者付先生对记者说，六安市四院血透室在给尿毒症患者做血透时，没有采取很好的消毒措施。很多必须更换的医疗器材也没有及时更换，这样导致了多人感染丙肝。六安市第四人民医院血透室韩鹏主任说，该院血透室原来只有2台透析机，现在拥有5台机器。由于条件简陋，在得知有部分输入性丙肝患者后，韩鹏承认，在血透时确实没有做好机器和区域划分。九、内蒙古乌拉特前旗妇幼保健院血液透析 治疗时致
22、使11人感染丙肝患者 2010年05月19日乌拉特前旗妇幼保健院于2002年12月设立血液透析室以来，先后有60名患者在此做过血液透析，经两次筛查，有11名患者被确诊为丙肝阳性。调查认定，该旗妇幼保健院血透工作主要存在血液透析室管理不规范、消毒隔离措施落实不到位等问题，是一起院内感染事件。十、西北首例透析感染丙肝案昨日开庭 2010年7月13日8名患者感染丙肝，被感染的病人认为，丙肝最主要的传播途径就是血液传播，而他们只在白银市第一人民医院做过血液透析。而且他们发现，被告医院在血液透析过程中，经常重复使用透析管路和透析器。因此，原告认为自己感染丙肝及被告的不当医疗行为具有直接因果关系，被告在进行诊疗行为的过程中存在明显过错，对原告造成了伤害及损失，应承担赔偿责任十一、淮南血液透析-严重医院感染事故 安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件，被认定为是一起严重的医院感染事件，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人。经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。血透事件屡屡发生，为何所在的问题总是一样的？沉思沉思沉思！
