1、酒精性脂肪肝王彩生酒精性脂肪肝王彩生 ALD 概概 念念 ALD ALD 定定 义义酒精性肝病酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是由于长期大量饮酒所导致的肝脏疾病。是由于长期大量饮酒所导致的肝脏疾病。疾病谱包括疾病谱包括:酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver，AFL)酒精性肝炎酒精性肝炎(alcoholic steatohepatitis，ASH)及其相关肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌。及其相关肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌。酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版)目前我国的饮酒状况1982年全国12个地区饮酒状况调查提示：经常饮
2、酒者：经常饮酒者为为0.21%0.21%；19911991年北京年北京1616个区县调查为：个区县调查为：14.3%14.3%。1010年增加了年增加了7070倍！倍！20002000年浙江的人群普查为年浙江的人群普查为14.8%14.8%。近。近1010年略有上升！年略有上升！酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版)酒酒 精精 量量 的的 计计 算算 酒精酒精 (g)=(g)=饮酒量饮酒量（mlml）x x 乙醇含量（乙醇含量（）x0.8 x0.8(Alcohol(g)=ml x Concentration x 0.8(Alcohol(g)=ml x Concentration x 0
3、.8饮酒的安全界限：饮酒的安全界限：中国中国:男性男性 =40 g/=40 g/天天 女性女性 =20 g/=20 g/天天 、长期大量饮酒（）：阈值效应、长期大量饮酒（）：阈值效应 2 2、饮酒方式、品种（）：空腹、狂饮、高度酒、饮酒方式、品种（）：空腹、狂饮、高度酒、多种酒混合饮用多种酒混合饮用 3 3、性别（）：尤其是女性、性别（）：尤其是女性 4 4、种族、遗传以及个体差异（）：、种族、遗传以及个体差异（）：、协同因素（）：病毒性肝炎、肥胖、协同因素（）：病毒性肝炎、肥胖 危危 险险 因因 素素 ALD 发病机理发病机理 组织学诊断可分为组织学诊断可分为4 4型型:l酒精性脂肪肝酒精性
4、脂肪肝l酒精性肝炎酒精性肝炎 l酒精性肝纤维化酒精性肝纤维化l酒精性肝硬化酒精性肝硬化严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭甚至肝功能衰竭 酒精性肝病的分类酒精性肝病的分类 脂脂 肪肪 肝肝 又称肝内脂肪变性，是指由各种引起的又称肝内脂肪变性，是指由各种引起的肝细胞内脂肪蓄积过多，脂肪含量超过肝重肝细胞内脂肪蓄积过多，脂肪含量超过肝重量量(湿重湿重)的的5%(5%(最高可达最高可达40%-50%)40%-50%)，或在组，或在组织学上超过肝实质织学上超过肝实质30%30%时，称为酒精性脂肪肝时，称为酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver，A
5、FL ）。）。符合以上1、2、3、项和第5或第、2、4项和第5项可诊断酒精性3、性别（）：尤其是女性病毒性肝炎合并ALD的预防肝脏微循环功能紊乱和缺氧(2)临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀酒精(g)=饮酒量（ml）x 乙醇含量（）x0.2000年浙江的人群普查为14.-降低肝细胞对脂肪酸的氧化能力慢性病毒性肝炎患者应该严格禁用各种含酒精的饮料。美他多辛：可加速酒精从血清中消除，有助于改、协同因素（）：病毒性肝炎、肥胖抗病毒治疗无效（特别是无生化应答）者，警惕代谢2000年浙江的人群普查为14.辅酶消耗INAD增加，NADH/NAD减少改善胰岛素抵抗有可能提高抗病毒治疗应答，阻止肝肝脏
6、微循环功能紊乱和缺氧 脂肪肝发病机理脂肪肝发病机理 肝内脂代谢紊乱造就脂肪肝肝内脂代谢紊乱造就脂肪肝 1、肝内甘油三酯合成增加、肝内甘油三酯合成增加 游离脂肪酸浓度增加，甘油三酯合成酶的活性增加游离脂肪酸浓度增加，甘油三酯合成酶的活性增加 2、肝内甘油三酯廓清降低、肝内甘油三酯廓清降低 脂肪酸氧化受阻脂肪酸氧化受阻 3、肝内脂蛋白合成与分泌降低、肝内脂蛋白合成与分泌降低 影响肝内脂质的输出影响肝内脂质的输出 总之：总之：引起肝细胞内甘油三酯合成和极低度脂蛋白分泌引起肝细胞内甘油三酯合成和极低度脂蛋白分泌 之间失去平衡，均可导致脂肪在肝细胞内异常沉之间失去平衡，均可导致脂肪在肝细胞内异常沉 积，
7、进而形成脂肪肝。积，进而形成脂肪肝。酒精性脂肪肝形成原理取代脂肪提供取代脂肪提供能量，减少脂能量，减少脂肪氧化利用肪氧化利用酒酒 精精代谢过程促进代谢过程促进 脂肪酸合成脂肪酸合成直接对肝脏细胞产直接对肝脏细胞产生毒性，使脂蛋白生毒性，使脂蛋白分泌减少，影响脂分泌减少，影响脂肪输出肝脏肪输出肝脏甘油三酯堆积脏内甘油三酯堆积脏内脂肪肝 酒精性肝病的发病机理 酒精性肝病酒精性肝病(ALD)(ALD)的致病因素单一，但发病机的致病因素单一，但发病机 制较为复杂，与酒精及代谢产物对肝细胞毒性、氧制较为复杂，与酒精及代谢产物对肝细胞毒性、氧 应激、免疫介导和细胞因子、缺氧、细胞凋亡、内应激、免疫介导和细
8、胞因子、缺氧、细胞凋亡、内 毒素、等多种因素有关毒素、等多种因素有关！酒精性肝病发病机理乙醇氧化增加乙醇氧化增加辅酶消耗辅酶消耗INAD增加，增加，NADH/NAD减少减少三羧酸循环抑制三羧酸循环抑制线粒体内进行的脂线粒体内进行的脂肪酸的氧化减弱肪酸的氧化减弱游离脂肪酸降解减少游离脂肪酸降解减少甘油三脂（）甘油三脂（）在肝脏中堆积在肝脏中堆积酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝肝癌肝癌/肝衰竭肝衰竭肝硬化肝硬化肝纤维化肝纤维化脂肪性肝炎脂肪性肝炎15%的患者转化为肝硬化的患者转化为肝硬化3%的患者转化为肝癌的患者转化为肝癌/肝衰竭肝衰竭MEOSMEOS-GSH-GSH 损耗损耗 ,线粒体肿胀线粒体肿胀-乙
9、醛蛋白加合物形成乙醛蛋白加合物形成 肝炎，纤维化肝炎，纤维化-脂质过氧化脂质过氧化破坏细胞膜脂质，促进肝损伤破坏细胞膜脂质，促进肝损伤-降低肝细胞对脂肪酸的氧化能力降低肝细胞对脂肪酸的氧化能力-脂肪在肝内堆积脂肪在肝内堆积-发生脂肪肝发生脂肪肝-引起低蛋白血症，低血糖、高尿引起低蛋白血症，低血糖、高尿酸血症酸血症乙醇乙醇 乙醛乙醛 乙酸乙酸ADHADH NAD NADH NAD NADH NADPHNADPH NADP NADPMEOSMEOS：微粒体乙醇氧：微粒体乙醇氧化化NADPHNADPH：还原型辅酶：还原型辅酶IINADPNADP：辅酶辅酶IIADHADH：乙醇脱氢酶：乙醇脱氢酶NAD
10、NAD：辅酶：辅酶INADHNADH：还原型辅酶：还原型辅酶IALDHALDH：乙醛脱氢酶：乙醛脱氢酶ALDH ALDH 主要毒性作用主要毒性作用抑制三羧酸循抑制三羧酸循环环活性活性氧化氧化主要毒性作用主要毒性作用导致导致导致导致肝细胞高尔肝细胞高尔基复合体功基复合体功能能 氧自由基、氧自由基、酯化酯化脂肪酸脂肪酸合成合成甘油三脂甘油三脂输出输出极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白酒精（乙醇酒精（乙醇）进化成）进化成乙醛乙醛肝细胞肝细胞脂肪变性脂肪变性痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；病毒性肝炎合并ALD的预防酒精性脂肪肝的流行病学酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版)病毒性肝炎合并ALD
11、的治疗酒 精 量 的 计 算游离脂肪酸浓度增加，甘油三酯合成酶的活性增加-脂质过氧化破坏细胞膜脂质，促进肝损伤干预胰岛素抵抗在酒精性脂肪肝的治疗中发挥一脂肪肝发病机理酒精性脂肪肝的流行病学1982年全国12个地区饮酒状况调查提示：经常饮酒者为0.TNF结合而阻断其生物学效应(4)肝脏B超或CT检查有典型表现；3、肝内脂蛋白合成与分泌降低痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；2、营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度（高蛋肝细胞高尔基复合体功能1982年全国12个地区饮酒状况调查提示：经常饮酒者为0.肝脏微循环功能紊乱和缺氧肝脏微循环功能紊乱和缺氧组织低氧血症组织低氧血症氧供氧供血管收缩血管收缩 氧
12、耗增加氧耗增加一氧化氮一氧化氮 内皮素内皮素乙醇乙醇门脉高压门脉高压 肝脏损伤肝脏损伤ALD 诊诊 断断 标标 准准(1)1)有饮酒史，一般超过有饮酒史，一般超过5 5年，折合乙醇量男性年，折合乙醇量男性40g/d40g/d女性女性20g/d,20g/d,或或2 2周内有大量饮酒周内有大量饮酒80g/d80g/d；(2)(2)临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀 痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现；表现；酒精性
13、肝病的诊疗指南酒精性肝病的诊疗指南 (2010 (2010年修订版年修订版)(3)(3)血清天门冬氨酸（血清天门冬氨酸（ASTAST）、丙氨酸氨基转移酶（）、丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）、）、-谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（GGTGGT），总胆红素（），总胆红素（TBilTBil）、凝血）、凝血 酶原时间酶原时间 （PTPT），缺糖转铁蛋白（），缺糖转铁蛋白（CDTCDT）和平均红细胞容积（）和平均红细胞容积（MCVMCV）等指）等指 标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4 4周内恢复正常，周内恢复正常，AST/ALT2,AST/ALT2,有助于诊断；
14、有助于诊断；(4)(4)肝脏肝脏B B超或超或CTCT检查有典型表现；检查有典型表现；(5)(5)排除噬肝病毒感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝排除噬肝病毒感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝 病病 。符合以上符合以上1 1、2 2、3 3、项和第、项和第5 5或第、或第、2 2、4 4项和第项和第5 5项可诊断酒精性项可诊断酒精性 肝病；仅符合第肝病；仅符合第1 1、2 2项和第项和第5 5项可疑诊断酒精性肝病。项可疑诊断酒精性肝病。治治 疗疗 进进 展展酒精性脂肪性肝病的诊疗指南 (2010(2010年修订版年修订版)ALDALD治疗原则：治疗原则：1 1、加强健康宣传，减少公众
15、饮酒量：、加强健康宣传，减少公众饮酒量：最重要的措施；最重要的措施；2 2、营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度（高蛋、营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度（高蛋 白，低脂饮食、并补充各种维生素）白，低脂饮食、并补充各种维生素）；3、药物治疗、药物治疗 糖皮质激素：改善酒精性肝炎的急性期症状；糖皮质激素：改善酒精性肝炎的急性期症状；美他多辛：可加速酒精从血清中消除，有助于改美他多辛：可加速酒精从血清中消除，有助于改 善酒精中毒症状和行为异常；善酒精中毒症状和行为异常；保肝抗炎药物：改善临床症状、生化学指标以及保肝抗炎药物：改善临床症状、生化学指标以及 防治肝炎和纤维化；防治肝炎和纤维化；积极处理肝
16、硬化的并发症。积极处理肝硬化的并发症。药药 物物 治治 疗疗ALD治疗进展治疗进展早期发现、早期治疗早期发现、早期治疗:GGT+MCV或或CDT （血清缺乏转铁蛋白）（血清缺乏转铁蛋白）重度酒精性脂肪肝肝炎的治疗：英利昔单抗可与重度酒精性脂肪肝肝炎的治疗：英利昔单抗可与 TNF结合而阻断其生物学效应结合而阻断其生物学效应酒精性肝纤维化的靶向治疗：酒精性肝纤维化的靶向治疗：抗氧化和细胞保护治疗：临床疗效不理想抗氧化和细胞保护治疗：临床疗效不理想伴随疾病的治疗伴随疾病的治疗:酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版)积极处理肝硬化的并发症。ALD与胰岛素抵抗肝内脂代谢紊乱造就脂肪肝积极处理肝硬
17、化的并发症。、协同因素（）：病毒性肝炎、肥胖肝脏微循环功能紊乱和缺氧(4)肝脏B超或CT检查有典型表现；脂肪酸氧化受阻2000年浙江的人群普查为14.女性 =20 g/天酒精性肝病的诊疗指南抗病毒治疗无效（特别是无生化应答）者，警惕代谢病毒性肝炎合并ALD的治疗1、加强健康宣传，减少公众饮酒量：多种酒混合饮用酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版)病毒性肝炎合并ALD的预防酒精(g)=饮酒量（ml）x 乙醇含量（）x0.美他多辛：可加速酒精从血清中消除，有助于改MEOS：微粒体乙醇氧化 伴伴 随随 疾疾 病病 的的 治治 疗疗 ALD与胰岛素抵抗与胰岛素抵抗酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝在
18、发病机制上十酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝在发病机制上十 分相似，而胰岛素抵抗在非酒精性脂肪肝发病机分相似，而胰岛素抵抗在非酒精性脂肪肝发病机上均发挥重要作用；上均发挥重要作用；干预胰岛素抵抗在酒精性脂肪肝的治疗中发挥一干预胰岛素抵抗在酒精性脂肪肝的治疗中发挥一 定的作用，目前引起关注的是瘦素（定的作用，目前引起关注的是瘦素（leptinleptin）、）、脂联素（脂联素（adiponectinadiponectin）；）；病毒性肝炎合并病毒性肝炎合并ALD的预防的预防酒精性脂肪肝患者需有效预防病毒性肝炎酒精性脂肪肝患者需有效预防病毒性肝炎;慢性病毒性肝炎患者应该严格禁用各种含酒精慢性病毒性肝炎
19、患者应该严格禁用各种含酒精的饮料。的饮料。游离脂肪酸浓度增加，甘油三酯合成酶的活性增加酒精性脂肪性肝病的诊疗指南 (2010年修订版)1991年北京16个区县调查为：14.酒精性肝病的发病机理糖皮质激素：改善酒精性肝炎的急性期症状；善酒精中毒症状和行为异常；符合以上1、2、3、项和第5或第、2、4项和第5项可诊断酒精性酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版)符合以上1、2、3、项和第5或第、2、4项和第5项可诊断酒精性酒精性脂肪肝的流行病学2、饮酒方式、品种（）：空腹、狂饮、高度酒、积极处理肝硬化的并发症。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死酒精性肝病(ALD)的致病因素单一，但发病机制较为复
20、杂，与酒精及代谢产物对肝细胞毒性、氧符合以上1、2、3、项和第5或第、2、4项和第5项可诊断酒精性TNF结合而阻断其生物学效应定的作用，目前引起关注的是瘦素（leptin）、脂联素（adiponectin）；(4)肝脏B超或CT检查有典型表现；多种酒混合饮用改善胰岛素抵抗有可能提高抗病毒治疗应答，阻止肝病毒性肝炎合并ALD的预防应激、免疫介导和细胞因子、缺氧、细胞凋亡、内防治肝炎和纤维化；总之：引起肝细胞内甘油三酯合成和极低度脂蛋白分泌病毒性肝炎合并ALD的预防4、种族、遗传以及个体差异（）：酒精性脂肪性肝病的诊疗指南 (2010年修订版)糖皮质激素：改善酒精性肝炎的急性期症状；TNF结合而阻
21、断其生物学效应防治肝炎和纤维化；酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版)总之：引起肝细胞内甘油三酯合成和极低度脂蛋白分泌组织学诊断可分为4型:、协同因素（）：病毒性肝炎、肥胖酒精性脂肪肝的流行病学重度酒精性脂肪肝肝炎的治疗：英利昔单抗可与痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；酒精性脂肪性肝病的诊疗指南 (2010年修订版)符合以上1、2、3、项和第5或第、2、4项和第5项可诊断酒精性女性 =20 g/天应激、免疫介导和细胞因子、缺氧、细胞凋亡、内酒精性脂肪性肝病的诊疗指南 (2010年修订版)酒 精 量 的 计 算酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版)酒精性肝病发病机理脂肪肝发病
22、机理酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版)TNF结合而阻断其生物学效应酒 精 量 的 计 算ALD 发病机理符合以上1、2、3、项和第5或第、2、4项和第5项可诊断酒精性改善胰岛素抵抗有可能提高抗病毒治疗应答，阻止肝病毒性肝炎合并ALD的预防符合以上1、2、3、项和第5或第、2、4项和第5项可诊断酒精性TNF结合而阻断其生物学效应美他多辛：可加速酒精从血清中消除，有助于改1982年全国12个地区饮酒状况调查提示：经常饮酒者为0.最重要的措施；多种酒混合饮用病毒性肝炎合并病毒性肝炎合并ALD的治疗的治疗多数患者在戒酒基础治疗半年后，再根据需要决定是多数患者在戒酒基础治疗半年后，再根据需要决定是否抗病毒治疗否抗病毒治疗(饮酒影响干扰素抗病毒疗效饮酒影响干扰素抗病毒疗效)。改善胰岛素抵抗有可能提高抗病毒治疗应答，阻止肝改善胰岛素抵抗有可能提高抗病毒治疗应答，阻止肝 病进展。病进展。抗病毒治疗无效（特别是无生化应答）者，警惕代谢抗病毒治疗无效（特别是无生化应答）者，警惕代谢 紊乱可能是其肝损的原因，治疗脂肪肝会有意想不到紊乱可能是其肝损的原因，治疗脂肪肝会有意想不到 的收获。的收获。
